JD Kobalava, K.M. Gudkov.
Un loc special printre tulburările sistemului cardiovascular este
hipertensiunea arterială (AH). Despre complicațiile ei amenințătoare - accident vascular cerebral
și boala cardiacă ischemică reprezintă aproximativ 90% din numărul de decese din România
structura mortalității totale din bolile vasculare și cardiace.
Tabelul 1. Clasificarea tensiunii arteriale
Tabelul 2. Criterii de stratificare a riscurilor
Tabelul 3. Stratificarea hipertensiunii prin gradul de risc
Tabelul 4. Recomandări pentru selecția individuală a medicamentelor pentru tratament
AG
Tabelul 5. Interacțiuni semnificative din punct de vedere clinic ale medicamentelor antihipertensive
medicamente
Pdf fișier 43 KB >>
Scopul principal al tratamentului hipertensiunii arteriale este reducerea maximă a riscului
complicațiile cardiovasculare și mortalitatea.
Se demonstrează că terapia antihipertensivă permite reducerea frecvenței
accidente vasculare cerebrale, boli cardiace ischemice (CHD), boli cardiace și renale
insuficienței și mortalității globale la pacienții cu hipertensiune arterială. La pacienții cu
hipertensiunea arterială și riscul complicațiilor cardiovasculare;
de asemenea, la pacienții vârstnici, efectul pozitiv al terapiei asupra prognosticului este mai mare
este exprimată. Printre activitățile non-farmacologice cu dovedit
eficacitatea reducerii tensiunii arteriale și a riscului cardiovascular include:
normalizarea greutății corporale, restricționarea consumului de băuturi alcoolice, respingerea
fumatul, creșterea activității fizice, limitarea aportului de sare,
consumul adecvat de potasiu, magneziu, calciu și restricționarea consumului
grăsimi de origine animală. Măsuri non-farmacologice pentru reducerea tensiunii arteriale
ar trebui să fie recomandată tuturor pacienților, indiferent de severitatea hipertensiunii și
tratamentul medicamentos.
La un risc ridicat și foarte mare, farmacoterapia este indicată
fără întârziere. La un nivel scăzut și mediu de risc, acesta poate fi precedat
programul non-farmacologic de reducere a tensiunii arteriale de la 3 la 12 luni.
Punctul esențial al noilor standarde AH este cerința
atingerea nivelului țintă al tensiunii arteriale: împotriva terapiei antihipertensive - mai mică
140/90 mm Hg. Art. în general; la pacienții cu diabet zaharat - sub 130/85
mm Hg. Articolul.; în insuficiența renală cronică (CRF) cu proteinurie
mai mult de 1 g / zi - sub 125/75 mm Hg. Art. În determinarea importanței realizării
ținta BP ar trebui să ia în considerare gradul de risc: cu cât este mai mare riscul, cu atât este mai important
realizarea obiectivului BP și eliminarea factorilor de risc.
Principiile terapiei medicamentoase AG:
- criteriul definitoriu pentru prescrierea medicamentelor este
care aparțin grupului de risc și nu numai gradul de creștere a tensiunii arteriale; - începeți tratamentul cu o doză minimă de un medicament;
- Creșterea dozei sau adăugarea celui de-al doilea medicament cu insuficiență
eficacitatea tratamentului; - trecerea la medicamente dintr-o altă clasă cu tolerabilitate scăzută a tratamentului;
- utilizarea preferențială pentru tratamentul pe termen lung a medicamentelor
Un efect de 24 de ore cu o singură admisie pe zi; - utilizarea combinațiilor optime de medicamente pentru a obține
efectul hipotensiv maxim și minimizarea efectelor secundare
medicamente.
Cu AH, tratament constant cu un medicament individual selectat
sau o combinație a acestora. Cursa inadmisibilă, tratamentul intermitent al hipertensiunii. înainte
decât pentru a schimba terapia, este necesar să se estimeze posibilele motive pentru insuficiența acesteia
eficiență. Dacă AG poate fi controlat timp de cel puțin un an,
un an, puteți încerca să reduceți doza și cantitatea
medicamente antihipertensive. Mergeți la un stadiu inferior al tratamentului
ar trebui să fie treptat. Mai des se poate face și la pacienții care
eliminarea simultană a factorilor de risc, în urma unui program non-drog
tratament.
Selecție individuală de droguri
În cazurile de hipertensiune arterială necomplicată, în absența indicațiilor stabilite pentru
prescrie alte medicamente antihipertensive
diuretice și beta-adrenoblocatori. Dacă există indicații pentru
tratamentul pacienților cu AH poate fi utilizat de la medicamente moderne moderne
clase de medicamente antihipertensive (Tabelul 4). Cu privire la alegerea medicamentului
Mulți factori influențează, dintre care cele mai importante sunt
următoarele:
Un medicament antihipertensiv selectat individual nu ar trebui numai
scăderea tensiunii arteriale, dar și îmbunătățirea (sau, cel puțin, nu înrăutățirea) cursului
bolile concomitente.
Principalele grupuri de medicamente
Diureticele sunt una dintre cele mai eficiente clase de antihipertensive
fonduri. Medicamentele au un cost moderat, o tolerabilitate bună și
efect pozitiv dovedit asupra cursului și a rezultatelor cardiovasculare
boli. Un efect pronunțat este furnizat de doze mici de diuretice (12,5-25,0
mg hidroclorotiazidă), la care aproximativ 2/3 dintre pacienți răspund. la
Eficiența necorespunzătoare este preferabilă adăugării medicamentului la altul
mecanismul de acțiune, mai degrabă decât creșterea dozei. Majoritatea
reacții adverse (hipokaliemie, hiperuricemie, insuficiență
toleranța la glucoză, dislipidemia, impotența) se dezvoltă când
aplicarea de doze mari. Se consideră dovedit faptul că, atunci când este administrat într-o doză
mai puțin de 25 mg / zi, scăderea nivelului de potasiu este minimă și nu se manifestă
punct de vedere clinic. În același timp, după 3-4 săptămâni. după tratament este de dorit
controlul potasiului în serul de sânge, în special la pacienții vârstnici,
pacienții cu diabet zaharat și care primesc glicozide cardiace.
Utilizarea de doze mici de tiazide și diuretice de tip tiazidă permite
reduce semnificativ numărul de cazuri de creștere semnificativă clinic
nivelul acidului uric în guta. În cazurile de uricemie semnificativă (> 10
mg%), iar necesitatea continuării terapiei diuretice trebuie prescrisă
Alopurinol într-o doză de 100-300 mg / zi. Tratamentul de rutină al pacienților cu AH nu este
prevede utilizarea de diuretice care economisesc potasiul și buclei.
Diureticele recomandă în primul rând persoanelor în vârstă, persoanelor izolate
hipertensiune arterială sistolică, în prezența insuficienței cardiace concomitente.
Eficacitatea antihipertensivă ridicată a diureticului (arifon retard) în
pacienții vârstnici confirmați în programul științific-practic rusesc
ARGUS. Medicamentele sunt contraindicate pentru guta. Clarificare necesară
oportunitatea utilizării lor în dislipidemie, precum și sexual
bărbați activi. Diureticele în doze foarte mici (de exemplu, 6,25 mg
hidroclorotiazidă sau 0,625 mg de indapamidă) sporesc eficacitatea altor medicamente
medicamente hipotensive, fără a provoca efecte metabolice nedorite.
Acestea ar trebui utilizate pe scară largă în combinație cu alte antihipertensive
înseamnă.
Combinatele 1- și-blocante oferă un nivel moderat în comparație cu
-blocantele scad ritmul cardiac, vasodilatarea comparativ cu 1 blocante
este însoțită de o retenție a fluidului mai puțin pronunțată și ortostatică
hipotonie. Carvedilol are un efect dovedit benefic în
pacienții cu insuficiență cardiacă. Conform datelor preliminare, acest lucru
medicamentul poate avea o anumită activitate anti-aterogenă.
Inhibitorii ACE sunt medicamente eficiente și sigure pentru reducerea tensiunii arteriale. ei
reduce în mod eficient mortalitatea la pacienții cu insuficiență cardiacă și
prevenirea progresiei nefropatiei diabetice la pacienții cu
tipul diabetului zaharat, în special în prezența proteinuriei. Inhibitorii ACE
recomandă numirea pacienților după MI. sa dovedit
eficacitatea acestor medicamente pentru mediul primar (HOPE) și
secundar (PROGRESS) prevenirea accidentelor vasculare cerebrale. Cele mai frecvente
reacții adverse - tuse uscată (15-20%), erupție cutanată, angioedem.
Medicamentele pot determina o scădere semnificativă a tensiunii arteriale atunci când sunt administrate la un nivel ridicat
doză pe fondul utilizării pe termen lung a diureticelor. Ele sunt contraindicate când
sarcina, stenoza bilaterala a arterelor renale. După 1-2 luni.
ar trebui să se utilizeze pentru a determina nivelul creatininei.
Blocanții canalelor de calciu sunt eficienți, neutroli din punct de vedere metabolic și
metode bine tolerate pentru a reduce tensiunea arterială crescută. preferință
ar trebui să se acorde medicamente care acționează pe termen lung. Nu vă recomandați o latură
Utilizarea nifedipinei cu durată scurtă de acțiune, t. când este aplicat
pot apărea fluctuații bruște ale tensiunii arteriale, tahicardie, care contribuie la
creșterea și nu scăderea numărului de complicații cardiovasculare.
Preparatele sunt indicate pentru utilizare preferențială cu stabilitate
angina pectorală. Dihidropiridinele cu acțiune lungă sunt capabile să prevină
dezvoltarea de accidente vasculare cerebrale la un grup de pacienți vârstnici cu izolate
hipertensiune arterială sistolică (cercetare Syst-Eur, Syst-China). pacienți
Capcanele de blocare a canalelor de calciu din Africa sunt mai eficiente,
decât inhibitorii ACE sau beta-blocantele. Fezabilitatea lor
utilizarea primară în înfrângerea arterelor periferice.
Caracteristic pentru efectele secundare dihidropiridină sunt capul
durere, umflarea gleznelor (dispar atunci când sunt combinate cu inhibitori ECA).
Verapamil și diltiazem sunt contraindicate în tulburările de conducere și
contractilitatea miocardului.
Antagoniștii receptorilor de angiotensină II au un număr de caracteristici comune cu
Inhibitori ai ACE, inclusiv date despre efectele benefice ale acestora
numirea la pacientii cu insuficienta cardiaca. În studiul LIFE
a demonstrat efectul benefic al losartanului asupra primar
prevenirea atacurilor cerebrale. Medicamentele sunt indicate pentru intoleranță la inhibitori
ACE (tuse uscată nu este tipică), contraindicată în timpul sarcinii,
stenoza bilaterală a arterelor renale.
Agoniști ai receptorilor de imidazolin - generație modernă de medicamente
tipul central de acțiune (moxonidină, rilmenidină). Au dovedit
efect antihipertensiv, tolerabilitate bună, favorabil
profil metabolic. Preferabil, utilizarea lor la pacienții cu
sindrom metabolic în asociere cu alte antihipertensive
înseamnă.
Alte medicamente antihipertensive - medicamente cu mecanism central
acțiuni, vasodilatatoare de acțiune miotropică. Pentru a acționa la nivel central
Facilitățile de generație veche includ rezerpina, metildopa, clonidina.
Methyldopa este utilizat pentru tratamentul hipertensiunii la femeile gravide, clonidina - pentru
atenuarea crizelor hipertensive. Utilizarea limitată a vasodilatatoarelor
(hidralazină, minoxidil) este asociată cu efecte secundare (tahicardie,
dureri de cap, retenție de sodiu și apă). Datorită numărului mare
eficiente și bine tolerate, aceste medicamente sunt utilizate în
calitatea standby-ului.
Terapie antiplachetară. Datele de cercetare ale OST permit
recomandă administrarea zilnică de acid acetilsalicilic (aspirină) într-o doză
75 mg / zi pentru prevenirea primară a complicațiilor cardiovasculare
pacienții cu vârsta peste 50 de ani, cu hipertensiune arterială controlată în prezența leziunilor
organele țintă și / sau diabetul zaharat și / sau riscul de a dezvolta CHD mai mult
15%, și în absența unei tendințe de sângerare.
Terapie antihipertensivă combinată. Ultimele cercetări
a demonstrat în mod convingător că este nevoie de două sau mai multe
medicamente pentru a obține un control adecvat al tensiunii arteriale la majoritatea pacienților.
Combinația eficientă presupune utilizarea de diferite medicamente
clase cu diferite mecanisme de acțiune pentru a obține aditiv
efectul hipotensiv și reducerea fenomenelor nedorite. Dacă diureticul
nu a fost folosit ca un medicament de primă linie, ar trebui să fie
Este numit în a doua etapă, tk. întărește acțiunea altora
medicamente antihipertensive.
- diuretic + adrenoblocator;
- diuretic + inhibitor al ACE (sau antagonist al receptorilor de angiotensină II);
- blocant al canalelor de calciu (derivat de dihidropiridină) + adrenoblocator;
- blocant al canalelor de calciu + inhibitor al ACE;
- -adrenoblocker + adrenoblocker.
Combinații mai puțin eficiente:
- blocant al canalelor de calciu + diuretic;
- -adrenoblocer + inhibitor al ECA.
Este irațional să combinăm droguri cu același mecanism de acțiune
(îmbunătățirea mecanismelor compensatorii pentru creșterea tensiunii arteriale) și un spectru similar
fenomene nedorite:
- -adrenoblocer + blocant al canalelor de calciu, cum ar fi verapamil sau
diltiazem; - blocant al canalelor de calciu + 1-adrenoblocator;
Consecințe semnificative din punct de vedere clinic ale utilizării combinate a medicamentelor antihipertensive
preparatele cu alți agenți sunt prezentate în Tabelul 5.
AG: dovada clasei A și B Principii de tratament
- Importanța unui program non-drog în toate etapele tratamentului
- Determinarea calendarului inițierii tratamentului în funcție de gradul de risc
- Importanța atingerii obiectivului BP
- Tratamentul precoce agresiv al hipertensiunii cu risc ridicat / foarte mare
- Îmbunătățirea previziunilor pe termen scurt, mediu și lung în proporție
gradul de reducere a BP, indiferent de severitatea AH și sex, vârsta pacienților - Comparabilitatea puterii hipotensive a principalelor clase de hipotensivi
preparty - Reducerea tensiunii arteriale în sine este însoțită de o scădere a LVH și a nefroprotecției
Parametrii care determină alegerea medicamentului
- Exprimarea efectului
- Severitatea eventualelor fenomene nedorite
- Disponibilitatea / prețul medicamentului
- Angajament potențial
- Impact asupra altor factori de risc
- Interacțiunea cu alte medicamente
Varianta metabolică a AH: aspecte practice
- Concentrați-vă pe activități non-farmacologice
- Alegerea medicamentelor antihipertensive ținând cont de efectele metabolice
- Refuzarea medicamentelor care reduc sensibilitatea
la insulină - Corectarea tulburărilor metabolice asociate
- Reducerea BP pe timp de noapte
- Prevenirea LVH
- Prevenirea microalbuminuriei