Depresia este considerată a fi una dintre consecințele frecvente ale unei traume spinale [8, 96, 97, 185, 187, 189, 139, 194, 209, 272]. Este o reacție la pierderea iluziei propriului invulnerabilitate, la neajutorarea proprie și uneori la dependența completă și inamovibilă de ceilalți oameni.
Depresia la pacienții cu traumatism spinal are propriile caracteristici. Împreună cu o stare de spirit redusă și lipsă de dorință, pacienții nu cred în posibilitatea de recuperare, de reabilitare. Ei se simt vinovați înainte de încheierea timpului, se simt neputincioși în fața bolii, cred în propria lor inferioritate și se tem să apară în public, precum și îndoieli cu privire la necesitatea de a trăi. Depresia cu declinul caracteristic in activitatea si conduce pacientii anhedonia cu consecințe leziuni ale măduvei spinării (PSMT) pentru a reduce performanțele fizice, precum și la o scădere a motivației pentru reducerea tratamentului [40].
În al doilea rând, în literatura de specialitate, depresia este adesea considerată în afara limitelor clinice ale acestui concept, ca etapă a procesului de adaptare normală la traumatismul coloanei vertebrale [103, 132, 235, 267]. În acest caz, este privit ca un marker pentru adoptarea leziunilor și a pierderilor asociate cu acest prejudiciu. Conform uneia dintre terapiile de adaptare, pacientul cu traumatism vertebral suferă în mod necesar anumite etape, inclusiv negarea (mecanismul de apărare al psihicului), depresia, agresiunea, negocierea și reconcilierea.
De asemenea, cercetătorii ruși au constatat că incidența sindromului depresiv la pacienții cu traumatisme spinale în etapele izolate ale formării tulburărilor psihogene a scăzut treptat [28]. În perioada de recuperare timpurie, incidența depresiei a atins cele mai mari valori: de la 81,0% în perioada până la 2 ani, aceasta a scăzut la 63,6%, iar în perioada de 2 ani și apoi a scăzut la 30%.
În alte studii frecvența depresiei la pacienții cu leziuni ale coloanei, cu toate acestea, demonstreaza frecventa mare de adâncituri (31% în comparație cu populația generală) mai mult de 10 ani de la momentul rănirii [209]. Riscul de depresie la un pacient cu o leziune spinală este mai mare în cazul în care depresia și dependența chimică a avut deja loc înainte de leziuni ale coloanei vertebrale, și a format un deficit neurologic cronic [173, 174].
Conform remarcii ironice a lui Trieschmann [405, p. 70] "dacă aveți un handicap, trebuie să aveți probleme psihologice și dacă susțineți că nu aveți probleme psihologice, atunci demonstrați o problemă psihologică ca negarea".
Hiperdiagnosisul depresiei (de obicei, în cazul diagnosticării prin chestionare) poate fi, de asemenea, asociat cu luarea în considerare a simptomelor caracteristice atât depresiei, cât și leziunii spinoase. Această scădere a apetitului, tulburări de somn, scăderea energiei, activitate sexuală și altele. Răspunzând la aceste puncte ale chestionarului cu consimțământul, pacientul cu traumatism vertebral se adaugă puncte pe scara depresiei.
În același timp, studiul asocierii dintre durere și depresie (Studii epidemiologice - Scală de depresie - CESD) la 121 pacienți aflați în stadiul acut de traumă spinală a evidențiat o relație între evaluarea subiectivă a durerii și a depresiei. Anestezia adecvată a redus nivelul depresiei mai mult decât terapia antidepresivă a influențat nivelul durerii [111]. Astfel, sa demonstrat că depresia este agravată de durerea cronică.
Riscul de sinucidere cu traumatisme spinale
Riscul de sinucidere este cel mai ridicat în primii cinci ani după leziune [163, 230], cu 76% -80% a sinuciderilor care apar în primii 4 ani după leziune [120, 169].
Cu toate acestea, cel mai mare risc de suicid (28%) a fost găsit la pacienții cu incomplet leziuni ale măduvei spinării și o condiție fizică relativ bună, contrar credintei populare despre relația dintre gravitatea consecințelor leziuni ale măduvei spinării și severitatea tulburărilor psihologice [230]. La zece ani după leziunea coloanei vertebrale, incidența sinuciderilor la pacienți nu diferă de cea a populației generale [169].
Pe lângă sinuciderea activă, există și o așa-numită sinucidere pasivă. asociate cu refuzul tratamentului (reabilitare), lipsa de îngrijire pentru ei înșiși (cu moartea ulterioară a infecțiilor și a pneumoniei). Datele privind frecvența acestui tip de sinucidere din literatură lipsesc din cauza complexității identificării. Cu toate acestea, unii cercetători cred că frecvența sinuciderilor pasive este mult mai mare decât frecvența sinuciderilor active [230, 268].
Astfel, una dintre primele sarcini de reabilitare psihologică a pacienților cu traumatisme spinale este diagnosticul diferențial între depresie, ca formă clinică de suferință și un răspuns dureros asociat cu pierderea a numeroase activități și contacte de către pacient.
Diagnosticul diferențial între depresie, ca formă clinică de suferință și reacția durerii asociată cu pierderea multor activități și contacte
A. Reacția durerii
Pacientul cu traumă spinală pierde multe activități și cercul social obișnuit. Pierderea poate fi definită ca o lipsă sau lipsă de orice lucru pe care o persoană a avut-o și o aprecia, iar în acest sens durerea este o reacție normală a unei persoane. Spre deosebire de durere (comportament acceptat în situații de pierdere), durerea nu este exprimată în condiționări culturale, ci în reacții fiziologice și psihologice.
Etapele reacției normale de durere în conformitate cu Bowlby [102] includ:
1. Șoc și proteste - stupoare, necredință și disfonie acută.
2. Absorbția - durerea acută, căutarea și furia.
3. Dezorganizarea - un sentiment de disperare și de acceptare a pierderii.
Aceste etape ale durerii normale nu au limite clare de timp. O reacție normală de durere poate dura până la un an, ajungând la vârf în perioada de 4-6 săptămâni de la pierdere. și scade treptat cu timpul. Cu toate acestea, în unele cazuri o persoană se poate întoarce la stadiile anterioare ale pierderii vieții.
Există o așa-numită durere patologică. care poate dura mai mult de doi ani.
Tipuri de reacție de durere patologică [102]:
1. Reacție de durere suprimată. Lipsa de simptome de durere așteptate în toate etapele.
2. Reacție de durere întârziată. Absența (evitarea) simptomelor dureroase în decurs de două săptămâni de la pierdere.
3. Reacția de durere cronică. Simptome constante de durere exprimate în termen de șase luni de la pierderea.
4. Există, de asemenea, o reacție mascată de durere [56]. În același timp, o persoană se confruntă cu experiențe dureroase, dar nu se asociază cu moartea sau cu alte pierderi. Sciatica posibila, osteocondroza, diverse boli psihosomatice, cum ar fi atacurile de panica, ulcerul gastric, diabetul zaharat, afectiunile inimii si tiroidei, bolile de piele si altele. O altă variantă a curgerii reacției mascate a durerii este comportamentul deviant și lovit constant în situații neplăcute.
Odată cu reacția patologică a durerii unui psihiatru sau psihoterapeut, este necesar să se evalueze natura tulburării mentale și riscul asociat. Studiu arată populația generală că starea de 50% dintre supraviețuitorii in caz de deces (moartea unei persoane dragi) îndeplinește criteriile pentru un episod depresiv major, care de obicei dispare după șase luni, și de la 10% la 20% dintre persoanele care sufera de depresie tot timpul anului [330, ICD-10] .
În primul rând, pacientul trebuie să încerce să supraviețuiască pierderii [152]. Experiența ei include recunoașterea a ceea ce sa întâmplat deja cu pacientul și schimbarea credințelor de bază despre cum și ce i sa întâmplat.
În al doilea rând, pacientul ar trebui să încerce să găsească beneficiul pierderii, ca de la un proces sau un experiment. În ciuda faptului că mulți oameni care supraviețui traumelor spinale raportează o scădere a stimei de sine, a anxietății și a problemelor psihologice, unele dintre ele, în cele din urmă, totuși, notează efectele pozitive ale traumei. Unii indivizi se descurcă mai bine cu aceste circumstanțe decât alții și sunt capabili să facă un pas înainte într-o manieră funcțională și productivă [306, 413, 414].
Există dovezi clare că un număr semnificativ de persoane cu traumatisme ale măduvei sporește sentimentul de încredere în sine, îmbunătățește relațiile cu ceilalți și exacerbează percepția vieții ca atare [113].
Studiile confirmă faptul că crearea unui sentiment de pierdere și căutarea unui beneficiu sunt asociate cu o adaptare pozitivă la traume [153]. De exemplu, la persoanele care au pierdut un membru al familiei, dobândirea unui sentiment de pierdere a fost asociată cu o bună ajustare în fazele timpurii ale adaptării (în termen de șase luni), iar căutarea unui bine cu o bună dispoziție după un an și jumătate [153].
Alte studii sugerează de asemenea că căutarea pentru pierderea sensului asociat cu o schimbare pozitiva a valorilor in viata (barbatii cu boli de inima coronariene), îmbunătățește relațiile (mama nou-născuți în stare critică), o scădere a severității tulburare de stres post-traumatic (victime), pentru a imbunatati starea de sanatate a infectate cu HIV [ 396]. Există, de asemenea, o serie de studii care arată că există, de asemenea, schimbări pozitive ale personalității. asociate cu traumatisme spinale [154, 373].
Simptomele care pot diferenția o tulburare depresivă mare și o reacție normală de durere sunt enumerate mai jos în secțiunea "Episodul major de depresie".
Reacțiile de durere de orice durată sunt considerate patologice pe baza formei și a conținutului lor.
Răspunsul "durerii normale" corespunde "normelor general acceptate într-un mediu cultural dat și durează, de regulă, nu mai mult de șase luni".
În cazul în care o astfel de reacție la conținut relativ normală și forma o durată mai mare de șase luni, pentru a aplica codul tulburare ICD-10 F43.21 - «prelungită de reacție depresivă„.
În prezența simptomelor depresiei și anxietății, este diagnosticată o "reacție mixtă a anxietă-depresivă" (F43.22). Astfel de afecțiuni patologice se califică drept tulburări de adaptare.
Depresiunea ICD-10 este descris în „majore episod depresiv» (F-32.0 - ușor, F-32.1 - moderată, F-32.2 și F-32.3 - grele).
B. Episod depresiv major
Cu depresia clinic exprimată, pacientul suferă de o dispoziție redusă, pierderea interesului și a plăcerii, scăderea energiei, ceea ce poate duce la oboseală crescută și la activitate redusă. Există oboseală marcată chiar și cu un efort mic. Alte simptome includ:
a) capacitatea redusă de concentrare și atenție;
b) reduce stima de sine si increderea in sine;
c) idei de vinovăție și umilință (chiar și cu un episod de tip ușor);
d) viziunea sumbră și pesimistă a viitorului;
e) idei sau acțiuni care vizează auto-vătămarea sau sinuciderea;
e) somn deranjat;
g) apetit scăzut.
Starea de spirit redusă nu fluctuează pentru câteva zile (și chiar luni), adesea nu există nicio reacție la circumstanțele înconjurătoare, dar pacienții au deseori schimbări de dispoziție zilnice caracteristice.
Pentru episoadele depresive din toate cele 3 niveluri de gravitate, durata episodului trebuie să fie de cel puțin 2 săptămâni, dar diagnosticul se poate face pentru perioade mai scurte, în cazul în care simptomele sunt neobișnuit de severe și apar rapid.
Reacția durerii se poate manifesta, de asemenea, în plângeri fizice, preocupări cu aspectul propriu, sentimente de vinovăție, furie și iritare, precum și schimbări comportamentale.
O diferență importantă între durere și depresie este că oamenii se confruntă cu durere. se axează pe pierderea funcțiilor, independența, calitatea vieții. În depresie, totuși, pacienții se concentrează pe autocritică, vinovăție, lipsă de valoare, lipsă de speranță, neajutorare și înstrăinare față de ceilalți.
Strategia terapeutică pentru reacția dureroasă necesită o observare dinamică utilizând asistență psihoterapeutică și farmacologică.
Diagnosticul diferențial între durerea acută și depresia severă clinic este baza pentru prescrierea unei terapii adecvate antidepresive pentru depresie sau asistență psihoterapeutică în cazul în care trăiesc cu o pierdere.
Semne distinctive și diagnostice. dovezi ale unui episod depresiv major. dar nu despre reacția normală de durere:
- Sentimentul vinovat de orice, cu excepția acțiunilor întreprinse sau care nu au fost luate de pacient în timpul rănirii.
- Gânduri de moarte, fără legătură cu pierderea.
- Sentimentul de lipsă de valoare.
- Insuficiență prelungită și severă a funcționării.
- Halucinații care nu au legătură cu pierderea.
Utilizarea unor astfel de criterii de diagnostic pentru depresie a făcut posibilă diagnosticarea depresiei la 15-23% dintre pacienți [96], 25% dintre bărbați și 47% dintre femeile cu traumatism vertebral [131].
B. Răspunsul la tulburări de stres și adaptare (ICD-10)
reacție 1. Stresul acut (F43.0) - aceasta este o tulburare tranzitorie asociată cu experiența traumatică puternică (catastrofă, amenințare pentru viață, accidente, pierderi grele și pierderi), a căror risc crește odată cu epuizare fizică, în prezența unor factori organici sau vulnerabilitate individuală. În acest caz, trebuie să existe o legătură temporară obligatorie și clară între traumatism și apariția simptomelor (imediat sau după câteva minute). starea pacientului este caracterizată prin tablou clinic mixt sau modificarea, inclusiv starea inițială a stupefacție cu incapacitatea de a răspunde în mod adecvat pas stimuli externi și dezorientare. Semnele vegetative ale anxietății de panică sunt adesea prezente (tahicardie, transpirație, înroșire). O reacție acută la stres este, de asemenea, caracterizată prin dispariția simptomelor de la câteva ore la câteva zile (în funcție de alte surse, nu mai mult de o lună). În cazul în care simptomatologia persistă, atunci apare problema schimbării diagnosticului.
2. tulburare de stres post-traumatic (F43.1) apare ca GAL-ul și / sau pas de reacție prelungite eveniment stresant sau situație (scurtă sau lungă), în mod excepțional în pericol sau de natură catastrofală, care, în principiu, poate fi invocat, necazul general în aproape oricine (accident, grav accidente etc.). Disponibil înainte de factorii premorbide, cum ar fi trăsăturile de personalitate sau boli accentuate nevrotic anterioare pot reduce pragul pentru dezvoltarea sindromului sau cântărire pentru, pentru că nu sunt necesare și suficiente pentru a explica apariția acesteia.
În acest caz, este necesar un diagnostic diferențial cu un răspuns acut la stres. care se desfășoară în principal pe durata unei astfel de stări, precum și cu întreruperea adaptării. unde stresul nu este acut, ci cronic. O mare importanță este atașată vulnerabilității personale față de PTSD, ca urmare a pierderii și abilității individului de a face față unui eveniment care este privit ca o catastrofă de viață.
3.Dispozițiile reacțiilor adaptive (43.2) sunt stări de suferință subiectivă și tulburări emoționale. Ele apar în timpul perioadei de adaptare la o schimbare semnificativă a vieții, inclusiv cu o suferință fizică atât de gravă ca traumatismul spinal.
Manifestările sunt diferite și includ starea depresivă, anxietatea, anxietatea (sau confuzia lor); un sentiment de incapacitate de a face față vieții, de a planifica sau de a rămâne în situația actuală, există focare de agresiune. Niciunul dintre simptomele tulburării nu ar trebui să fie atât de răspândit încât să indice un diagnostic mai specific.
Tulburarea apare cel mai adesea într-o lună după un eveniment stresant sau o schimbare a vieții, iar durata simptomatologiei nu depășește de obicei 6 luni.
Diagnosticul tulburării de ajustare depinde de relația dintre forma, conținutul și severitatea simptomelor, personalitatea pacientului, istoricul, semnificația specială a traumatismelor spinale pentru pacient (criza vieții).
Distinge tulburări de adaptare cu prevalenta tulburarilor de dispozitie (anxietate si F43.21 depressivnye- si F43.22), tulburări de comportament (comportament agresiv sau regresiv - F43.23 și F43.24) și tulburări mixte (tulburări de emoții și de comportament - F43.24) .
„Episod depresiv major“ și „reacție depresivă prelungită“ poate varia numai în momentul diagnosticului (în primele șase luni de la accident, sau mai târziu), care nu diferă în simptome. Aceste afecțiuni cresc riscul de sinucidere și complică cursul procesului de recuperare.