- Prezența unui ulcer gastroduodenal perforat, inclusiv a celui acoperit, este o indicație absolută a operației.
- Singura contraindicație la tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal perforat este starea atonală a pacientului.
Pregătirea preoperatorie
Înainte de operație, o sondă este introdusă în stomac și conținutul este evacuat fără spălarea stomacului.
În cazul unei afecțiuni grave a pacientului împreună cu un anestezist, terapia intensivă se efectuează în cel mult 2 ore de la momentul admiterii la spital. Conform deciziei consiliului medicilor, durata preparării preoperatorii poate fi mărită.
Preoperatorie premedikatsionnaya antibiotic adecvat: 1-2 ore înainte de intervenția chirurgicală a intrat unul dintre antibioticele (cefotaxim - 2 g / sau / m, cefoperazon - 2 g / m sau / in, ceftriaxon - 2 g / în sau / m, cefepiinului - 2 g / sau / m). Conform mărturiei ar trebui să dețină prevenirea embolismului pulmonar (PE):
1. Prepararea heparinelor cu masă moleculară mică:
- nadroparin - injectarea în țesutul subcutanat al stomacului 0,3-0,4 ml în funcție de greutatea corporală a pacientului o dată pe zi timp de 2-4 ore înainte de operație și apoi zilnic cel puțin până la 7 zile;
- dalteparin sodic - 2,5 mii ME p / la 1-2 ore înainte de operație și apoi la 2,5 mii ME în fiecare zi dimineața;
2. Heparină sub piele abdomenului pentru 5 mii ME timp de 1-2 ore înainte de operație și apoi după 8 ore.
Efectuată sub anestezie generală. Accesul este laparotomia mediană. Se folosesc trei tipuri principale de intervenții chirurgicale:
- suturarea sau excitarea ulcerelor perforate;
- rezecția stomacului;
- Vagotomie cu operații de stomac drenate și fără ele.
Atunci când se suturează un ulcer gastric, este necesar să se efectueze o biopsie de pe marginea ulcerului.
Un element obligatoriu al operației este o salubrizare amănunțită și drenarea cavității abdominale.
Când efectuați o intervenție chirurgicală radicală la nivelul stomacului și al duodenului, se recomandă utilizarea:
- electrocoagulare (de preferință un generator electrochirurgical microprocesor cu un set de instrumente), un bisturiu cu ultrasunete sau un generator pentru electroligerea vaselor de sânge;
- mașinile de cusut pentru aplicarea unei cusături lineare și anastomoză (sunt preferate mașinile de capsare din metal de a doua generație cu casete de unică folosință).
Conform indicațiilor, se efectuează o intubație nazointestinală a intestinului și o probă pentru nutriție enterală timpurie.
Managementul postoperator al pacienților
1. Agenți antibacterieni:
a) terapie empirică cu antibiotice:
- peniciline semisintetice (oxacilina - 2 g / în după 4 ore și colab.), în combinație cu aminoglicozide (amikacina - 0,5 g / în după 8 h și colab.) și metronidazol (0,5 g / după 12 h);
- generații cefalosporine III-IV (cefotaxim - 1-2 g / sau / m după 4-12 ore, cefoperazon - 1 - 4 g / zi / m sau / după 12 ore, ceftriaxon - 1-2 g IV sau IM o dată pe zi sau 0,5-1 g după 12 ore, cefepimă 0,5-2 g IV sau IM 12 ore) cu metronidazol (0,5 g iv în 12 ore);
- fluoroquinolone (ofloxacină 0,2-0,4 g IV la fiecare 12 ore) cu metronidazol (0,5 g IV după 12 ore);
- carbapenemuri: imipenem / cilastatin 0,5 g IV la fiecare 8 ore, meropenem 0,5 g IV la fiecare 8 ore;
b) terapia antibiotică direcționată cu medicamente în concordanță cu sensibilitatea microflorei la acestea.
- narcotice (trimeperidin - sc sau iv în 1 ml de soluție 1% sau 2% după 4-6 ore, morfină - sc 1 ml soluție 1% după 4-8 ore);
- non-narcotice (metamizol - IM sau IV în soluție de 2 ml 50% după 6-8 ore, tramadol - 50-100 mg IV sau IM în 6-8 ore etc.).
3. Mijloace de corectare a tulburărilor metabolice:
- soluții de infuzie de bază: soluție salină (soluție de clorură de sodiu 0,9%, etc.), 5% sau 10% soluție de dextroză;
- soluții polionice solide (soluție de reamberin 1,5% etc.);
- substituenți plasmatici (neorondex, dextran, polivinilpirolidonă, etc.);
- substituenții coloidali de plasmă pe bază de amidon hidroxietilat;
- soluții de aminoacizi pentru administrare intravenoasă;
- emulsii de grăsime;
- preparat.] Sânge (albumină, plasmă proaspătă congelată etc.).
4. Preparate care promovează normalizarea funcției gastrointestinale:
- 0,05% soluție de neostigmină - 1-2 mg de 1-2 ori pe zi;
- anestezie epidurală și alte metode. Proba: în primele 24-48 de ore după intervenția chirurgicală, în absența stagnării în stomac și intestine, o soluție de clorură de sodiu 0,9% trebuie injectată în jejun cu o viteză de 50 ml / h. Apoi - nutriție terapeutică, crescând viteza de administrare în fiecare zi la 25 ml / h. Viteza maximă de perfuzie a amestecului în intestin nu trebuie să depășească 125 ml / oră. Optimal este introducerea a 1000 ml de hrană terapeutică timp de 18-20 ore. În aceste scopuri, este mai bine să utilizați alimentatoarele pentru nutriție enterală (pompe peristaltice).
5. Tratamentul simptomatic.
Se efectuează conform indicațiilor. În operațiile paliative este întotdeauna necesar să se prescrie parenteral și apoi în cadrul cursurilor de terapie antiulceră, inclusiv eradicarea Helicobacter pylori.
Dacă nu există posibilitatea de a lua medicamente pe plan intern - famotidina intravenos (cu jet sau picurare) 20 mg la fiecare 12 ore.
Dacă este posibil, medicația în antibiotic parenteral până la anulare - omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi, antiacide (preparate care conțin hidroxid de aluminiu și magneziu), și altele.
Cu posibilitatea de a lua medicamente intern după anularea antibioticelor parenterale: etapa 1 (1-7 zile) a aprobat o schemă de terapie triplă de o săptămână:
- omeprazol - 20 mg de 2 ori pe zi;
- Amoxicilina - 1000 mg de 2 ori pe zi;
- claritromicină - 500 mg de 2 ori pe zi.
Recepție, de asemenea, de antiacide (preparate care conțin hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu), etc.
A doua etapă (de la a 8-a zi până la externarea din spital):
- omeprazol - 20 mg dimineața;
- primirea de antiacide (preparate care conțin hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu), etc.
Etapa 3 - tratament antiulcerar în ambulatoriu după externare de la spital timp de 7-8 săptămâni. Conform indicațiilor, tratamentul într-un spital non-chirurgical.
Alte scheme de tratament conservator al ulcerelor gastroduodenale sunt posibile.
Tratamentul anti-ulcer inițiat într-un spital chirurgical ar trebui continuat pe bază de ambulatoriu sub supravegherea unui gastroenterolog.
Durata medie de ședere a pacienților cu ulcer perforat al stomacului și duodenului într-un spital chirurgical cu curs necomplicat al perioadei postoperatorii este de 12-14 zile.
1. restaurarea sănătății;
2. În unele cazuri, sunt posibile următoarele:
- dezvoltarea unei noi boli asociate cu baza;
- handicap;
- rezultatul letal.
M. Kozyrev, I. Markovskaya