descriere scurtă
Mielomul multiplu - sistem tumorii maligne de limfocite B, care apar în etapa de pre-celulă B de dezvoltare de anticorpi monoclonali și păstreze capacitatea de a se diferenția într-o etapă finală - plasmocitom. Determinarea modului multiple tumori ale celulelor plasma mielom cu paraproteinemia nu în întregime corecte, deoarece bolile în care opțiunea evidențiată celulele anormale sintetizează imunoglobuline, dar nu secretate în sânge (așa-numitul mielom non-secretor).
Originea hemoblastoses paraproteinice una omogenitate celulară confirmată de clasa paraproteins, tip L-lanț și allo-idiotip corespunzătoare cantității de imunoglobuline secretata de masa tumorii. Rezultatele studiilor immunomorphological asigura că procesul neoplazic cu mielom multiplu și macroglobulinemia Waldenstrom are loc la nivelul celulei progenitoare B și este independent de stimul antigenic. În stadiul terminal al fluxului acestor boli, împreună cu manifestări comune caracteristice Leukemia, detecta producția modificări de Ig monoclonal.
epidemiologie
Există dovezi de fluctuații semnificative standardizate incidenta de mielom multiplu, în diferite țări. În țara noastră, potrivit sondajelor de opinie prin sondaj de mielom multiplu apare la 5,3% din totalul afectiunilor maligne boli. Ratele medii de incidenta standardizate in diferite zone a variat 0.3-1.1 (vezi. Hemoblastosis). mielom multiplu are loc cu o frecvență egală la bărbați și femei. Mai multe sanse de a se dezvolta la persoanele cu vârsta de peste 50 de ani.
Clasificarea Conform etichetării imunochimice miezului izolate formează 5 MM: G, A, D, E și Bence Jones; forme rare includ mielom non-secretor și M. tip imunologic mielom de distribuție de frecvență corespunde aproximativ concentrației diferitelor clase de imunoglobuline normale în serul sanguin: G-mielom se gaseste in 50% din cazuri și mielom - 25%, D-mielom - 1%, M-mielom și forma non-secretor sunt rare . lambda cu catenă ușoară și n într-o moleculă paraproteine distribuie aproximativ uniform în paraproteinemia Bence Jones mielom cu D-prezintă în mod tipic lanț lambda.
leucemia celulelor Plasma a fost izolat ca o formă independentă nosologică diferită de mielom multiplu progresie rapidă a procesului, o cantitate semnificativă de celule plasmatice în sânge, trombocitopenie severă cu sindrom hemoragic, plasma infiltrarea extensivă în diferite organe. În funcție de mărimea masei tumorale sunt trei etape de mielom multiplu.
În prima etapă este mică (până la 0,6 mg / m2) timp de 2 minute - medie (0,6-1,2 mg / m2) pentru a 3-a - (mai mult de 1,2 mg / m2 ); 1012 celule cuprind aproximativ 1 kg. A existat o diferență semnificativă între supraviețuirea pacienților și valoarea inițială a masei tumorale în care dinamica bolii poate evalua, de asemenea, efectul tratamentului.
O formulare exemplară a unui diagnostic: 1. Mielomul multiplu IgG. Primul pas cu celule nesemnificative plasmatice oarecum mărită de splină și măduvă osoasă de infiltrare.
2. mielom multiplu IgA. etapa a 3-a leziunilor osoase (coaste, sternul, Calvaria, pelvis, coloanei vertebrale, membrelor inferioare); pronunțată infiltrarea celulelor plasmatice din măduva osoasă, splină și ficat mărite; gipervyazkostnym sindrom, hemoragiilor (epistaxis, gingivală, intestinal), cu anemie deficit de fier; insuficiență renală acută.
Clinica. tablou clinic dezvoltat al bolii sunt de obicei precedate de o perioadă asimptomatică de durată variabilă.
Principalele sindroame dezvoltat tablou clinic de mielom multiplu cu leziuni osoase, detectat tumori radiologica mielomatoznye de diferite dimensiuni în coaste, sternul, coloana vertebrala, clavicula, craniul, membrele, manifestate prin durere, purtând inițial un caracter volatil, atunci ele devin mai intense și prelungite. fracturi patologice apar adesea cu deformarea organelor de compresie toracică leziunilor lombare și vertebre toracice ale sistemului nervos acestea sunt conectate, în cele mai multe cazuri cu leziunea tumorală Calvaria oaselor și a coloanei vertebrale, rezultând în paraplegie pot dezvolta compresia sindromul rădăcinilor nervilor spinali, hemipareza sau hemiplegia.
În unele cazuri, există tulburări diencefalici-hipofizar și mentale, renale encefalopatia boala nefropatie hipercalcemie mielom apare la 60-90% dintre pacienți, este caracterizat prin proteinurie, insuficiență renală, angioretinopathy, edem și hematurie. Ca urmare a distrugerii osoase și hipercalcemia observate giperkaltsiurikemiya.
Paraprotein depus pe membrana plachetara. Ele formează complecși cu V, VII, VIII factori de coagulare, protrombina, fibrinogen Disorders Majoritatea hemopoiesis dezvolta anemie normocroma.
Când ea sângerează caracter deficit de fier, în cazurile de deficit de vitamina B12 si acid folic in maduva osoasa dezvaluie caracteristici megaloblastice ale hematopoiezei. In 86-90% dintre pacienții din studiile de sânge de măduvă osoasă este detectat mielomonokletochnaya infiltrare Depresie imunitate redus nivelurile serice ale imunoglobulinelor normale (adesea mai puțin de 20%), antiteloobrazovaiiya depreciate, reducerea numărului de granulocite și defectele lor funcționale predispune la infecții În această boală, leziuni neoplazice sunt multiple.
Doar 10% din 2- solitar celule tumorale plasma izolate care arata ca chisturi in tesuturile moi, ale tractului respirator, cavitatea bucală, rinichi, ovar, intestin. Cu toate acestea, după ceva timp, la majoritatea pacienților, chiar și după rezecția curativă sau camera de iradiere se dezvoltă o formă difuză a bolii.
În procesul lung a crescut splinei (în 15 cazuri, 31,2%), ficat (în 17-46% din cazuri), ganglionii limfatici, leziuni renale, cel puțin - glanda tiroidă, glandele suprarenale, ovare, pulmonar, pericard, și tractul gastrointestinal . Examinarea histologică a ficatului, împreună cu infiltrare celulară specifică plasmă, și detecta modificări nespecifice în tipul de ficat „nucsoara“, degenerare grasă.
Splenomegalia plazmotsitarnoy din cauza infiltrării de-a lungul sinusurilor sau nodurile excrescente plazmotsitomnyh. În insuficiența renală se bazează nefroscleroza în sus datorită sarcinii mari pe tubulii proximali reabsorbtsionnoy datorită cantităților mari de proteine de filtrare glomerulară Bence Jones.
Hiperuricemia provocata de degradarea crescută a celulelor, care este adesea amplificat în timpul chimioterapiei, conduce la depunerea de klistallov acidului uric în distal tubilor, uretere, uretra. deshidratare Pretratamentul înainte de pyelography intravenoasă, utilizarea anumitor agenți de contrast poate provoca insuficiență renală acută.
In 2-5% din cazuri detectate crioglobulinemia. manifestare clinică a acesteia este un simptom de alergie la rece, akrozianoz, „mușcă“, amorțeală și adevărat fenomen Raynaud.
Uneori există modificări trofice la nivelul extremităților, gangrena degetelor de la picioare, hemoragie, tromboza vaselor mari de sânge. La 10-20% dintre pacienții cu mielom multiplu se dezvolta paraamiloidoz.
Pentru a confirma că este necesar să se studieze specimene biopsie de piele, membrane mucoase, ganglionii limfatici, mușchii și alte țesuturi. În 10-12% din cazuri, aceasta poate fi cauza morții.
Celulele de mielom tipice sunt caracterizate prin formă rotundă sau ovală, nucleu rotund, amplasat excentric și conțin una sau mai multe nucleoli. Uneori este de diametru mai mare și conține 2-3 nucleul celulei, citoplasmă sau bazofile albastru lor luminos, cu nuanțe diferite.
În măduva osoasă și se găsesc histiocite, limfocite și celule limfoide cu citoplasmă bazofile. In majoritatea cazurilor, mielom multiplu definesc un tipic M-component, și (sau) de proteine Bence Jones.
Există forme rare de boli in care celulele de mielom nu secreta imunoglobulina monoclonal anormale ( „mielom non-secretoare“). Identificarea structurală a metodelor M-stabilite kompoienta imunodifuzia și imunoelectroforeza.
Pentru leucemie paraproteinice se caracterizează printr-o simplă formă de crioglobulinemia, a cărei simptome corespunde unui sindrom de creștere a vâscozității sângelui. formă crioglobulinemia mixtă găsit în tumorile cu celule B, boli limfoproliferative corozive, infecțioase și parazitare autoimune.
diagnostic diferențial
Studiile imunologice cu un set de antiserul împotriva imunoglobulinelor lanțului greu și ușor diferenția mielomul multiplu și macroglobulinemia Waldenstrom (prezența IgM), boala lanț greu, mu, y și (lipsa de molecule de imunoglobulină de lanț ușor). Diagnosticul de mielom non-secretor este verificată folosind reacția Coons (metoda imunofluorescentă). Detectarea monoklonovoy numai gamopatia fara boala substrat morfologic nu demonstrează prezența paraprotein-hemoblastosis. În astfel de cazuri, trebuie să re-studiu al măduvei osoase, examinări histologice ale altor leziuni. Trebuie reamintit faptul că monoklonovye gamapatie poate transporta reactiv in multe boli apar ca formă constituțional-benigne de vârstă la vârstnici.
La pacienții cu mielom multiplu somatic și hematologică compensate (stadiul IA și HA) să se abțină de la terapia citostatică sub supravegherea unui hemogramei studiu lunar și niveluri patologice ale imunoglobulinelor (porc). La unii pacienți, de mai mulți ani, poate fi detectată formă indolente a bolii. Dacă apar semne de progresie a bolii (creșterea masei tumorale, prezența durerii, anemie, creșterea în valoare de porc) au recurs la terapia cu citostatice.
Utilizate pe scară largă agenți de alchilare: sarcolysine, melfalan (levogir izomerul sarcolysin), ciclofosfamida (Endoxan), derivați nitrosourea. Sarkolizin administrat oral la 10-20 mg în zile alternative, doza de curs este de 100-300 mg.
Este prescris în cantitatea inițială de 5 * 109 leucocitele / litru și 150 * 109 trombocite / L. Prin reducerea numărului de leucocite la 1 - 1,5 x 109 / L, numărul de trombocite sub 50 * 109 / lsarkolizin răsturnat.
În condiții de ambulatoriu nu este recomandat să continuați să luați medicamentul într-o cantitate de leucocite mai mic de 3 * 109 / L și trombocite mai mic de 100 x 109 / L. Inițial, intervalele dintre cursurile de terapie (de obicei folosite 3-4 ani) se completează până 1,5-2 luni.
apoi stabilizarea efectului terapeutic care cresc până la 3-4 sau chiar 6 luni. Cand tolerabilitatea slaba a sarcolysine oral, în cazul preparării ossalgiya foarte pronunțat se administrează intravenos (10-20 mg la fiecare 1-2 zile, un tratament de 100-200 mg).
Dupa pauza 1.5-2 luni când cantități normale de leucocite și plachete de tratament se repetă, dar folosind o sarcolysine doză mai mică (80-100 mg per tratament). Cu aceasta strategie de tratament nu este de obicei observată dezvoltarea citopeniei ireversibile profunde.
Ciclofosfamida, în care tsitopenichesky acțiune reversibilă aplicată chiar și la leucopenia inițială (1,5-2 * 109 / l) și trombocitopenie (50- 100 x 109 / l) intravenos în 1 -3 zilei într-o singură doză de 100 până la 200 mg. Odată cu progresia intervalelor citopenie intre doze de creșterile de droguri.
Rubrica doza este de obicei 8-10, cursurile repetate (2-3) sunt efectuate în 1.5-2 luni.
În intervalele dintre cursurile de tratament de întreținere administrate de aceleași doze unice de medicament (o dată pe săptămână). In cazurile de durere radiculara persistenta cauzate de proces distructiv infiltrative în vertebrele justificate iitratekalnoe administrarea ciclofosfamidei la o singură doză de 400 mg, cu un interval de 7-14 zile.
Rezultatele pozitive în tratamentul sarcolysine (melfalanom) și ciclofosfamidă observate la 50% dintre pacienți, asocierea acestor preparate cu creșteri de eficiență corticosteroizi semnificativ. Odată cu dezvoltarea rezistenței la monochemotherapy polichimioterapeutic stationar sunt utilizate, în particular circuitul TSSVP (ciclofosfamida, sarcolysine, vincristină și prednisolon) și CNS (ciclofosfamida, Natulan, prednisolon).
Chimioterapia ca prima metoda se poate aplica la stadiul III mielom multiplu, care curge cu un sindrom osteodestruktivnym pronunțat. Dacă citopenia, azotemie, nu este recomandat pentru procesele inflamatorii și infecțioase.
TSSVP schema de tratament (tabelul) durează 19 zile intervale între cursuri de 5-12 săptămâni. În funcție de caracteristicile de impact și mielodepression durata optimă a pauzei dintre cursurile de tratament poate fi de 4-6 săptămâni.
Recomanda de cheltuieli 6-10 tratamente. Dacă după 2-3 cursuri efect nu este observat cu ajutorul altor regimuri.
Aproximativ, tratamentul poate începe atunci când numărul de leucocite în sânge de cel puțin 4 * 109 / l și opresc - la 2 * 109 / l. Dacă este necesar, intervalele de tratament suplimentar, în ciuda leucopenie pronunțat, trebuie prelungite între preparatele administrațiile sarkolizina reduce doza până la 10 mg per administrare, și creșterea dozei de prednisolon la 60 și chiar până la 100 mg pe zi.
Cursul de tratament continuă timp de 10 zile CPG circuitul (tabel). Pauzele dintre cursuri de 6-12 săptămâni.
În funcție de eficacitatea tratamentului este efectuat la 3 la 7 și mai multe cursuri. CNS Sistemul este mai puțin eficient.
Dacă ambele leykotsitopeniya scheme de chimioterapie se dezvoltă aproximativ același grad, dar simptomele dispeptice relativ frecvent observate atunci când se utilizează CPG circuitului Pornirea prednisolon este justificată nu numai pentru că mărește sensibilitatea pacienților la terapia cu citostatice, dar, de asemenea, datorită faptului că prednisonul blocarea osteoliza. Acesta previne dezvoltarea hipercalcemie.
Având în vedere posibilele efecte mutagene ale agenților de alchilare (crește în cazuri de leucemie mielogenă acută și le mieloblastică în timpul utilizării prelungite), un tratament de succes ar trebui să fie limitată la 2 ani, inclusiv inducerea remisiei. Radioterapia de mielom multiplu este atribuit în prezența unor buzunare mari de distrugere a oaselor, dureri locale foarte pronunțate cauzate de fracturi și nu este oprit chimioterapie și sindroamele radiculare în timpul comprimării corpurilor vertebrale, cantități substanțiale de tumori ale țesuturilor moi.
Doza totală a leziunii face 2500-4000 Gy unică - 75-200 Gy (în funcție de locație). leykotsitopeniya moderată (4,2 * 109 / l) și trombocitopenie (50- 75 * 109 / L) nu sunt contraindicații pentru iradierea locală, chiar și în asociere cu chimioterapie.
radioterapia focală (4000-5000 Gy) plasmacytoma solitar efectuat după îndepărtarea oricărei localizarea tumorii, iar imposibilitatea chirurgiei este primul și primar mijloc de tratament. Pacientii produc intervenții chirurgicale ortopedice și reconstructivă în cazuri de tulburări severe ale extremităților, urmate de chimioterapie și (sau) radioterapie.
În insuficiența renală acută apar indicații pentru hemodializă, plasmafereză. Repetate plasmafereza (1000- 1800 ml sau mai mult) se efectuează, de asemenea, cu crioglobulinemie.
respectiv). In stadiul avansat monochemotherapy bolii in asociere cu hormoni chimioterapie și glucocorticoizi la fel de eficient.
Valoarea mediana a supravietuirii la pacientii cu mielom multiplu rezistent la tratament citostatic este de 11 luni. în caz de insuficiență renală ireversibilă - 8 luni.
Printre pacienții tratați în mod adecvat la aproximativ 3,5% din pacienți speranța de viață de 10 ani sau mai mult.
Atenție! Descrierea tratamentului nu garantează un rezultat pozitiv. Pentru informații mai fiabile asigurați-vă că să se consulte un specialist.