Hemangioamele coloanei vertebrale. Caracteristici ale diagnosticului și tratamentului chirurgical
Din cauza hemangiom sale prevalenta a coloanei vertebrale - una dintre problemele de actualitate astăzi traumatologie și ortopedie [4]. Studiile au arătat o frecvență de apariție semnificativă (10-12%) din tumori în populație. In plus fata de sindromul de durere locală, hemangiomul se manifestă deficite neurologice cauzate de iritarea periostul vertebrale, compresia spinală conținutului canalului osos sau componenta tumoare de țesuturi moi, iar violarea fluxului sanguin regional [2]. Există cazuri de formare a sindromului furtului arterial [6].
Scopul studiului a fost de a clarifica metodele de diagnostic și tratament al hemangioamelor spinale.
Materiale și metode de cercetare
Au fost examinați 88 de pacienți (68 de bărbați și 20 de femei) cu vârste cuprinse între 18-67 ani, cu hemangioame simptomatice ale vertebrelor toracice (42) și lombare (46). În toate cazurile au avut loc subtotal (14 pacienți, 15,9%) și total (74 pacienți, 84,1%) leziuni ale corpului vertebral. Vertebroplastia transpediculară transpediculară efectuată de 72 de pacienți, la 16 pacienți - kypoplastia cu balon transpedicular cu balon.
Pentru obiectivizarea relativă a caracteristicilor verbale ale durerii și evaluarea regresiei, am folosit o scală vizuală-analogică în zece puncte (VASH 10). Toți pacienții au fost supuși unui examen neurologic. În studiul stării neurologice, atenția sa concentrat asupra prezenței simptomelor de tensiune, a tulburărilor de sensibilitate, a insuficienței motorii și a modificărilor tendoanelor și reflexelor periostale de la extremități. De asemenea, a fost înregistrată prezența tulburărilor vegetative.
Fig. 1. Arterele și venele segmentare UZDG (scheme). 1. Aorta toracică; 2. V. azygos; 3. V. hemiazygos; 4. Arteria care hrănește corpul vertebrei; 5. Arte intercostale posterioare; 6. Rețeaua epidurală; 7. artera radiculomedulară anterioară; 8. ramura spinării; 9. ramura dorsală; 10. Ramurile musculare ale arterei intercostale; 11. senzor ultrasonic; 12. Vene intercostale posterioare; 13. Vena corpului vertebral; 14. plexul venoaselor interne vertebrale; 15. Vena spinală; 16. Vena radiculară; 17. Vena dorsală.
Înainte și după intervenție a fost efectuată o tomografie computerizată (CT) a vertebrei afectate. In perioada preoperatorie a fost efectuat imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) pentru a exclude rolul de boli degenerative a coloanei vertebrale si raspandirea epidural a componentei tumorale de țesuturi moi în formarea durerii și deficit neurologic.
În procesarea statistică au fost utilizate Microsoft Office Excel 7.0 și STATISTICA 6.1 (StatSoft).
Rezultatele studiului și discuția acestora
Conform rezultatelor testului folosind o scală analogică vizuală preoperatively intensitate moderată de durere (4-6 puncte) a fost observată la majoritatea pacienților (70 pacienți, 77,5%). Scorurile mari (7-10, descris verbal ca „durere severă“) pentru a evalua intensitatea durerii care le-au selectat 18 pacienți cu hemangioame vertebrale (22,5%). Rezultatele testelor pe prima zi după o intervenție chirurgicală de intensitate a durerii, comparativ cu expresia în perioada preoperatorie regresat semnificativ, indicând faptul că efectul antalgic vertebroplasty exprimat în perioada postoperatorie precoce la pacienții cu hemangioame și corespunde datelor disponibile din literatură. În acest caz, regresia completă a durerii a fost realizată în 74 (84,5%) pacienți operați. Ca durere minor (VAS scor 2.1) descriu senzațiile 6 (15,5%) pacienți.
În timpul examenului preoperator, au fost identificați 4 (4,5%) pacienți cu tulburări neurologice. In starea neurologice au avut tranzitorii (în funcție de tipul de claudicație intermitentă neurogenă), mai mic scor parapareza 3-4 (scala de evaluare a forței musculare a British Medical Research Council), hipersensibilitate a extremităților inferioare. Compresia Conținutul epidurala componenta canalului vertebral unei tumori sau o altă patologie a coloanei vertebrale si a maduvei spinarii in sondaje (RMN, CT), au fost identificate. La acești pacienți, hemangioamele sunt localizate la nivelurile Th8, Th11 (2 pacienți), Th12. Cu ajutorul examinării cu ultrasunete, acești pacienți au prezentat o scădere semnificativă a vitezei volumului fluxului sanguin în arterele segmentate la nivelul leziunilor și al nivelelor adiacente.
La alți pacienți nu a existat o schimbare semnificativă în viteza de debit a volumului în arterele segmentate. Toți pacienții examinați au avut o creștere a vitezei maxime a fluxului sanguin venos în venele segmentale la nivelul leziunii. În cazul dopplerografiei venelor, s-au evidențiat semne de arterializare a fluxului sanguin venos la nivelul hemangiului. Măsurarea descărcării sângelui din sistemul arterial spre venos, ocolind patul capilar, a condus la apariția pseudopulsării fluxului sanguin venos. În același timp, anomaliile tranzitorii la tipul de tulburări neurogenice intermitente au fost complet regresate la o lună după intervenție la 2 pacienți.
1 zi după operație a observat o creștere moderată a volumului vitezei fluxului sanguin în arterele segmentale la nivelul leziunii la pacienții cu tulburări neurologice. Dupa o luna dupa interventie chirurgicala a observat o creștere a ratei volumetrică a fluxului sanguin la intervalul normal. Fenomenul psevdopulsatsii fluxul de sânge venos, după o intervenție chirurgicală a dispărut la toți pacienții. Prezența unei creșteri semnificative a vitezei maxime și natura fluxului sanguin venos la un nivel care corespunde localizării hemangioamelor, precum și creșterea debitului volumetric în raport cu nivelele adiacente, coroborate cu caracteristicile clinice care indică efectul asupra spinal circulatiei neoplasme.
Datele inițiale ale metodei de investigare cu ultrasunete a arătat o creștere semnificativă a ratei maxime a fluxului sanguin venos și o scădere a volumului fluxului sanguin arterial și venos arterialization fluxul sanguin al venelor segmentale la nivelul leziunii. clinica corelate mielopatia ischemic tranzitor confirmă ipoteza despre jefuirea de sange maduva spinarii din cauza efectului de manevră al hemangioamelor. Normalizarea conform fluxului sanguin regional demonstrează postoperator UZDG efect de ciment osos injectat in vertebre embolizanți, elimină șunt arteriovenos, care este hemangiomul cavernos.
Conform literaturii de specialitate, având ca rezultat tumora artera depărteze de obicei de la artere lombare intercostale sau nivelul dat. hemangiomul cavernos, hrănirea vas segmentale formând artera radiculară tip trunchi de perfuzie semnificativă a măduvei spinării poate duce la formarea de mieloishemii fura tip. În plus, scăderea perfuziei arteriale a măduvei spinării la stabiliri hemangiomul condiționate de sânge arterial în colectorii segmentale ale vaselor venoase a corpului vertebral se încadrează în conceptul de cablu de alimentare gUihă. Nivelul modificărilor cele mai pronunțate în parametrii fluxului sanguin în vasele segmentale (Th8-Th12) la pacienții cu mieloishemiey corespunde cea mai frecventă penetrare în canalul vertebral Adamkevicha arterei. Sângele jefuit măduva spinării se formează atunci când se deschide căi alternative de ieșire de sânge din piscina spinării calea rezistenței. Această ipoteză implică existența unui șunt arterio funcțional, care este un hemangiom cavernos. Este posibil să se localizeze hemangioame discrepanțe și să ischemica zona măduvei spinării.
Total și Subtotal, inclusiv a celor cu integritate corticală defectuoasa a canalului spinal, hemangiom leziune vertebră este unul dintre factorii de risc extravertebrale de ciment de ieșire osoase. Unul dintre motivele pentru posibila dezvoltare a complicatiilor neurologice este scurgerea epidurală și foraminal de ciment osos. Postoperator tomografie computerizată a arătat un randament polimetilmetacrilat în lumenul unui canal vertebral în 28 (31,8%), fără intervenție audit suplimentară necesară având în vedere expirarea asimptomatică cimentului osos, precum și faptul că, în nici unul dintre aceste cazuri a avortat critică deficiența lumenului canalului spinal. Trebuie remarcat faptul că a fost observat un număr mare (26, 93%), în cazurile de iatrogenă operate cu vertebroplastie. Utilizarea kyphoplasty balon posibil pentru a evita aceste complicații la 14 (87,5%) dintre pacienții operați prin această procedură.
Pacientul Z. are 56 de ani. El a admis cu plangeri de dureri la nivelul coloanei vertebrale toracice, episoade de slăbiciune și amorțeli în ambele membre inferioare. Se consideră bolnav de aproximativ 4 luni. In starea neurologică a pacientului - o tranzitorie (în funcție de tipul de claudicație intermitentă neurogena), parapareză inferior la 3-4 puncte, hiperestezie a extremităților inferioare, tulburări tranzitorii ale organelor pelvine. Durere la nivelul coloanei vertebrale lombare la pacienți este de 6 puncte VAS.
Pe radiografiile coloanei vertebrale lombare: o aplatizare a lordozei lombare, un model de "catifea" este vazut la nivelul vertebrei Th12. Concluzie: hemangiomul (?) Al corpului Th12 al vertebrei.
RMN de coloană vertebrală toracică, lombară: semnele inițiale de osteochondroză a coloanei vertebrale. Hemangiomul (?) Th12 vertebra.
CT vertebral Th12: se determină leziunea totală a vertebrei Th12 de către hemangiom. Distrugerea plăcii corticale anterioare a canalului vertebral, răspândirea epidurală a tumorii nu a fost observată (figura 2).
Fig. 2. Scanarea CT a vertebrei Th12 a pacientului Z înainte de intervenția chirurgicală Fig. 3. Scanarea CT a vertebrei Th12 a pacientului Z. după operație
UZDG: există o creștere semnificativă a ratei maxime a fluxului sanguin venos la nivelul leziunilor. În plus, există o scădere a ratei volumului fluxului sanguin arterial la nivelul leziunii. Când Doppler venele intercostale au prezentat semne de arterialization fluxului sanguin venos la nivel Th12 ca psevdopulsatsii.
Pacientul a suferit o kypoplastie cu balon de puncție a corpului Th12 al vertebrei. A introdus 12,0 ml de ciment osoasă, ceea ce a dus la umplerea totală a corpului vertebral. Perioada postoperatorie a continuat fără complicații. Pacientul sa ridicat la picioare la 3 ore după intervenție. A doua zi am evaluat durerea în 1 punct al scorului DVS. Pe CT de control (Fig. 3) a determinat umplerea completă a cavității de scurgere litică cimentului osos limitelor corpului vertebrei a fost identificat, un știft de canale nu se extind dincolo de rădăcinile arcului. Starea neurologică fără dinamică negativă. La UZDG, în prima zi după intervenție, fenomenul de pseudopulsare a fluxului sanguin venos a dispărut. Rata maximă a fluxului sanguin venos a fost normală. Rata volumetrică a fluxului sanguin arterial nu sa schimbat semnificativ. Pacientul a fost externat în a doua zi după operație. La o lună după operație, regresia durerii a fost complet inversată (intensitatea durerii - 0 puncte VAS). În starea neurologică - dinamica pozitivă sub formă de regresie a motorului tranzitoriu și a deficiențelor sensibile. Cu UZDG - viteza volumului fluxului sanguin arterial a corespuns normei.
Conform literaturii de specialitate, ieșirea de frecvență cimentului osos extravertebrale când vertebroplasty transcutanată la pacientii cu neoplasme maduvei spinarii este de la 40% la 87,5%. distribuție epidurală și foraminal polimetilmetacrilat observate la aproximativ 27% dintre pacienți, și sindrom de compresie a măduvei spinării și rădăcinile sale, ceea ce este o indicație pentru intervenția decompresivă apare la 0,3-5% dintre pacienții operați [9].
Episoade osoasă epidurala producția de ciment în studiul nostru a fost de 31.8%. Toate acestea au fost asimptomatice și, în cele mai multe cazuri au fost rezultatul vertebroplastie transcutanate. kyphoplasty balon când hemangioame, total și subtotală deteriorarea corpul toracice și lombare au dovedit mai sigure (randament polimer epidural de 12,5% din sale de aplicare) procedura. Având în vedere potențialele complicații neurologice, este necesar să se reducă la minimum riscul de eliberare a cimentului osos în lumenul canalului spinal. Această sarcină, în opinia noastră, promovează utilizarea la pacienții cu leziune totală și subtotală a corpului vertebral kyphoplasty hemangiom balon.
Un examen clinic efectuat la 88 de pacienți cu hemangiomi ai vertebrelor toracice și lombare a evidențiat 4 pacienți (4,5%) care au prezentat tulburări spinale tranzitorii. În timpul examinării, canalul vertebral a fost intact, structura conținutului acestuia nu a fost modificată. După efectuarea intervenției în starea neurologică, sa observat o dinamică pozitivă. Efectul pozitiv al intervenției, aparent asociată cu eliminarea fura sindrom, care este un factor in dezvoltarea ischemiei maduvei spinarii in hemangioamelor spinarii. Eliminarea arteriovenos șunt cu vertebroplastie datorită polimetilmetacrilat embolizarea tumorii conduce la normalizarea circulației sanguine în vasele segmentale.
mielopatia ischemica asociata cu grefare de bypass arterial a rețelei arterial spinal a vaselor hemangioamelor, a fost detectată în 4,5% (4/88) dintre pacienți. Când examinarea preoperatorie a relevat o scădere semnificativă statistic a volumului vitezei fluxului sanguin și leziuni la nivelul nivelurilor adiacente la pacientii cu clinice parapareza tranzitorie lent, combinate cu fenomene arterialization fluxului sanguin venos. Dispariție psevdopulsatsii fluxului sanguin venos cu ultrasunete Doppler în perioada postoperatorie precoce confirmă embolizarea polimetilmetacrilat hemangiom vasculare și creșterea volumului fluxului sanguin arterial la valori normale dupa 1 luna dupa operatie la toti pacientii in asociere cu batere tulburari spinarii tranzitorii la 75% dintre ele (3/4 ) vorbește în favoarea acestei ipoteze. Trebuie remarcat faptul că, din cauza efectului de embolizare vertebroplastie apare regresia tulburărilor neurologice de origine ischemică, după cum reiese din metodele studiilor fluxului sanguin regionale ale maduvei spinarii.
In tratamentul chirurgical al pacienților cu hemangioame, totale si subtotală lovind corpul toracice și vertebrelor lombare una dintre cele mai eficiente metode este kyphoplasty balon transcutanata. Reducerea de mai mult de doua ori riscul de ciment osos ieșire extravertebrale comparativ cu vertebroplastie transcutanate permite recomandarea kyphoplasty pentru utilizare la pacienții cu o leziune totală a hemangiomului corpului vertebral.
Zaretskov V.V. Likhachev S.V. Arsenievich V.B. Stepukhovich S.V. Salina E.A.