Coagulează (sistem de coagulare sinonim) - sistem enzimatic mai multe etape, care, atunci când fibrinogenul activat dizolvat în plasmă suferă scindare după limita de polimerizare a peptidelor și în vasele de sânge, cheaguri de fibrină oprirea sângerării.
În condiții fiziologice la activarea sistemului de coagulare a sângelui și a frânării echilibrat, având ca rezultat starea de sânge lichid depozitat. local de activare a coagulării sângelui. care apar în locuri leziuni vasculare, promovează hemostaza. Activarea sistemului de coagulare a sângelui, în asociere cu agregarea celulelor sanguine (trombocite, celule roșii din sânge), joacă un rol esențial în dezvoltarea trombozei locale la tulburări ale hemodinamicii și reologia sângelui, își schimbă vâscozitatea, inflamatorii (de exemplu, vasculita) și modificări degenerative ale pereților vaselor de sânge. tromboze recurente multiple la persoanele tinere și de vârstă mijlocie poate fi asociat cu congenitale (mostenite) anomalii ale coagulării sângelui și a sistemului fibrinoliza, în principal, cu o reducere a activității de anticoagulant fiziologic major (antitrombina III, proteina C și S și alții.) necesară pentru a menține circulația sângelui în stare lichidă.
Funcția fiziologică importantă a sistemului de coagulare este de asemenea că prin coagulare masivă a microvessels în zona de inflamație în jurul focarelor de distrugere tisulară infecțioase, iar necroza aseptica separa aceste buzunare si previne diseminarea infectiei slăbește livrarea in toxinele bacteriene sange si produse de degradare tisulară . Cu toate acestea, coagulare excesivă și excesiv comune diseminate duce la dezvoltarea sindromului trombului - un proces patologic, care este o componenta importanta a patogeneza unui număr mare de boli critice și stări terminale. În legătură cu această recunoaștere a tulburărilor de sângerare și corectarea acestora sunt de o mare importanță în practica medicală.
Procesul de coagulare a sângelui se realizează o reacție cu mai multe etape de membrane fosfolipidice ( „matrice“) de proteinele plasmatice numite factori de coagulare (factorii de coagulare a sângelui sunt desemnate cu cifre romane, în cazul în care se deplasează la forma activată, numărul de factor pentru a adăuga litera „a“). Compoziția acestor factori sunt proenzime, de cotitură după activarea enzimelor proteolitice; proteine care nu posedă proprietăți enzimatice, dar necesare pentru fixarea pe membranele și interacțiunea dintre factorii o enzimă (factori VIII și V); C. cu substratul de bază. k - fibrinogen (factor I), proteine, inhibitori de coagulare a sângelui, anticoagulante sau fiziologic primar; Componentele nonproteinici (cel mai important dintre acestea sunt ioni de calciu). Sistemul de coagulare a sângelui la niveluri diferite interacționează strâns cu hemostaza celular, implicând vasculare endoteliul, trombocite, eritrocite, macrofage; sisteme enzimatice plasmatice, cum ar fi kalikreina-kinin, fibrinolitice, complement și sistemul imunitar.
mecanismele cheie și etapele de coagulare a sângelui sunt prezentate în diagrama. Acceptată distinge trei faze. Prima etapă (inițială sau de pornire) durează din momentul factorului de activare XII (factor Hageman), și (sau) VII pentru a forma un complex protrombinază, care constă din Xa și Va, factorul 3 trombocite sunt fosfolipide (3 pF) și ioni de calciu. Al doilea pas implica transformarea protrombinei (factor II) enzima trombina activa (factorii IIa), sub influența complexului protrombinază. La a treia etapă, acțiunea proteolitică a trombinei pe fibrinogen cu formarea secvențială a monomerilor de fibrină, oligomer fibrină (sau complecși monomer de fibrina solubili) și polimeri de fibrina, precum și activarea factorului XIII cu trombina, urmat de stabilizare a polimerului fibrină. Unii cercetători în etapa finală au identificat două faze, enzimatice, în care clivează trombinei din peptidele secvențial molecula fibrinogenului A și B, având ca rezultat formarea de monomeri de fibrină cu patru legături libere (numite monomeri des-A2 B2 fibrină) și non-enzimatice, atunci când care polimerizarea fibrinei a monomerilor dizolvați în plasma de fibrină-oligomeri și apoi în polimerii (fibre de fibrina), formând un cheag sau trombus.
Cel mai dificil este prima etapă a coagulare a sângelui, care în mod tradițional sunt două mecanism de declanșare condiționată - internă și externă. Mecanismul exterior este asociat cu sosirea sângelui din țesuturi și celule de tromboplastină tisulară (III complex apoproteina componenta fosfolipidic) și activarea factorului VII. Mecanismul intern de coagulare a sângelui este declanșat activator universal al sistemelor de plasmă proteolitice - factorul XII. mecanisme externe și interne conectate funcțional între expunerea la factorul de activare XIIa kalikreina complexat cu greutate moleculară ridicată și kininogenom (WMC) asupra factorului VII; influență reciprocă activarea factorului XII și IX; retrograd potenta de activare factorilor Xa și într-o măsură mai mică, IIa de factor VII (cu clivaj ulterioară și dezactivare). astfel Factorul VII poate fi activat prin diferite mecanisme - tromboplastină de țesut, factorul XIIa de IXa, Xa și IIa, așa că, precum și factorul Xa și IIa dat unul dintre locurile cheie în coagulare a circuitului.
O caracteristică importantă declanșează factori de coagulare a sângelui (factori XII și VII) este că acestea pot fi activate atât prin enzimă, adică prin proteoliză și non-enzimatice - Factor XII de colagen și pus în contact cu o suprafață străină, catecolamine, acid sialic, factor VII - fasfolipidami cu (ceea ce determină activarea sa parțială prelungită în unele hiperlipidemia și boli cardiace coronariene cu un risc ridicat de trombogen).
În stări patologice în activarea sistemului de coagulare a sângelui a mecanismului de bază descris mai sus pot include mecanisme suplimentare sau alternative. mecanisme suplimentare sunt conectate pentru a forma un factor parțial activat de coagulare a sângelui precum și unele noi (afiziologichnyh) activatorilor acestui proces în celulele activate ale celulelor sistemului sau macrofage canceration (cancer si melanom activatori leucemie promielocitară coagulant, etc.) Atunci când mecanismele alternative de sânge pot coagula sub influența străină (exogene) coagulazo - bacteriene (de exemplu, stafilokoagulaza), coagulazo conținute în veninuri de șarpe, și altele.
Coagularea sângelui - un sistem de auto-reglare în care există procese precum activare, inclusiv mecanism de feedback și de frânare. Deci, factorul Xa și trombină inițial activa retrograd procesul de coagulare, apoi prin proteoliza alți factori îl inhibă. Coagularea finală a produselor din sânge (fibrina) și fibrinolizei (produși de degradare fibrinogenul) inhibă atât hemocoagulation și agregarea plachetelor. În plus, sângele conține un număr de anticoagulante primare, sintetizate în mod independent, care sunt de o importanță capitală pentru menținerea sângelui într-o stare fluidă, prevenirea trombozei și coagulare intravasculară diseminată (sistemul sanguin antisvertyvayuschey). Acestea includ un inhibitor universal al factorilor enzimatice de coagulare și cofactorul heparină din plasma sanguină - antitrombina III, nonenzimatici inhibitori complecși ai factorului de coagulare (factorii V și VIII), sintetizată de ficat, cu participarea vitaminei K, - proteinele C si S, care interactioneaza cu trombomodulină endoteliale, o 2 macroglobulina și alte câteva antiproteaza. Acesta previne coagularea sângelui și formarea cheagurilor de lizează format deja sistemul fibrinolitic. deficiență sau dobândită a Ereditar componente ale sistemului și servește ca o cauză principală a condițiilor anticoagulante trombofilice caracterizate printr-o tendință de tromboză recurente multiple. Formele dobândite ale acestor trombofiliei adesea cauzate de flux intens (consum) anticoagulant sau sistem fibrinolitică componentele care apar fie ca rezultat al coagulării masive intravasculare (sindromul trombogemorragichesky, tromboembolism mare), sau ca rezultat al metabolizării lor rapide la anticoagulant intensiv sau terapia fibrinolitică. În aceste cazuri, de compensare utilizate de factori de coagulare, care se realizează prin administrarea intravenoasă de concentrate sau transfuzie cu jet de plasmă proaspătă congelată, care conține toate componentele de anticoagulant fiziologic și sistemul fibrinolitic.
tulburări hemoragice, caracterizate prin anticoagulare poate fi cauzată de o deficiență a unuia sau mai multor factori de coagulare, sângele circulant în apariția inhibitorilor lor imunitar, adică anticorpi la factori de coagulare a sângelui (factori adesea VIII, IX, V și factorul von Willebrand), acțiunea anticoagulante și agenți trombolitici, sindromul de coagulare intravasculară diseminată. Delimitarea aproximativă a majorității acestor defecte este posibil, pe baza de familie și antecedente medicale personale: tipul de sângerare; bolile de fond și efecte (inclusiv medicamente), care pot fi asociate cu dezvoltarea hemoragiilor. De asemenea, utilizarea următoarelor teste de laborator - determinarea timpului de tromboplastină, protrombina și trombină timp (parțial) activată parțial, aglutinarea trombocitelor ristomycin influențat (testul este important pentru a detecta cele mai multe forme de boala von Willebrand), studii în fibrinogen și produsele ale metabolizarii sale (complecși solubili ai fibrinei -monomerov identificate prin teste paracoagulation, cum ar fi etanolul, protaminsulfatnogo, ortofenantrolinovogo, testul stafilococii bonding) și produși de degradare fibrinogenul (fibrina), plasmină (fibrinolizinom). Determinarea complecși solubili de monomeri de fibrină și produși de degradare a fibrinogenului este deosebit de important pentru diagnosticul de coagulare intravasculară, incluzând Sindromul trombus. De asemenea, importante sunt detectarea brittleness microvaselor (de exemplu, manșetă testul Konchalovsky - echea - LEED), timpul de sângerare, numărul de trombocite în sânge și studiul funcției lor de agregare. Selectarea datelor de test de diagnosticare este determinat de istoricul medical, starea clinică, de tip sangerare, boli subiacente și a impactului. După orientarea a avut loc diferentierea teste (corecțional).
Printre tulburările de coagulare moștenite reprezentat pentru marea majoritate a hemofiliei A și B, și boala von Willebrand. Acestea sunt caracterizate prin sângerare, care a apărut în copilărie; Este de notat tip gematomny de sângerare (de la sângerări la nivelul articulațiilor, și înfrângerea sistemului musculo-scheletic) la bărbați cu hemofilie și tip mixt (petesiala-reperat cu câteva vânătăi) la ambele sexe cu boala von Willebrand. Laboratorul caracteristică a acestor boli este izolat timpul de coagulare elongație în determinarea testul timpului de tromboplastină parțial activată sub protrombină și trombină timpul normal. Atunci când boala von Willebrand este adesea lungit considerabil timpul de sângerare, există o încălcare a agregării plachetare sub influența ristomycin.
violare izolată a timpului de protrombină numai la tipul mixt de sângerare caracteristică deficit ereditar factor VII sau pentru faza timpurie a aplicării anticoagulantelor indirecte (cumarinic, warfarina, etc.). În deficiență complexă a tuturor factorilor de vitamina dependentă K (VII, IX, X și II), a fost observată atunci când boala hemoragică a nou-născutului, ficatul și care primesc anticoagulante indirecte, precum și în deficit ereditar al factorului X, V, II, a încălcat ca test activat timpul de tromboplastină parțial și indicele de protrombină, dar rămâne timpul normal de trombină.
Violarea mărturia tuturor testelor de coagulare, incluzând timpul de trombină, caracteristic sindromului trombului, hipo- ereditar și disfibrinogenemy, boli hepatice cronice. La deficit de factor XIII citit toate testele de coagulare sunt normale, dar cheagul de fibrină se dizolvă într-o uree 5-7 M.
tulburări caracterizate printr-o tendință de a organismelor tromboze și infarctelor recurente adesea asociate cu deficit ereditar sau secundar (simptomatic) antitrombina III Hemoragie - inactivator principal de factori de coagulare enzimatice și cofactori heparina, proteinele C si S (blocanți factorii VIII activat și V) , deficitul componentelor fibrinolitice (deficit de plasminogen activator și endoteliale și colab.) și kalikreina-kinin sistem (deficit de plasmă prekallikrenia și Vysokomolek kininogen lar), rareori cu deficit de anomalii ale factorului XII și fibrinogen. Cauza trombofiliei poate fi deficiența de trombocite hyperaggregation prostaciclina și alți inhibitori ai agregării plachetare. epuizarea stratului secundar menține de sânge deasupra mecanismelor de stat lichide pot fi din cauza fluxului intens anticoagulant fiziologic. Tendința de a crește tromboze cu creșterea vâscozității sângelui, așa cum este determinat prin viscometry, precum și pentru a crește indicele hematocritului, creșterea fibrinogenului plasmatic sanguin.
Principiul de bază al tratamentului tulburărilor în rapidă (jet) de coagulare a sângelui se administrează intravenos, formulările care conțin factori de coagulare care lipsesc (crioprecipitatului in hemofilie A si boala von Willebrand; complex de protrombină sau PPSB - complex II, VII, IX și X de factori de coagulare, cu un factor de deficit IX , VII, X și II, inclusiv la boala hemoragica anticoagulantelor indirecte nou-născuți, supradoza, concentrate de factori de coagulare, anticoagulante, componente fibrinolitice individuale sistem lea). substituția completă a diferitelor componente sanguine este realizată și masiv (până la 1 l și mai mult) prin pulverizare introducerea nativ congelate sau proaspete în stare proaspătă (stocare de până la 1 zi.) cu plasmă a donatorului. Pentru a stimula sinteza factorilor de vitamina K-dependente, administrate parenteral preparate de vitamina K, pentru a suprima fibrinolizei - Acid aminocaproic și alte Antifibrinolytics neutralizati heparina - sulfat de protamină. Terapia de înlocuire este indicat pentru efectuarea de intervenții chirurgicale pentru prevenirea pierderii de sânge în timpul travaliului și altele.
Refs: VP. Baluda etc Metode de laborator hemostazei, Tomsk, 1980.; Barkagan ZS boli hemogoagulatorii și sindroame cu. 63, M. 1988; Luce VA Belousov YB și Bokhari IN Tratamentul trombozei si hemoragie in medicina interna, M. 1976 Fermilen J. și M. Ferstrate hemostaza, trans. din limba engleză. M. 1984; Ei, Tromboza, trans. din limba engleză. M. 1986 ref.