Reducerea mortalității postoperatorii se datorează nu numai îmbunătățirii pregătirii preoperatorii a pacienților, dar și posibilității reale de a preveni și elimina creșterea presiunii arteriale în timpul intervenției chirurgicale și o scădere bruscă a acesteia după îndepărtarea tumorii.
La transportarea pacientului în sala de operație, pentru a evita orice lucru care ar putea declanșa un atac. Înainte de operația trebuie să fie ulnară otpreparovana Viena și lichid administrat de preferință printr-un tub de polietilenă. Soluții adrenolytics și agenți vasopresori sau dinainte este turnat în două vase conectate la tub în formă de V, sau aceste substanțe trebuie să fie întotdeauna la anestezistul mână pentru a le introduce imediat dacă a apărut necesitatea. Trebuie să verificați permeabilitatea sistemului, un ac și o sondă de plastic. În timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie timpurie necesară pentru măsurarea tensiunii arteriale la fiecare 5-10 minute, iar după stabilizarea la fiecare 1-2 ore.
Uneori, la începutul operației, nu există o creștere a tensiunii arteriale, ci o scădere a tensiunii arteriale. Acest lucru poate fi observat în timpul inducerii anesteziei cu barbiturice, în timp ce pacientul se întoarce (la întoarcere crește adesea tensiunea arterială). Deci, a fost într-una din observațiile noastre, atunci când pacientul a dezvoltat hipotensiune arterială în timpul anesteziei, care a fost eliminat prin jetting 5% glucoză, fără adăugarea de medicamente vasopresor.
Regentine, administrat înainte de operație sau la momentul secreției tumorale, previne sau elimină creșterea tensiunii arteriale; acționează pentru un timp foarte scurt. Dacă operația este întârziată din anumite motive și presiunea arterială crește din nou, regentina poate fi reintrodusă. Deja până la sfârșitul operației, acțiunea adrenolitică a medicamentului se oprește, iar norepinefrina sau adrenalina injectată începe să-și exercite imediat efectul.
Acțiunea adrenolitică are și piperoxan (nu are efect simpatolitic), se utilizează în doză de 10-20 mg pe cale intravenoasă. Benzodioxanul, care reduce în mod specific presiunea arterială în feocromocitom și este utilizat în scopuri de diagnosticare, este mai puțin convenabil pentru operații, deoarece efectul poate dura 20-30 de minute.
Benzodioxanul este administrat intravenos 10-20 mg.
Dibenamina, al cărei efect adrenolitic este continuu, nu poate fi aplicat în timpul intervenției chirurgicale. Este uneori prescrisă înainte de intervenția chirurgicală, astfel încât sfârșitul acțiunii sale să se facă la momentul terminării tumorii (cu 9-10 ore înainte de operație). Este dificil să se calculeze cu precizie calendarul de prescriere a dibenaminei înainte de intervenție chirurgicală, așa că nu a fost utilizat pe scară largă în chirurgie. În plus, medicamentul este toxic și promovează tromboza.
Unii chirurgi prescriu rezhitină și cu câteva ore înainte de operație. Considerăm că o astfel de introducere este importantă numai din punctul de vedere al prevenirii unei crize înainte de operație, dar este puțin probabil ca aceasta să prevină dezvoltarea acesteia în momentul operației, deoarece acțiunea Regitin este de scurtă durată.
Numirea neurolepticilor și a ganglioniștilor într-o anumită măsură poate preveni o creștere periculoasă a tensiunii arteriale atunci când feocromocitomul este îndepărtat, dar efectul acestora continuă adesea după eliminarea tumorii. În plus, ganglioniții nu pot depăși complet hipertensiunea cauzată de admiterea în sânge a unei cantități mari de adrenalină și norepinefrină.
S-ar părea că, după creșterea substanțială a adrenalină și noradrenalină izolarea tumorii nu ar trebui să fie atât de rapid și dramatic scădere a tensiunii arteriale după îndepărtarea acestuia. Cu toate acestea, din cauza dispariției rapide a epinefrina si norepinefrina a fluxului de sânge și „dependenta“ a corpului (din cauza reducerii sensibilității vasculare periferice la vasopresoare efectului de catecolamine) la o mulțime de ei în sânge după îndepărtarea feocromocitoamelor devine de multe ori colaps dur, tratat greu în prezent.
Am observat că la pacienții cu convulsii ocazionale sau care au o lungă perioadă de timp înainte de o operație în care nu apar, după îndepărtarea tumorii nu a avut loc o scădere bruscă a tensiunii arteriale și a consumat o cantitate mică de noradrenalină (epinefrina). In schimb, la pacienții cu frecvente de operare crize hipertensive severe și curs post-operatorie, cu o scădere semnificativă a tensiunii arteriale; noradrenalinei sau epinefrina au fost administrate în cantități mari și pentru o lungă perioadă de timp. Dăm propria noastră observație.
Pacientul A. în vârstă de 36 de ani, a fost admis la electronului randament 26 / III, 1960 plângându-se de atacuri de zi cu zi, însoțite de palpitații, slăbiciune, un sentiment de vase de pulsații, în spatele urechilor, greață, paloarea pielii și transpirație abundentă.
Atacurile au apărut în 1955 după o traumă a regiunii lombare.
În 1956, la intrarea în clinică, presiunea arterială era de 260/130 mm Hg. Articolul.; în clinică a scăzut la 80/60 mm Hg. Art. Este scrisă cu diagnosticul: boala hipertensivă a stadiului I, vegetoneuroza, crizele paleviologice. În 1959, s-a făcut o ipoteză cu privire la feocromocitom, care a fost confirmată de o probă pozitivă de histamină și o probă cu palpare a regiunii renale corecte.
Curba glicemică de tip diabeton.
Chirurgii au vorbit despre prezența unei tumori în glanda suprarenale stângă și a radiologilor - în dreptul suprarenale.
27 / IV 1960 a fost făcută o lombotomie pe partea dreaptă. Feochromocitomul nu a fost detectat. 8 / VI 1960 a fost înlăturată (OV Nikolaev) tumoarea (7x5 cm) din medulla glandei suprarenale stângi. Greutatea tumorii este de 124 g. Starea pacientului după intervenție chirurgicală este severă.
Examen histologic: tumora are o structură lobată; Segmentele sunt separate unul de altul prin capilare sinusoidale dilatate. Nucleul celulelor este mare, oval sau rotund, lumină, se observă un polimorfism al acestora. În protoplasmul celulelor, granularitatea maro. Există celule uriașe cu multe nuclee și citoplasme mai întunecate. Se remarcă fenomenul de poliamitoză. Clusterele de nuclei sub formă de dud sunt întâlnite ocazional. Nucleoli foarte mici; Fibrele țesutului conjunctiv merg în direcții diferite.
Cantitatea de substanțe de presor din sânge a fost normalizată, atacurile de hipertensiune paroxistică au dispărut. În termen de 3 ani de la operație, pacientul nu face plângeri.
Istoricul medical prezentat ilustrează în mod clar imaginea clinică tipică a feocromocitomului, modificările hemodinamice expuse în timpul operației și perioada postoperatorie și recuperarea completă după îndepărtarea tumorii.
Trebuie avut în vedere posibilitatea apariției necrozei atunci când o soluție cu norepinefrină intră în țesutul subcutanat. Considerăm că este datoria noastră să raportăm dezvoltarea necrozei pielii și a țesutului subcutanat la un pacient care a fost prima dată injectat cu norepinefrină într-o operație cu feocromocitom la clinica VIEE. După blocarea acului introdus în venă în fiolă cu cantitatea rămasă foarte mică de soluție noradrenalină, s-a adăugat soluție salină fiziologică și s-a început administrarea subcutanată a fluidului. La locul introducerii lichidului a existat o necroză atât de vastă a pielii și a țesutului subcutanat, care a necesitat ulterior închiderea din plastic a suprafeței de granulare.
În ciuda unui număr de proprietăți negative ale adrenalinei (creșterea acțiunii hiperglicemic vasculare periferice, o creștere a absorbției de oxigen datorită câștigului are nevoie de ea) nu trebuie să renunțe la utilizarea sa în absența noradrenalina. Acest lucru ne-a convins propria noastră experiență. În ceea ce privește efectul inotrop pozitiv cardiace de adrenalina si noradrenalina la fel de puternic.
Dintre substanțele vasopresoare, neosinefrina, care are un efect pur periferic asupra vaselor, și meterrina (topendrina), care are acțiune periferică și cardiacă, sunt de asemenea utilizate. Neosinefrina se utilizează în diluția de 5 mg pe 500 ml de soluție de glucoză și meterrină - într-o diluție de 20 mg pe 500 ml soluție salină fiziologică sau glucoză 5%.
În 1963, am aplicat mai întâi hipertensina în una dintre observațiile noastre cu un rezultat bun.
Având în vedere că la pacienții cu feocromocitom pot fi diferite grade insuficiență suprarenală cortical, adecvate concomitent cu noradrenalină (epinefrină) hidrocortizon administrat la rata de 100 mg per 500 ml de glucoză 5%. Injectarea intravenoasă a hidrocortizonului a fost repetată, dacă este necesar, și apoi înlocuit cu o injecție intramusculară de cortizon cu conicitate. Numirea hidrocortizon sau cortizon arătat în continuare, atunci când nu se poate salva cortexul și a glandei suprarenale complet îndepărtată, să nu mai vorbim de cazurile de îndepărtare a feocromocitomului bilaterale. Nu trebuie să uităm că, în menținerea tensiunii arteriale joacă un rol important nu creierul și cortexul suprarenal. Mai mult, corticosteroizii cresc sensibilitatea vaselor periferice la noradrenalină și, prin urmare, reduce nevoia de ea. Reduce necesitatea altor agenți vasopresori. Dabost și colab. Dă-hidrocortizon importanță primară și să caute să se asigure că cât mai puțin posibil noradrenalina administrat.
În perioada postoperatorie, lui Anzhelescu i se prescrie ACTH. Este puțin probabil ca aceasta să fie o mare necesitate în furnizarea de pacienți cu medicamente corticale. Totuși, recunoscând prezența insuficienței suprarenale, este dificil de obiectat utilizarea ACTH în absența hidrocortizonului (cortizon) sau după utilizarea pe termen lung. Nu a primit recunoașterea și numirea pe scară largă în perioadele pre- și postoperatorii ale DOXA. Suporterii numirii DOXA sunt chirurgii Institutului de Endocrinologie din România.
Cei care suferă de feocromocitom sunt foarte sensibili la traumatismul operațional. Operația traumatică poate fi foarte semnificativă cu o tumoare mare, cu căutări prelungite și mai ales în cazurile de germinare a tumorii în rinichi, ficat și alte organe. Căutarea paraganglioamelor este asociată cu revizuirea bazei mesenteriei, a ariilor mari și a aortei.
Includerea în schema de tratament chirurgical a pacienților cu preparate de feocromocitom din cortexul suprarenale contribuie la tratamentul antisoc. Rolul insuficienței cortexului adrenal în dezvoltarea șocului, inclusiv șocul operațional, este descris în detaliu în monografie de PK Dyachenko și V.M. Vinogradova "Anesteziologie privată". Când nu am avut hidrocortizon, cortizon, am folosit pe scară largă cortina intravenoasă.
Îmbunătățirea metodelor de diagnosticare și vigilența corespunzătoare a medicilor au dus la o creștere rapidă a numărului recunoscut de feocromocitomomii.
Pe baza a ceea ce sa spus mai sus despre pericolele și complicațiile care apar în timpul operațiilor de eliminare a feocromocitozelor, precum și experiența personală, considerăm că este necesar să trimitem astfel de pacienți la departamentele chirurgicale.
Dacă luăm în considerare faptul că majoritatea chirurgilor autohtoni au trebuit să efectueze operații unice cu feocromocitomas, experiența noastră de a elimina 13 feocromocitomi și 8 operații explorative poate fi considerată relativ mare. Numărul total de operații efectuate de noi cu tumori ale glandei suprarenale și a bolii Itenko-Cushing a ajuns la 350.
Revista femeilor www.BlackPantera.ru: Oleg Nikolaev