MD prof. SI Ovcharenko, Departamentul de Facultatea de Terapie №1, GOU VPO MMA. IM Sechenov
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) - este una dintre cele mai comune boli, care sunt în mare parte datorită influenței tot mai mare a factorilor de risc adverse (factori): poluarea mediului, fumatul și infecții respiratorii recurente.
BPOC este caracterizata prin limitarea fluxului de aer care nu este complet reversibilă, și are un caracter progresiv în mod constant.
Diagnosticul de BPOC trebuie să fie luate în considerare în fiecare persoană tuse, spută de descărcare de gestiune și având factorii de risc. În toate aceste cazuri, este necesar să se efectueze spirometrie. Raportul de reducere a volumului expirator fortat in 1 secundă pentru capacitatea vitală forțată (FEV1 / raportul CVF) mai mic de 70%, este o indicație timpurie și fiabilă obstructiv chiar și cu valoarea FEV1> 80% din valorile anticipate. Mai mult decât atât, obstructia este considerată cronică (iar pacientul ar trebui sa fie considerate ca suferind de BPOC), în cazul în care este înregistrat de trei ori într-un an. Stadiul bolii (gradul de severitate) reflectă proba postbronhodilatatoare valoarea FEV1. tuse cronica si expectoratie in exces, a precedat tulburările de ventilație, care rezultă în breathlessness.
- prevenirea progresiei bolii;
- îmbunătățirea toleranței la efort;
- îmbunătățirea calității vieții;
- prevenirea și tratamentul complicațiilor și recidivă;
Punerea în aplicare a acestor dispoziții se realizează în următoarele domenii:
- reducerea impactului factorilor de risc;
- punerea în aplicare a programelor educaționale;
- Tratamentul BPOC în stare stabilă;
- tratamentul exacerbare.
Renunțarea la fumat - primul pas major in tratamentul programului BPOC, pentru a preveni progresia bolii, și până în prezent cea mai eficientă măsură pentru a reduce riscul de a dezvolta BPOC. Programe speciale pentru tratamentul dependenței de tutun:
- program de tratament de lungă pentru a complet nefumător;
- program de tratament de scurtă durată, pentru a reduce cantitatea de tutun fumat, și de a crește motivația să renunțe complet la fumat;
- reduce intensitatea programului de fumat.
program de tratament pe termen lung este proiectat pentru pacientii cu o dorinta puternica de a renunța la fumat. Programul durează de la 6 luni la 1 an și constă în discuții periodice la medic unui pacient (mai frecvent în primele 2 luni ale renunti), precum și acceptarea de către pacient a produselor nicotină (PNS). Durata medicamentului este determinată în mod individual, în funcție de gradul de dependenta de nicotina pacientului.
Programul de tratament scurt este conceput pentru pacienții care nu doresc să renunțe, dar nu resping această posibilitate în viitor. În plus, acest program poate fi oferit la pacientii care doresc sa reduca intensitatea fumatului. Durata programului scurt - de la 1 la 3 luni. Tratamentul timp de 1 lună pentru a reduce intensitatea medie de fumat de 1,5 ori în decurs de 3 luni - de 2-3 ori. Programul de tratament de scurtă durată se bazează pe aceleași principii ca și pe termen lung: medic conversație, dezvoltarea strategiei de comportamentul pacientului, terapia de inlocuire a nicotinei, depistarea si tratamentul bronșitei cronice și prevenirea exacerbărilor, ca urmare a renunțării la fumat. În acest scop, acetilcisteina alocat - 600 mg 1 dată pe zi blister. Diferența acestui program este că nu se realizează încetarea completă la fumat.
reduce intensitatea programului de fumat este conceput pentru pacienții care nu doresc să renunțe, dar sunt pregătite pentru a reduce intensitatea fumatului. Esența programului constă în faptul că pacientul continuă să primească nicotină la nivelul său obișnuit, care combină fumatul cu primirea SNR, dar reduce numărul de țigări fumate pe zi. Pe parcursul lunii de intensitate fumat poate fi redus, în medie, de 1,5-2 ori, adică, Reduce pacientul a primit substanțele nocive conținute în fumul de țigară, care cu siguranță este un rezultat pozitiv al tratamentului. Acest program este, de asemenea, folosit de medici conversație și dezvoltarea strategiei comportamentului pacientului.
A confirmat eficacitatea combinației dintre cele două metode - terapia de inlocuire a nicotinei, și interviurile medicilor și a personalului medical pacientului. Chiar și o scurtă consultări de trei minute care vizează renunțarea la fumat sunt eficiente și ar trebui să fie utilizate la recepția fiecărui medic. Renunțarea la fumat nu duce la normalizarea functiei pulmonare, dar poate încetini deteriorarea progresivă a FEV1 (FEV1 reducerea în continuare are loc la aceeași rată ca și pacienții nefumătorii.)
mare rol în fapt care ia determinat să renunțe la fumat, pentru a îmbunătăți abilitățile de terapie prin inhalare de către pacienții cu BPOC și capacitatea lor de a face fata bolii juca programe educaționale.
Se recomandă includerea următoarelor componente în cadrul programului de formare:
- renunțarea la fumat;
- informații de bază despre BPOC;
- abordări de bază pentru terapie;
- tratarea problemelor specifice (în special, utilizarea corectă medicamente inhalate);
- abilități de auto-management (flux de vârf) și de luare a deciziilor în timpul unei exacerbare. Programele de educație pacientului trebuie să includă distribuirea de materiale tipărite și să desfășoare cursuri educaționale și ateliere de lucru care vizează furnizarea de informații despre boala și educația pacientului în competențe specifice.
Sa constatat că învățarea este cel mai eficient atunci când este efectuată în grupuri mici.
Selectarea terapiei medicamentoase depinde de severitatea (etapa) a bolii și fazele sale: o stare stabila sau exacerbarea bolii.
Conform ideilor moderne despre natura BPOC și principala sursă universală de manifestări patologice, care se dezvoltă cu progresia bolii este de obstrucție bronșică. Rezultă că bronhodilatatoare ar trebui să ocupe și în prezent dețin poziția de lider în tratamentul pacienților cu BPOC. Toate celelalte mijloace și metode de tratament ar trebui să fie utilizate numai în combinație cu bronhodilatatoare.
Tratamentul BPOC într-o stare stabilă a pacientului
Tratamentul pacienților cu BPOC stabil este necesară pentru a preveni și controla simptomele, reduce frecvența și severitatea exacerbărilor, îmbunătățirea stării generale și de a îmbunătăți toleranța la efort.
Managementul clinic al pacienților cu BPOC, in stare stabila caracterizata printr-o crestere treptata a tratamentului, în funcție de gravitatea bolii.
O atenție deosebită trebuie acordată pacienților tehnici de predare corespunzătoare de inhalare, în scopul de a îmbunătăți eficiența terapiilor prin inhalare. m-Cholinolytics și agoniști beta2 sunt utilizate în principal, prin intermediul inhalatori cu doze măsurate. Pentru a crește eficiența de livrare a medicamentelor la locul reacțiilor patologice (adică la nivelul tractului respirator inferior), se pot folosi distanțiere - dispozitive pentru a creste livrarea de droguri în căile respiratorii cu 20%.
La pacienții cu terapie severă și foarte severă BPOC Bronhodilatarea se realizează cu soluții speciale prin intermediul unui nebulizator. Terapia nebulizator este de asemenea preferat, precum și utilizarea de aerosoli dozați cu un distanțier, la pacienții vârstnici și pacienții cu tulburări cognitive.
Pentru a reduce obstrucției căilor respiratorii la pacienții cu BPOC sunt utilizate anticolinergice scurt și cu acțiune lungă beta2-agoniști de scurtă și lungă acțiune, metilxantine și combinații ale acestora. Bronhodilatatoarele sunt atribuite „la cerere“ sau în mod regulat, pentru a preveni sau a reduce severitatea simptomelor BPOC. Secvența de aplicare și combinarea acestor mijloace depinde de severitatea bolii și de tolerabilitatea individuală.
În BPOC ușoară sunt utilizate bronhodilatatoare cu acțiune scurtă, „la cerere“. Cu prioritate boală moderată, severă și foarte severă este pe termen lung și tratament regulat cu bronhodilatatoare, ceea ce reduce rata de progresie bronhoobstructiv (nivel de evidență A). Combinația cea mai eficientă de bronhodilatatoare cu diferite mecanisme de acțiune, întrucât efect bronhodilatator sporit și risc redus de efecte secundare comparativ cu creșterea dozei unui medicament (grad A).
m-Cholinolytics ocupă un loc special printre bronhodilatatoare, datorită rolului parasimpatic (colinergici) a sistemului nervos autonom în dezvoltarea componentei reversibile bronhoobstructiv. anticolinergice Scop (AHP) expediently la orice grad de severitate al bolii. Cel mai cunoscut dintre AHP este o bromură cu acțiune scurtă ipratropium, care se administrează de obicei la 40 ug (2 doze) până la 4 ori pe zi (Dovada B). Datorită absorbției reduse prin mucoasa bronșică, bromura de ipratropiu, practic, nu produce efecte secundare sistemice, ceea ce permite utilizarea sa largă la pacienții cu boli cardiovasculare. AHP nu afectează negativ secreția de mucus bronșic și a proceselor de transport mucociliar. m-Cholinolytics acțiune scurtă au un efect bronhodilatator mai mare comparativ cu agoniști beta2 cu acțiune scurtă (grad A).
O trăsătură distinctivă a beta2-agoniști cu acțiune de scurtă durată (salbutamol, fenoterol) - viteza de acțiune asupra bronhoobstructiv. Mai mult decât atât, efectul bronhodilatator, cu atât mai mare pierderea mai pronunțată a bronhiilor distale. Pacienții în câteva minute percep îmbunătățiri în terapia respiratorie și „la cerere“ (in BPOC usoara - faza I) este de multe ori în preferință. Cu toate acestea, utilizarea regulată a scurta de actiune beta2-agoniste în BPOC ca monoterapie nu este recomandată (grad A). În plus, agoniști beta2 de acțiune scurtă trebuie utilizat cu precauție la pacienții vârstnici cu boală cardiacă concomitentă (CHD cu și hipertensiune), ca aceste medicamente, în special în asociere cu diuretice, poate provoca hipokaliemie tranzitorii, și, în consecință, bătăi neregulate ale inimii.
Multe studii au arătat că utilizarea pe termen lung de bromură de ipratropiu este mai eficient pentru tratamentul BPOC decât cu monoterapie prelungită beta2-agoniști de acțiune scurtă (nivel de evidență A). Cu toate acestea, utilizarea de bromură de ipratropiu în combinație cu acțiune scurtă beta2-agoniste are mai multe avantaje, inclusiv reducerea frecvenței exacerbărilor, reducând astfel costul tratamentului.
Tratamentul de rutină a bronhodilatatoare cu acțiune lungă (bromură de tiotropiu, salmeterol, formoterol) se recomandă la pacienții cu BPOC moderată, severă și foarte severă (grad A). Ele sunt mai eficiente și mai convenabil de a utiliza decât bronhodilatatoarele scurta de actiune, dar tratamentul mai scumpe (gradul A). Datorită acestor pacienti si in BPOC severa pot fi atribuite droguri scurt-bronhodilatator în diferite combinații (vezi. Tabelul. 1).
Selectarea bronhodilatatoare, în funcție de severitatea BPOC
Etapa I (ușoară)
Etapa II (semigrea)