Acest document arată că am comunicat toate informațiile necesare cu privire la procedura medicală viitoare și că sunt de acord (de acord) cu termenii participației sale
1. I (numele) ________________________________________________________________
Sunt de acord cu faptul că albirea dintilor va efectua un dentist
(Numele doctorului) ____________________________________________________________
În cazuri excepționale (de exemplu, boala unui medic) clinica are dreptul de a înlocui medic, după ce a informat-mi despre acest lucru și care au primit acordul meu.
2. Am fost informat, medicul a explicat și înțeles următoarele informații despre albirea dinților:
2.1. Preparatele componente active pentru albirea dinților în clinică este peroxid de hidrogen.
2.2. În funcție de tipurile și provoacă modificări de culoare, starea dintelui pacientului, medicul prescrie schema individuală și metoda de albire a dintilor.
2.3. Efectul de albire nu poate fi determinată cu precizie în avans, în virtutea specificul medicale ale procedurii. Dar, de regulă, această procedură mărește luciul, luminozitatea, și îmbunătățește aspectul dinților.
2.4. contraindicații absolute de albire clinice sunt: vârsta de 18 ani, sarcina, lactația, reacție alergică la peroxid de hidrogen. În aceste situații, medicul dumneavoastră poate recomanda alternativă elimina decolorarea, cum ar fi albire acasă, terapia remineralizantă sau produse speciale de igienă, cu efect de albire.
2.5. Înainte este necesară curățarea profesională igienică a dinților (de obicei, cu o zi înainte albirea dinților) apropiate imagini temporale cavitățile și canalele dinților deschide procedura de albire. Când vnutrikoronkovom Albirea dintilor este necesar pereplombirovat canalelor radiculare.
2.6. În timpul albire poate provoca sensibilitate a dintilor, usturime si inflamatie a marginii gingivale. Aceste efecte sunt temporare.
2.7. În conformitate cu recomandările medicului în procesul de albire nu provoacă leziuni ireversibile la țesuturi ale dinților, deoarece Sistemele de albire folosite si aparate de laborator au fost semnificative și studiile clinice și au certificatele necesare și documentele de înregistrare.
2.8. În cazul în care pacientul are o intensă, nu trece plângerea din partea dinților sau gingiilor în procesul de albire dintilor, medicul se oprește procedura de albire. În cazul procedurilor incomplete (de performanță doar o singură sesiune din cele trei tradiționale), se va percepe taxa pentru procedura de pacient.
2.9. Culoarea finală a dinților este determinată de două zile (în cazurile complicate - până la două săptămâni) după procedura de albire.
2.10. Prezența restaurări (plombe, coroane, fatete) pe dinții care aparțin de albire este o contraindicație pentru procedura, deoarece materialele care compun restaurarea dentare, nu se va schimba culoarea sub influența materialelor de albire dinți, și, prin urmare, pot fi recomandate acestora înlocuirea după albirea dinților proceduri. Într-un astfel de caz, procedura poate fi efectuată numai atunci când intenția pacientului de a înlocui restaurarea existentă în culoarea dinților obținute după albire.
2.11. Toate produsele alimentare, băuturi, medicamente care conțin pete intensive, fumatul, poate provoca o revenire rapidă a culorii după albirea dinților uzat. În până la 14 zile după albirea dinților, este necesar să se elimine complet din pigment produse dietetice-menționate într-o notă la pacient după albire.
2.12. Durata dinte efect de albire depinde de individ, în viitor, este posibil să se efectueze cursuri de albire repetate.
2.13. Pentru a menține efectul de albire este necesar să se restricționeze fumatul, utilizarea de colorant alimentar intensiv, la sfatul medicului de a efectua cursuri repetate de albire acasă (la fiecare 3-6 luni, sau mai rar, dacă este necesar), utilizați pasta de dinti speciale de albire și la instruirea periodică a sănătății la locul de muncă (în medie la fiecare 6 luni).
2.14. Dacă există ingestia de gel de albire poate provoca dispepsie pulmonare.
3. Am fost informat și garanții clare informații cu privire la imposibilitatea de a prezice rezultatul exact procedurile de albire și incapacitatea de a determina perioada de garanție și durata de viață în raport cu rezultatul obținut, datorită specificului albire medicale, naturale de culoare (naturala) a dintilor, caracteristicile clinice, obiceiurile și stilul de viață pacient.
4. Am enumerat și aliniate cu mine tehnologie (metode) și materialele care vor fi utilizate în procesul de albire; calendarul procedurii; costul de albire și cantitatea de muncă în ansamblul său. Medicul ma avertizat în cazul creșterii costurilor în procesul de tratament și justifică aceasta.
5. Am fost informat și să înțeleagă că tratamentul eficient al condiției este împlinirea planului de acțiune individuală de mine, după procedura recomandată de către un medic.
6. Am fost informat și să înțeleagă că tratamentul eficient poate cere o inspecție (dreptul de a adăuga, șterge inutile):
- consultare medic dentist (e) a unui profil: ___________________________________
- Consultați un medic (e) la practica generală: _________________________
7. Sunt de acord să ia fotografii de dinți în scopul documentării aspectului dinților înainte și după procedura, știind că aceste imagini rămân proprietatea clinicii. I-am explicat că, în orice utilizare ulterioară a clinicii sau a efectua proceduri de albire a dinților imagini de date de medic, numele meu nu va fi menționat, și reglementările legii privind păstrarea informațiilor medicale despre pacient, în acest caz, nu va fi deranjat.
Am fost întrebat dentist toate întrebările despre esența interesului meu și condițiile de tratament și răspunsuri satisfăcătoare, au fost obținute clarificări.
Am citit cu atenție (cunoștință) cu acest document, juridic obligatoriu și este o parte integrantă a pacientului dosarul medical. Prin semnătura mea, certific faptul că am citit și înțeles pe deplin (a) toate cuvintele și expresiile referitoare la mine propuse pentru dinți proceduri, precum și toate datele pe care le-am explicat de albire.
Sunt de acord (a) să plătească pentru serviciile medicale în totalitate.
Eu decid să înceapă albirea dinților în termenii propuși.