Între [numele organizației medicale] și [F. IO] [zi, lună, an], a fost încheiat un acord nr. [Introduceți solicitarea] pentru furnizarea unui serviciu medical plătit [a se indica tipul serviciului medical].
Costul acestui serviciu medical în valoare de [suma în cifre și în cuvinte] ruble. Am fost plătit integral [numărul, luna, anul], ceea ce este confirmat de cecul casierului.
[data, luna, anul] în conformitate cu clauza [inserați contractul necesar] de către un angajat al organizației dvs. [F. Postul IO] Mi sa oferit un serviciu medical [indicați tipul serviciului medical].
Acest fapt este confirmat de un certificat de [numele organizației medicale] privind numărul [ziua, luna, anul] [inserați necesare] pentru furnizarea de servicii medicale [a se indica tipul de servicii medicale], precum și un extras din ambulatoriu fișa medicală organizația din [ziua, luna, anul].
[Ziua, luna, anul] starea mea de sănătate sa deteriorat, [descrie în detaliu], am început să [inserați dorit] experiență durere severă în [inserați dreapta]. Starea sănătății mele nu sa îmbunătățit și după [valoarea] zilelor de consum [indicați numele medicamentelor].
[Ziua, luna, anul], am întrebat [inserați dorit] de îngrijire a sănătății într-o altă instituție (organizație) - [numele instituției medicale sau organizației], unde am fost [de exemplu, a raportat o deteriorare în sănătatea mea, a pus un diagnostic diferit, prescris alte medicamente mijloace, etc.), ceea ce este confirmat de certificatul acestei instituții medicale (organizație) în ziua [lună, anul] nr. [inscripționați]. Astfel, ca urmare a unei performanțe slabe a organizației dvs. medicale [de exemplu, examinare, procedură, funcționare etc.], sănătatea mea a fost afectată.
Potrivit art. 7 din Legea RF privind protecția drepturilor consumatorilor, consumatorul are dreptul să se asigure că serviciile prestate acestuia sunt sigure pentru viață și sănătate. Cu toate acestea, organizația dvs. medicală a făcut serviciul meu medical sărac și, ca urmare, sănătatea mea a fost afectată.
1. Plătește-mi în mod voluntar o sumă de bani în valoare [în cifre și în cuvinte] ruble. din cauza compensării pentru vătămarea sănătății mele.
2. Plata voluntară a despăgubirii pentru daune morale în valoare [în cifre și în cuvinte] ruble.
Suma în numerar [în cifre și în cuvinte] freca. vă rugăm să transferați în contul meu bancar nr. [notați obligația] în bancă [specificați detaliile băncii].
Răspunsul pe care-l cer să-mi dau în scris în [valori] de zile de la data trimiterii acestei cereri. În caz de refuz total sau parțial pentru a satisface cererea în termenul specificat, voi fi obligat [să notez necesar] să depună un proces la instanța de judecată.
1. O copie a contractului din [ziua, luna, anul] nr. [Notați obligația] pentru furnizarea unui serviciu medical plătit [notați obligația].
2. Copie a cecului casierului din [zi, lună, an].
3. O copie a certificatului de la [data lunii, anului, anul] privind furnizarea de servicii medicale [introduceți numărul necesar].
4. Extras din cardul ambulatoriu din [zi, lună, an].
5. Copie a certificatului de la [data, luna, anul].