- Cuvinte cheie: durere neuropată centrală, durere cronică, criteriile de diagnostic, accident vascular cerebral, pregabalin, durere neuropată centrală, durere cronică, criteriile de diagnostic, accident vascular cerebral, pregabalin
Figura. Principalele tipuri de durere cronica dupa accident vascular cerebral (pacientii pot avea una sau mai multe sindroame dureroase) [7]
Tabel. Criteriile de diagnostic centrale durerea post-accident vascular cerebral [7]
Centrala durerii post-accident vascular cerebral se referă la un grup de boli cronice dureroase, desemnate ca durerea neuropată centrală ca rezultat durere de la leziuni ale sistemului nervos central (SNC) [8]. Din cauza dificultăților de diagnosticul diferențial al acestui sindrom și alte tulburări ale durerii în boli ale sistemului nervos central, a fost propusă următoarea definiție: durerea neuropată centrală - este durerea care apare ca rezultat direct de rănire sau boală a sistemului somato centrale [9]. Această definiție permite diferențierea centrală durerii post-accident vascular cerebral și durere tulburări care au apărut după un accident vascular cerebral și care au un tablou clinic asemănător (dureri de cap, spasme dureroase, contracturi, dureri în umăr, atunci când hemiplegie și alte tipuri de durere musculo-scheletice).
Are dureri centrale post-accident vascular cerebral
Multă vreme sa crezut că durerea centrală post-accident vascular cerebral apare în 1-2% din cazuri [10]. Ulterior un studiu care a implicat mai mult de 200 de pacienți, durere centrală post-accident vascular cerebral a fost detectat pentru aproape 8% din cazuri [11]. Potrivit altor studii epidemiologice, post accident vascular cerebral frecvență dureri centrale de la 1 la 12% [12, 13]. Central durerea post-accident vascular cerebral - aceasta nu este o afectiune rara, de aceea este necesar să se efectueze o evaluare detaliată a sensibilității, în special la vârstnici și pacienții cu afazie.
Ca rezultat al cercetărilor experimentale și observații clinice au demonstrat că durerea neuropată poate dezvolta la orice deteriorare a structurilor asociate deținerii semnalelor nociceptive. Notă: nu orice prejudiciu acestui sistem duce la dezvoltarea de durere. În plus, dimensiunea nu determină riscul de deteriorare durerii neuropate centrale [14]. Vârsta, sexul și partea afectată nu sunt predictori constante ale durerii centrale poststroke [15].
Centrala durerea post-accident vascular cerebral apare atunci cand leziunea la orice nivel al sistemului somato al creierului, inclusiv bulb rahidian, talamusul și cortexul. Mai multe studii arată că incidența durerii centrale post-accident vascular cerebral depinde de localizarea leziunii și durerea apare adesea atunci când leziunile medulo laterale sau leziuni talamice porțiunea ventralnozadney [16, 17]. mică leziune a tractului spinotalamic poate provoca dezvoltarea durerii post accident vascular cerebral centrale, care au fost găsite la pacienții cu sindrom parțial Wallenberg - Zakharchenko din cauza unui atac de cord al trunchiului cerebral [17]. La acești pacienți leziunea afectează atât calea kvintotalamichesky ipsilaterală și traversează tractul spinotalamic, astfel încât durerea poate fi localizată la nivel bilateral cu cross-distribuție, de exemplu, pe fața ipsilaterală și contralaterală la nivelul membrelor.
Deteriorarea structurii sistemului somato din creier conduce la perturbarea mecanismelor care controlează excitabilitatea neuronilor nociceptivi în sistemul nervos central și alterează natura interacțiunii dintre aceste structuri. Dezvoltarea durerii neuropate centrale este însoțită de creșterea excitabilității și reactivitate neuronii nociceptive în cornul dorsal al măduvei spinării, nucleii talamici și cortexul somato cerebelului. Parte simultan moartea neuronilor nociceptivi în structurile sistemului nervos central, care este cauzată de eliberare excesivă de glutamat în fanta sinaptică și neurokininei care au efecte citotoxice [18]. Prin care se dezvoltă transsinaptică degenerare observată în cornul dorsal al măduvei spinării, talamusul nuclee si cortexul somato. Înlocuirea ulterioară a neuronilor moarte celule gliale contribuie la depolarizare susținută a neuronilor și o creștere a excitabilității lor. În plus, marcate neregularități în procesele opioide glicin- și inhibarea GABAergic care promovează formarea activității patologice prelungite autoîntreținută.
Localizarea centrala durerii post-accident vascular cerebral poate varia de la mici (mână) până semnificativ (jumătate din corp) pătrat. La pacienții cu trunchiul cerebral durere leziune poate fi localizată la marginea feței și partea opusă a trunchiului sau membrelor, așa cum este descris localizarea periorbital a durerii [19]. Distribuția durerii caracteristice gemitipu leziunilor talamice [13].
Reprezentarea durerii centrale post-accident vascular cerebral corespunde în totalitate sau parțial, la localizarea tulburărilor sensibile și leziuni cerebrovasculare corelează cu regiunea [15]. Cheia fenomen inerent la cele mai multe sindroame de durere neuropatică - o combinație de scădere a sensibilității și hiperalgezia în locații durere [20]. Pentru durerea post accident vascular cerebral central si alte sindroame de durere neuropată caracterizate printr-o combinație de fenomene senzoriale negative și pozitive. Temperatura Disorder (rece) și dureri de sensibilitate observate la mai mult de 90% dintre pacienți, în timp ce încălcarea altor tipuri de sensibilitate (tactile, vibrații) sunt mai puțin frecvente. [21] Pentru durerea poststroke centrală și fenomene caracteristice pozitive, cum ar fi durerea cauzată de stimuli mecanice sau termice [10].
Manifestările clinice centrale durere post-accident vascular cerebral si alte sindroame centrale și periferice durere neuropatică sunt similare [21]. Nu există nici o patognomonice pentru caracteristicile de durere poststroke centrale sau indicatori de intensitate și descrierea durerii la pacienții este semnificativ diferit. Centrala durerea post-accident vascular cerebral poate purta un caracter spontan și induse. Dysesthesia observate la 85% dintre pacienți, iar intensitatea medie pe o scală de la 3 la 6 [2]. Mai multe studii de intensitate a durerii a fost mai mare în localizarea leziunilor în trunchiul cerebral și talamusul [15] Cu toate acestea, în conformitate cu alte date, severitatea durerii centrale post-accident vascular cerebral nu a fost diferită la leziunile talamici vnetalamicheskih și [22]. Intensitatea durerii spontane adesea variabilă și poate fi crescută sub acțiunea unor factori interni sau externi, cum ar fi stresul, sau la rece, și să scadă în repaus sau distragerea [15]. Durerea spontană constantă este adesea descrisă ca o senzație de arsură, furnicături, o răcire și presare, și durerea periodică este sfâșiere și fotografierea în natură [12, 15]. Se arată că durerea centrală post-accident vascular cerebral afecteaza calitatea vietii pacientilor cu accident vascular cerebral de reabilitare dificile, afectează în mod negativ somnul, poate duce la auto-mutilare și suicid [17, 22]. Durerea neuropatică, de obicei, nu interferează cu a adormi pacientul, în timp ce el poate trezi brusc de durere intensă. Durerea poate fi observat modificări trofice ale pielii, țesutului subcutanat, păr, unghii, tonusul muscular afectarea sau disfuncție autonomă locală.
Intervalul de timp dintre accident vascular cerebral și dezvoltarea durerii centrale post-accident vascular cerebral variază în limite largi. Durerea poate să apară imediat sau ani după accident vascular cerebral, iar mai des se dezvoltă în primele câteva luni [23]. Formarea ulterioară a durerii impune excluderea altor cauze, cum ar fi accident vascular cerebral recurente.
În ciuda progreselor considerabile în înțelegerea mecanismelor de durere neuropată, datele acumulate nu răspund la întrebările puse de o serie de studii experimentale și datele clinice. Astfel, rămâne un motiv neclar durerii neuropatice nu apare în toate cazurile de deteriorare a structurilor sistemului nociceptiv. Numai înfrângerea structurilor sistemului nociceptive pentru apariția durerii nu este suficient, trebuie să fie, de asemenea, alți factori, care, împreună, duc la o perturbare a sistemului de reglementare a sensibilității dureroase.
Diagnosticul durerii centrale post-accident vascular cerebral
Complexitatea diagnosticului durerii centrale post-accident vascular cerebral cauzat de o varietate de prezentare clinice, prezența unui pacient de diferite tipuri de durere, precum și absența unor criterii de diagnostic clare. Diagnosticul trebuie să se bazeze pe colectarea istoriei, rezultatele sensibilității studiile clinice privind aplicațiile neuroimagistice (computer sau imagistica prin rezonanta magnetica) și alți indicatori clinici [7] (tabelul I). Accident vascular cerebral trebuie sa fie confirmate de date neuroimagistice care descriu natura, locația și mărimea leziunilor, alte cauze ale durerii neuropate centrale ar trebui să fie exclusă. Procesul de colectare a istoricului medical este necesară pentru a clarifica caracteristicile durerii, prezența dysesthesia sau alodiniei, precum și localizarea exactă a durerii. Examenul clinic trebuie să includă evaluarea sensibilității și pentru a confirma localizarea tulburărilor senzoriale și a exclude alte cauze de durere.
Aceste teste senzoriale cantitative folosind un stimul fiziologic controlat (temperatură, presiune, injecție și vibrații) sunt utilizate pentru tulburările sensibile de verificare precisă. Modificări în funcție de laser și potențialele evocate somato caracteristice pentru durerea centrală post-accident vascular cerebral, dar au limitat valoare de diagnostic. Testarea senzorială cantitativă și date neurofiziologice pot fi folosite pentru a exclude alte cauze ale durerii și studierea mecanismelor de durere la pacientii cu pacientii cu durere centrală poststroke atunci când înfrângerea este dificil de identificat cu neuroimagistice sau confirma datele examenului clinic [15].
Tratamentul durerii centrale post-accident vascular cerebral
Trebuie remarcat importanța tratamentului complex al durerii centrale post-accident vascular cerebral. Pacienții cu durere centrală post-accident vascular cerebral au adesea alte probleme de sănătate, astfel încât să ia mai multe medicamente, care pot provoca diverse efecte secundare. Din cauza dovezilor limitate abordări în tratamentul durerii post accident vascular cerebral expedient tratament centrală algoritmi ghidat de alte sindroame dureroase neuropatice centrale și periferice.
Pentru a dezvolta recomandări bazate pe dovezi pentru tratamentul farmacologic al durerii neuropatice sub auspiciile Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii (Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii - IASP) a fost creat Grupul pentru Studiul durerii neuropatice (neuropată Pain Special Interest Group - NeuPSIG). Recomandările grupului au fost aprobate de către societatea americană, canadiană, finlandeză și mexican durerii [25], Federația birourilor IASP din America Latină. Recomandări suplimentare pentru tratamentul farmacologic al durerii neuropatice au fost oferite simultan de Pain Society din Canada [26] și Federația Europeană a Societăților Neurologice. [27]
In prima linie de tratament se recomanda utilizarea de medicamente care au dovedit a fi eficace in mai multe studii clinice randomizate (Oxford Centrul pentru Evidence-Based Medicine, nivel de recomandare). [28] Ca oa doua linie ies preparatele de rezervă, care au demonstrat, de asemenea, eficacitate într-o multitudine de studii clinice randomizate (nivel A). Pentru a treia linie de medicamente includ medicamente care au dovedit a fi eficiente numai într-un studiu clinic randomizat, sau în cazul în care rezultatele diferitelor studii nu sunt compatibile între ele (Dovada B).
Recomandări NeuPSIG confirmă faptul că combinația de medicamente care vizeaza ameliorarea durerii neuropatice poate fi mai eficientă decât în monoterapie, dar este asociat cu multe efecte secundare, aderenta mai mici, riscul de interacțiuni medicamentoase și costuri materiale ridicate. Cu toate acestea, trebuie să observăm că în studiile efectuate ameliorarea durerii satisfăcătoare se realizează în mai puțin de 50% din cazuri, astfel încât, uneori o combinatie de medicamente este necesar. Astfel de combinații au fost incluse în recomandările de terapie secvențială pentru pacienții cu răspuns parțial la tratamentul de medicamente de prima linie.
Studii recente atrag atenția asupra problemei durerii neuropatice rezistente la medicamente. Există dovezi că grupul de pacienți evaluat ca pacienți cu durere neuropatică rezistent la medicamente, nu este omogenă. Acest grup includ adesea pacienții care nu au efectuat tratament adecvat în conformitate cu recomandările internaționale, pentru care nu sunt îndeplinite necesar un timp de tratament, doza și frecvența de administrare a medicamentului. Astfel, utilizarea medicamentului pregabalin Richter recomandat pentru tratamentul durerii neuropatice, ar trebui să urmeze îndeaproape reglementările existente, potrivit cărora ajustarea dozei necesară și respectarea durata aplicării sale. Primirea începe cu o doză de 75-150 mg / zi (peste noapte) și apoi timp de trei zile, doza este crescută la 300 mg (doză unitară de 150 mg, în după-amiaza și seara) și în final, doza este crescută peste trei - cinci zile la două 300 mg ori pe zi. Pregabalinul este aproape în structura GABA, cu toate acestea, arătat că medicamentul nu interacționează cu receptorii GABA. Pregabalinul reduce sensibilizarea centrală nociceptorilor în principal datorită legării la subunitatea alfa-2-delta de membrane ale canalelor de calciu neuronii nociceptivi voltaj-dependente, ceea ce duce la blocarea prin canale de ioni de calciu și o scădere a excitabilitatea neuronilor [29].
tratamente invazive, cum ar fi zonele neurostimulare ale sistemului nervos central, poate fi utilizat la pacienții care nu răspund la tratamentul farmacologic al durerii centrale post-accident vascular cerebral.
In ultimii ani, cercetatorii de mult atentia acordata factorilor psihologici care influențează dezvoltarea sindroame dureroase cronice. Există o dezbatere despre importanța primară a caracteristicilor psihologice în dezvoltarea durerii, reflectând o predispoziție la apariția acesteia, precum și rolul de sindroame de durere în dezvoltarea tulburărilor de dispoziție [30]. Relația durerii cu depresia, tulburările de anxietate, utilizarea maladaptativă strategii de adaptare durere [31]. Mai multe studii au confirmat impactul negativ al nivelului pacientului de anxietate în intervalul adaptiv durere strategii de adaptare. legături între tipul de coping strategii și alte variabile, cum ar fi intensitatea durerii, sănătatea fizică generală, nivelul de activitate și performanță, nivelul de stres psihologic [32]. Pacienții care utilizează în mod activ o serie de strategii au niveluri semnificativ mai mici de durere. Sa constatat că formarea în utilizarea mai multor strategii avansate pot îmbunătăți durerea de control psihologic, crește activitatea fizică și calitatea vieții [32]. Aceste date sugerează necesitatea de atenție la caracteristicile de personalitate ale pacientului în planificarea tratamentului, care încorporează metode de corecție psihologică în terapia complexă a durerii.
În tratamentul durerii centrale post-accident vascular cerebral, precum și în alte sindroame dureroase cronice, se aplică metode nemedicamentoase: terapie comportamentală și dezvoltarea unor strategii de adaptare pentru a depăși durerea. Acesta poate fi folosit și alte metode nemedicamentoase (acupunctura si terapie), dar utilizarea lor Referințe lipsă în legătură cu un număr mic de studii și rezultate contradictorii.
- Cuvinte cheie: durere neuropată centrală, durere cronică, criteriile de diagnostic, accident vascular cerebral, pregabalin, durere neuropată centrală, durere cronică, criteriile de diagnostic, accident vascular cerebral, pregabalin
12. infarcte Bogousslavsky J. F. Regli Uske A. talamică: sindroame clinice, etiologia și prognosticul // Neurologie. 1988. Voi. Numărul 38. 6. P. 837-848.
15. Leijon G. Boivie J. Johansson I. Central durere post-accident vascular cerebral: simptome neurologice si caracteristici de durere // Pain. 1989. Voi. Numărul 1. 36. P. 13-25.
28. Oxford Centrul de medicina bazata pe dovezi. Nivelurile de evidență și grade de recomandare // www.cebm. net / index.aspx? o = 1025.
Dureri centrale post accident vascular cerebral: Principii de diagnostic și de corecție
I.M. Medical University Sechenov Primul Stat din Moscova
Aici, caracteristicile clinice, sunt discutate abordari de diagnostic si tratamentul durerii centrale post-accident vascular cerebral. Simptomele clinice centrale durere post-accident vascular cerebral si alte sindroame periferice și centrale durere neuropatică sunt similare. Intensitatea durerii centrale post-accident vascular cerebral este determinată în totalitate sau parțial prin amplasarea unor tulburări senzoriale în pacient și corespunde suprafeței de prejudiciu cerebrovasculare. Diagnostic de durere centrală post-accident vascular cerebral se bazează pe Anamneza, efectuarea examenului clinic de sensibilitate și neurovisualization. În conformitate cu recomandările internaționale moderne publicate, este rezonabil să se utilizeze antidepresive triciclice, cum ar fi pregabalin și gabapentin ca primă linie terapeutică la pacienți cu durere neuropată centrală.