TL lapin
Propedeutică Clinica Medicina Interna, Gastroenterologie si Hepatologie-le. V.H.Vasilenko MMA. Sechenov, București
Fundamenteaza necesitatea unui tratament de intretinere a bolii de reflux gastroesofagian (GERD), dupa un curs initial de tratament este finalizat. Vom discuta cele mai multe probleme de actualitate de tratament tactici de întreținere a GERD: durata, selecția de medicamente, în special în tratamentul bolii de reflux, în funcție de gravitatea acesteia, nevoia de antigelikobakterna terapie, etc. Terapia de intretinere Rezultatele GERD folosind un omeprazol inhibitor al pompei de protoni (omez). Se subliniază faptul că inhibitorii pompei de protoni sunt cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul de intretinere a GERD
Într-adevăr, succesul tratamentului inițial al BRGE sunt impresionante. Astfel, atunci când se utilizează cel mai cunoscut în țara noastră, un inhibitor al pompei de protoni (IPP), omeprazol (omez;. Dr. Reddy Laboratories LTD) La o doză de 40 mg / zi la pacienții cu GERD esofagitei 1-4 grade (pentru clasificare Savari- Miller) timp de 4 săptămâni eroziuni vindecare a fost atins in 88,6% din cazuri (Tabelul 1). [1].
Eficiența omez cu esofagita erozive
Gradul de esofagita (de Savary-Miller)
Procentul de pacienți cu un rezultat de succes a tratamentului (vindecarea eroziunilor)
La aceiași pacienți după 4 săptămâni de tratament simptom omez principal al GERD - pirozis - a fost oprit complet in 97,1% dintre pacienți și 77,1% la pacienții - 48 ore de la începerea tratamentului.
Are un rezultat de succes al tratamentului inițial al GERD, pacientul poate face fără un tratament suplimentar, sau încă mai prezintă o terapie de întreținere? Noi încercăm să dea un răspuns cuprinzător la această întrebare.
Am nevoie de nici o terapie de intretinere pentru GERD?
În primul rând, datele ar trebui să fie analizate pe parcursul bolii. Într-un studiu observational secțiunii transversale 117 pacienți au fost intervievați cu GERD confirmate, inclusiv prin pH-metrie prin 41 luni de la diagnosticare. Zece la suta din operatie a fost efectuat fundoplicatură respondenți, 21% - au continuat să ia cu regularitate medicamente despre GERD, 34% - medicamente utilizate, dacă este necesar, 39% -. Nu iau medicamente [9] Pe baza studiului de 152 de pacienți cu GERD, a avut loc la 10 ani de la diagnosticare (bazat pe caracteristica plângerilor GERD și evidențiată prin endoscopie și studiul morfologic specimene biopsie esofagiene), au fost capabili să stabilească următoarele: 47% dintre pacienții care au luat medicamente antisecretorii zilnic, 31% - a luat droguri dacă este necesar, și doar 22% - nu iau medicamente sau lor limitate la cantitatea minimă de [6]. În consecință, pe baza monitorizării pe termen lung a pacientilor GERD devine evident faptul că cele mai multe dintre ele au nevoie de tratament de întreținere.
Terapia suportiv pentru GERD (de Chiba N. și Hunt R.H. [3])
Numărul de studii clinice
Recidiva în termen de 1 an,%
În al treilea rând, este necesar să se ia în considerare decât pericolul reapariției esofagitei erozive. Se repetă episoade de eroziune a mucoasei esofagiene duce la dezvoltarea de complicații GERD. Acestea includ: stricturi esofagiene (îngustarea esofagului datorită inflamației și / sau formarea de țesut cicatriceal apare la 1% dintre pacienții cu GERD) si ulcerul esofagian (defect permanent mucoasei esofagiene, in care refluxul expuse expuse strat submucoasei; ulcere poate provoca sângerări ). Cea mai mare valoare din ultimii câțiva ani, da esofag Barrett - o afectiune in care epiteliul esofagian schimbă structura sa. In mod normal, stratul de suprafață compus din epiteliu scuamos stratificat. Pentru substituția esofagului epiteliu scuamos stratificat tipic Barrett un alt tip de celule, epiteliul columnar (metaplazia intestinală). esofagului Barrett apare la 10-15% dintre pacienții cu GERD si creste riscul de adenocarcinom esofagian.
Astfel, este posibil să se facă o concluzie lipsită de ambiguitate cu privire la necesitatea unui tratament de intretinere a GERD. Este nevoie, deoarece GERD - boala cronică cu recidive frecvente de simptome sau de eroziune a mucoasei esofagiene. Aceasta terapie previne reapariția GERD și, prin urmare, complicațiile sale.
Care ar trebui să fie durata tratamentului de intretinere pentru GERD?
Pe baza datelor prezentate mai sus, are o istorie de 2 ani și în vârstă de 10 ani a GERD, este clar că un număr de pacienți necesită terapie de întreținere pe tot parcursul vieții. Astfel, în orice caz, este vorba despre un tratament pe termen lung. De regulă, după finalizarea tratamentului inițial al esofagitei erozive tratament suplimentar este prescris la 26-52 săptămâni.
Ce medicamente ar trebui sa fie utilizat pentru tratamentul de întreținere al GERD?
Medicamentele cele mai de succes pentru tratamentul inițial al oricărei forme de oțel GERD IPP, această clasă de medicamente produse cele mai bune rezultate și în timpul tratamentului de întreținere (Tabelul. 2).
În cazul în care terapia de întreținere a GERD să fie la fel la toți pacienții?
Studiile de mai sus au arătat că natura tratamentului de întreținere pot fi diferite. El a dictat forma si severitatea bolii. Este clar că abordarea tratamentului de intretinere a bolii de reflux endoscopie negative si esofagita eroziva trebuie diferențiate. Severitatea inițială a esofagitei erozive, pe care experții internaționali recomanda judecat de clasificare Los Angeles determină tactica de tratament de întreținere.
Care sunt tactica „step-down“ și „step-up“, în tratamentul GERD?
ameliorarea rapidă a simptomelor
Eficiența ridicată a evaluării medicului
Posibilitatea de a evita un număr excesiv de studii instrumentale și costuri conexe
Probabilitatea unui exces de efecte terapeutice
Costurile mai mari la etapa de tratament inițial
Posibil pentru a evita expunerea excesivă medicale
Costurile mai mici în etapa de tratament inițial
eliminarea ulterioară a simptomelor
O durată mai lungă a tratamentului
Eficiența scăzută a evaluării medicale
Probabilitatea de studii instrumentale care nu sunt necesare
Incertitudinea rezultatului final (relief incomplet simptomatică)
Cum de a alege tactica tratamentului de întreținere al esofagitei erozive?
Principiul de bază al terapiei de întreținere este scăderea intensității tratamentului la un nivel care elimină în mod eficient simptomele și Conjugat cu costuri reduse și numărul minim de examene endoscopice (tactici „pas-down“). Atunci când este dovedit de grade esofagita eroziva A și B din clasificarea LA (o singură eroziune) justifiability unor astfel de tactici. Astfel, după terapia inițială a unei doze standard de tratament de întreținere IPP cu jumătate din doza standard este probabil să fie eficiente.
Din păcate, pacienții cu grade esofagita eroziva C și D privind clasificarea LA (gradul D - eroziune, care ocupă cel puțin 75% din circumferința esofagului și mai mult) ar trebui să fie eliminate de îndată ce candidații pentru o strategie de „step-down“. Probabilitatea ca la doze mai mici de IPP va fi de a sprijini remisia clinică și endoscopică este scăzută. Acesta va trebui cel mai probabil să continue doza de tratament a PPI, în cazul în care succesul a fost realizat tratamentul inițial. La pacienții cu grad esofagită erozivă C și D pot necesita o monitorizare mai frecventă pentru stări ale mucoasei esofagiene endoscopice [5].
Cum de a alege tactica de tratament de întreținere cu boala de reflux endoscopie negativ?
Criteriile pentru eficacitatea terapiei cu GERD-endoscopie negativ este dispariția simptomelor. Rezultatul optim poate fi obținut atunci când atribuirea IPP, care, de obicei, administrat zilnic, în primele 4 săptămâni de tratament, iar pacientul este apoi convertit la modul de recepție „la cerere“, adică în cazul simptomelor.
Astfel, 424 de pacienți cu boala de reflux non-erozivă au fost randomizați în 3 grupe, cu diferite terapia de întreținere Mod: omeprazol 20 mg „la cerere“, omeprazol 10 mg „la cerere“ și placebo. După 6 luni de remitere a fost înregistrată la 83% dintre pacienții care au luat 20 mg de omeprazol; 69% - luând 10 mg de omeprazol; și 56% -. în cazul placebo [7]
Care sunt rezultatele terapiei de întreținere de omeprazol cu esofagita erozive si GERD non-erozive în practica clinică internă?
Luați în considerare această întrebare în exemplul de omeprazol medicament cel mai utilizat pe scară largă în România. Pentru a optimiza întreținere studiu terapie a fost intreprinse omez care a fost administrat la pacienți cu stabilit anterior 0-I grade esofagita (de Savary-Miller) timp de 12 luni după remiterea clinice și endoscopice, ca urmare a unui curs inițial de tratament cu același medicament într-o doză de 40 mg [2] . Nu sunt semne de esofagita de reflux (adică-endoscopic negativ boala de reflux) corespunde cu 0 grade în etichetarea Savary-Miller și prezența eroziunilor inepuizabilă ocupând mai puțin de 10% din circumferința esofagului distal, - gradul I de esofagita. Pentru terapia de întreținere au fost alese următoarele regimuri de dozare: omez 20 mg pe zi, 20 mg la două zile și 20 mg de „la cerere“. Grupul de control nu a primit terapie de întreținere. Rezultatele studiului sunt prezentate în tabelul. 4, 5, 6.
Prevenirea eroziuni esofagiene la pacientii cu grad I esofagitei Savary-Miller, pentru o perioadă de 12 luni de urmărire
Rezultatul tratamentului de întreținere
Mod de terapie de întreținere
Din datele prezentate în aceste tabele, rezultă că terapia omez modul de întreținere la o doză de 20 mg de „la cerere“ nu ar trebui să fie recomandată chiar și cu esofagita eroziva grad minim. Din punct de vedere al menținerii remisiunii simptomatice, el a fost eficace numai la pacienții cu boala de reflux endoscopie negativ.
Am nevoie pentru a efectua o terapie de eradicare a infecției cu Helicobacter la pacienții cu GERD?
supresie semnificativă a producției de acid (în timpul tratamentului cu PPI) afecteaza H. pylori și schimbă caracterul: ridicarea modificări gastriticheskie în zona stomacului a corpului, care poate îmbunătăți procesul este pierderea glandelor gastrice. Ca urmare a dezvoltarii gastrita atrofica. Eradicarea H. pylori se opreste progresia gastritei atrofice și poate duce eventual la atrofie regresia (împotriva metaplazia intestinală nu există date clare). Astfel, pacientii GERD infectati cu H. pylori, la începutul terapiei antisecretorii pe termen lung trebuie să fie întreprinsă antigelikobakterna terapia de eradicare (pentru a preveni progresia corpului gastric gastrită atrofică, privit ca o boală precanceroasă). Este dovedit faptul că H. pylori de eradicare nu afectează rezultatul utilizării IPP în GERD și nu cauzează boala.