2.1. sursă de infecție, căile de transmitere, patogeneza, precoce și diferențial. diagnosticare.
febră tifoidă - o boală infecțioasă acută cauzată de Salmonella (Salmonella typhi), caracterizată prin febră, simptome de intoxicație, bacteriemie, mărirea ficatului și splinei, enterite și modificări morfologice originale ale sistemului limfatic intestinal.
Etiologia: Salmonella typhi - Gr. Structura antigenică: antigen somatic O-AH și flagelară H.
Epidemiologie. anthroponosis intestinale, singura sursă și rezervor de infecție - oameni. epidopasnost speciale: bacillicarriers cronice, persoanele cu forme ușoare și atipice ale bolii. Mecanismul de transmisie: fecal-orală (la utilizarea apei infectate sau alimentele) rar contactați-gospodărie.
Patogeneza. Teoria faza de patogeneza. introducerea agentului patogen în organism, limfadenita dezvoltare, bacteriemie, intoxicație, parenchimatoasă difuzie, izolarea agentului patogen din organism, formarea homeostaziei imune și regenerare.
Introducerea agentului patogen în organism infecțios doza are loc în intestinul subțire, apoi pătrunde în salmonella foliculilor solitare și plăcile Peyer, cauzând ganglionilor limfatici limfangită și mezenterice. Acolo MB multiplica, și, de rupere prin bariera limfei prin canalul toracic în sânge. Există bacteriemie, care coincide cu primele semne clinice. Ca urmare a decesului MB eliberat endotoxinei circulă în sânge și are un efect neurotrop pronunțat de leziune toxică a centrelor nervoase si dezvoltare in aceste procese de inhibare (severă clinic encefalopatie infecțioasă-toxic - starea tifoidă), precum și stimularea terminațiilor nervoase simpatice splahnic (în locul evacuării ) și ganglionul autonom, care duce la anomalii trofice și vasculare la nivelul mucoasei și formațiunilor limfatice intestinale în cazul în care există ulcer intestinal, etc. Apare balonare, uneori diaree.
Endotoxina de asemenea afectează măduva osoasă (leucopenie), miocardul (distrofia, miocardita toxic) poate provoca șoc toxic.
Salmonella răspândit de sânge curent pe tot corpul și sunt fixate în diferite organe ( „microbi parenchimatos difuzie“), în cazul în care acestea sunt capturate de elementele sistemului mononuclear fagocitar (IFS). În funcție de starea funcțională a microbilor ISF in organe sau mor, sau pot provoca diferite leziuni focale (meningita, osteomielita, pielity, pneumonie, abcese). Simultan dissimination Salmonella organism de curățare începe prin derivarea diferitelor organe de evacuare excitator (rinichi, glande intestinale digestive, saliva, glandele sudoripare, ficat).
Ciclic pentru tifoidă manifestată cinci perioade schimbări patogene în intestinul subțire și colon, uneori, afectate:
1) Prima perioadă (prima săptămână a bolii) - o umflare semnificativă a foliculi limfatici de grup
2) A doua perioadă (Săptămâna 2) - grupa de necroză a foliculilor limfatici
3) a treia perioadă - descuamarea și formarea de ulcere
4) Al patrulea termen (3-4 săptămâni) - perioada de ulcere nete
5) A cincea perioadă (5-6 săptămâni) - vindecarea ulcerului.
1) diagnosticarea precoce posibil, pe baza unor condiții prealabile epidemiologice, prezența febrei, fără toxicitate evidentă și deteriorarea organelor; ansamblul de fenomene, cum ar fi dureri de cap, stare generală de rău, slăbiciune, oboseală, tulburări de somn, febra, paloarea pielii, bronșită difuză, bradicardie relativă, modificări lingvistice, balonare, simptom pozitiv al Padalka, bubuituri și sensibilitate în regiunea iliacă dreaptă. Dacă vă alăturați un ficat marit, splina, diagnosticul clinic rujeolă mai ușor.
2) se schimbă în KLA: scurt, în timpul primelor 2-3 zile, leucocitoza usoara, leucopenia, care este înlocuit cu leucocitar schimbare la stânga en - sau gipoeozinofiliey, limfocitoză relativă. Viteza de sedimentare a eritrocitelor este moderat crescută.
3) metode de laborator. Studiul bacteriologică a sângelui (inocularea bulion sau colic mediu Rapoport, în absența acestora - în apă distilată sterilă - Metoda Klodnicki sau apă sterilă de la robinet - metoda Samson); studii fecale și urină bacteriologice, material săditor de rujeolă, măduvă osoasă; Metode de sero - Rezultate obținute cu reacțiile Widal și RNGA sunt de natură retrospectivă, este ridicarea obligatorie a acestor reacții în dinamică (titru diagnostic de 1: 200 și mai mare). Phragmites cu cisteină este utilizat pentru a distinge între transportul bacteriene cronice și tranzitorii.
La etapa de diagnostic precoce de posibila utilizare a imunoteste extrem de sensibile și specifice pentru detectarea anticorpilor și antigeni microbi tifoidă (ELISA, RIA, reacție etc. koagllyutinatsii.)
Febra tifoida trebuie diferentiata de boala respiratorie acută, pneumonie, malarie, leptospiroza, febra Q, bruceloza și alte boli asociate cu temperatură ridicată a corpului.
A) boală respiratorie acută și pneumonie. ca febra tifoidă, apar cu febră, simptome de intoxicație, tuse. Când tifoide semne de leziune ale tractului respirator superior (rinite, faringite, laringite), fără manifestări de pneumonie, bronșită remarcat doar tifoidă, febra si simptome de toxicitate generală au fost mai pronunțate și prelungite. boala respiratorie acuta si pneumonie nici un semn de balonare si mezadenita.
B) malaria - în perioada inițială, la unii pacienți are loc fără paroxismelor tipice cu curba de temperatură atipică similară cu febra în febră tifoidă. Spre deosebire de tifoide pacienti febra malarie observate frisoane si transpiratii repetate exprimate variații de temperatură a corpului (mai mult de 1 ° C), de multe ori apare erupție herpetică, precoce a detectat o creștere semnificativă a splinei și durere palparea balonare sau absent și durere în iliace dreapta zona.
B) Leptospirosis - caracterizata prin debut brusc, durere severă în mușchi de vițel, împiedicând mișcarea, înroșirea feței și gâtului, sclera injecție vasculare, extindere timpurie a ficatului și splinei, icter și sindrom hemoragic frecvent la 3-4-a zi a bolii, leucocitoza neutrofilie, creștere substanțială a ESR și urină pronunțată modificări (proteine, leucocite, cilindrii).
D) febra Q - în timpul perioadei inițiale are un număr de caracteristici similare (febră, intoxicație, în absența afectării organelor pronunțate), dar incepe acut, cu frisoane severe, transpirație severă, dureri în globii oculari cu mișcări oculare, înroșirea feței și a vaselor de injectare scler . De multe ori apare în stadii incipiente de pneumonie sau bronsita severa, creste de la o zi hepatice 3-4.
D) bruceloza - diferit de febră tifoidă bunăstarea cu o creștere a temperaturii corpului la 39-40 ° C, transpirație pronunțată, lipsa de bronșită, distensie abdominală și dureri în regiunea iliacă dreaptă.
2.2. patogeneza și complicații clinice ale febrei tifoide. tactici de medic atunci când intestinale sângerare abundentă.
Patogeneza complicațiilor. cm. de mai sus.
Complicatie cele mai periculoase boli tifoparatifoznyh:
A) perforație ulcere intestinale - apare de obicei în a treia săptămână a bolii, favorizează exprimarea flatulență, violarea repaus patul pacientului, iar prezența unui deficit marcat de greutate corporală. Cel mai adesea se dezvoltă în perforarea ileonul terminal (ultima 20-30 cm).
Semnele clinice de perforare a intestinului subțire exprimat în mod clar atunci când apare pe fondul temperaturii normale a corpului, caracterizată prin apariția brusc dureri abdominale puternice sau moderate, de obicei, în partea din dreapta jos (simptomul principal), tensiunea musculară a peretelui abdominal și scurtarea respirației.
Când vizualizat. tensiune a mușchilor peretelui abdominal, mai pronunțată în partea din dreapta jos; Simptomele de iritație peritoneală; mișcarea peretelui abdominal în timpul respirației este absent sau limitat. Auscultatia abdomenului nu să audă zgomotul peristaltismului intestinal, scaun și carminativ reținut. Este posibil să se detecteze prezența gazului liber în cavitatea abdominală (banda de dullness hepatica timpanice sunet, reducerea dimensiunii dullness hepatice, prezența gazului sub examinare dreapta cu raze X diafragmă dom).
În orele care au urmat durerea, asta scad sau dispar chiar semne de iritație peritoneală. În cazul în care nu se efectuează o intervenție chirurgicală de urgență, semne de peritonită dezvolta: creșterea temperaturii corporale, greață, vărsături, creșteri flatulență, bradicardie, tahicardie înlocuit. Tratament: chirurgie.
tactici medicale în hemoragii intestinale: profuze
1. odihnă absolută, rece pe stomac, foamea în timpul primelor 12 ore (numai suc - 600 ml).
2. Hemostaza: o / într-o soluție 10% de clorură de calciu 10 ml, de 2 ori pe zi, o soluție 5% de acid epsilon-aminocaproic, 100 ml, de 2 ori pe zi, fibrinogenul - 0,5 g per 200 ml de solvent, 12, soluţie etamzilata 5% (Dicynonum) 2 ml de 3 ori pe zi, i / m - 1 soluție vikasola% de 1 ml, de 2 ori / zi. Când masivă sângerare - transfuzie de cantități mici (100-150 ml) odnogruppnoy RBC, plasmă, masă de trombocite.
3. În cazul în care sângerarea nu este oprit conservator a produce o intervenție chirurgicală.
B) șoc toxic (vezi. Întrebarea 6).
D) pneumonie, miocardita, și altele. Complicații rare (holetsistoholangit, tromboflebită, meningita, oreion, artritei, pielonefrită, psihoză infecțioasă, pierderea nervilor periferici).
2.3 Clinica, tratamentul, externarea din spital.
Clasificarea formelor de febră tifoidă. tipic, atipic (abortivă, șters); de severitate: ușoară, moderată, severă; natura fluxului: ciclic, recurent; prin prezența unor complicații: necomplicate, complicat.
Perioada de incubație de 9-14 zile (minim - 7 zile, maxim - 25 de zile), care depinde de numărul de microbi capturate în organism.
Perioadele de boală. 1) inițial; 2) înălțimea bolii; 3) dispariția manifestărilor clinice majore; 4) de recuperare.
Boala începe să se dezvolte treptat slăbiciune severă, oboseală, slăbiciune, dureri de cap ușoare, pot fi frisoane. In fiecare zi, aceste efecte sunt amplificate, creșterea temperaturii corpului și-a zi de boală 4-7 atinge un maxim. Crește intoxicație, cefalee îmbunătățită și slăbiciune, scade sau dispare pofta de mâncare, tulburări de somn (somnolenta in timpul zilei, insomnie pe timp de noapte). Scaunul este de obicei reținut, există flatulență. Prin 7-9-a zi a bolii ajunge la dezvoltare completă.
La o examinare la perioada inițială avantajos simptome de intoxicație, fără semne distincte de leziuni de organe. Există o confuzie de pacienți, acestea sunt inactive, preferă să se întindă cu ochii închiși, pentru a răspunde la întrebările de la o dată, tersely. Fața este palidă, uneori ușor hyperemic. Pielea este uscată, fierbinte. L periferice. y. nu a crescut. Caracterizat prin bradicardie relativă, tensiunea arterială scade.
Asculta peste raluri uscate ușoare împrăștiate (bronșită tifoide specifice). Tongue uscat, căptușit cu patina gri-maro, îngroșată (există amprente ale dinților pe margini), vârful limbii și marginile sunt libere de placa. Abdomenul moderat umflate. Uneori există o scurtare a sunetului percuție în regiunea iliacă dreaptă (simptom Padalka). La palpare este determinată de huruitul aspră a cecului și crește sensibilitatea durerii. Cu 3-5-a zi de boală crește splina, iar până la sfârșitul prima săptămână, puteți identifica un ficat mărit.
K 7-8 a zi de boala apare perioada de inaltime. atunci când un număr de trăsături caracteristice. O creștere semnificativă a toxicității se manifestă în retardarea accentuată a pacienților, amețeală (encefalopatie infecțioasă toxică). Pe piele - o erupție roseolous caracteristică. Elemente ale unei erupții puțin acestea sunt localizate pe pielea abdomenului superior și părțile inferioare ale pieptului, monomorf cu limite clare, o creștere câteva deasupra pielii, există câteva ore până la 3-5 zile, atunci locul lor este abia pigmentare vizibilă. În perioada febrila poate fi un aspect proaspăt de rujeolă. In formele severe ale bolii pot hemoragic elemente erupții cutanate de impregnare (semn de prognostic). Salvat bradicardie relativă, scăderi suplimentare ale tensiunii arteriale, sunete cardiace devin surd, o treime dintre pacienti dezvolta miocardic sau miocardita. Pe fondul bronșitelor poate dezvolta pneumonie (cauzată atât de agent și sa alăturat florei secundare). Modificări în organele digestive devin și mai pronunțate. Limbii uscate, crăpate, cu imprimeuri de dinți, acoperite cu un strat murdar-brun sau brun dens (limba coapte). marginile și vârful limbii libere din placa. Abdomen foarte mult dilatat, la unii pacienți scaun reținut, de cele mai multe diareea observate (scaun enteritnogo caracter). Mai clar identificat uruit și sensibilitate la palpare în regiunea ileocecală, precum și un simptom al Padalka. Ficatul și splina în această perioadă a crescut mereu.
In perioada de extincție, manifestările clinice ale temperaturii corpului litic scade, și apoi normalizat. Redusă și în cele din urmă dispar fenomene de intoxicare, dureri de cap. Se pare că apetitul, limba purificată, scăderea ficatului și mărimea splinei.
Perioada de convalescență începe după normalizarea temperaturii corpului și durează timp de 2-3 săptămâni, în funcție de gravitatea bolii. În acest moment a salvat oboseala si labilitate vasculare.
forme atipice de febră tifoidă:
A) abortive - se caracterizează prin începutul și desfășurarea unor semne mai mult sau mai puțin specifice ale bolii, dar cu un rapid (în decurs de 5-7 zile, uneori după 2-3 zile), de multe ori critice, reducând temperatura, dispariția simptomelor și tranziția în etapa de recuperare.
B) eliminat - cazuri de febră tifoidă, cu o febra pe termen scurt, simptome ușoare de intoxicație și lipsa multe din trăsăturile caracteristice. Temperatura corpului pe tot parcursul bolii nu depășește 38 ° C, cu o ușoară intoxicație, nu bradicardie, balonare, nici o erupție cutanată.
1. Este necesară spitalizarea pacienților cu toate formele de febra tifoidă, paratifoidă A și B
2. Tratarea complexului:
A) Modul în faza acută a bolii și până la data de 10 a temperaturii normale a corpului - pat și complicații - pat strict. Modul avansat este realizat foarte atent, sub supravegherea atentă a stării generale a pacientului si partea de date a abdomenului. Este necesar să avertizeze pacientul că el nu a făcut mișcări bruște, eu nu ridica greutăți, nu tensionate în timpul defecare.
B) prevede limitarea puterii marcată de iritanti mecanice și chimice ale membranei mucoase ale tractului gastrointestinal, cu excepția produselor și preparate care îmbunătățesc procesele de fermentație și putrefacție în intestine. În formele necomplicate ale tabelului desemnat boala №2, care este de 5-7 zile înainte de declarația se înlocuiește cu o dietă №15
B) un complex de vitamine (acid ascorbic - până la 900 mg / zi, vitamina B1 și B2, 9 mg, RR - 60 mg F - 300 mg / zi).
D) terapie etiotropic (în interiorul cloramfenicol timp de 20-30 minute înainte de a mânca o doză zilnică de 50 mg / kg, divizată în 4 doze, fluorochinolone: ciprofloxacin în interiorul 500-750 mg (2-3 comprimate) de 2 ori / zi, ofloxacin, pefloxacina , norfloxacin, beta-lactam AB, cefalosporine III generație: cefotaxim, ceftriaxon, trimetoprim) trebuie continuată până în ziua a 10-a temperaturii normale a corpului, indiferent de severitatea si viteza de recuperare clinică a pacientului. Dacă în următoarele 4-5 zile după începerea tratamentului nu vine punct de cotitură etiotrop semnificativă în starea pacientului ar trebui să fie utilizat pentru a anula un medicament și să desemneze un alt agent
D) terapie patogenică: detoxifiere (consum excesiv de alcool, chelatorii - Enterodesum, Polyphepanum, absorbanții de carbon care administrează cristaloizi și coloizi într-un raport nu mai mare de 1: 3), inhalare de oxigen prin catetere nazale timp de 45-60 minute, de 3-4 ori pe zi, stimulanți procese leykopoeza și reparative (metiluracil, pentoxi) angioprotectors (Ascorutinum)
Cu o creștere a toxicității - prednisolon (45-60 mg / zi) curs oral scurt (5-7 zile) produsul oksigenobaroterapii ratei
E) prevenirea recăderilor: o combinatie de antibiotice cu aplicarea ulterioară a unui vaccin
Extras convalescenți efectuat pe fondul recuperării clinice complete și normalizarea valorilor testelor de laborator, după 3 ori culturile fecale negativ, urina si single - bila, dar nu înainte de 21-a zi a temperaturii normale a corpului. După externarea din spital sunt supuse de a recupera de la observarea dispensare, la expirarea 3 luni - examen bacteriologic de fecale, urină și bilă, cu observarea rezultatelor negative este încheiată. Convalescenți în rândul lucrătorilor și a întreprinderilor alimentare similare sunt supravegheate pe toată durata de lucru.
2.4. Diferențele clinice și de laborator de la paratifozei A și B.