Pagina 1 din 2
În ultimii ani, rata de supraviețuire a pacienților cu hepatită minantnym-Fula, situat într-o comă profundă, a crescut ca urmare a unei semnificative Atten-Mania pentru detalii de terapie intensivă a cu-picioare și o înțelegere mai profundă a celor mai importante caracteristici sunt pierdute atunci când deteriorate celulele hepatice. Din fericire, pacienții cu hepatită fulminantă sunt puțini; tratamentul acestora trebuie efectuat în centre specializate care au unități de transplant hepatic. Cu tulburări complexe care apar atunci când se creează o insuficiență de liorgan, este necesară monitorizarea atentă și răspunsul rapid (Tabelul 8-6).
Următoarele recomandări privind tratamentul trebuie respectate cu strictețe la pacienții din stadiile III-IV ale comăi; cu mai multe forme de lumină sunt corectate.
Până în prezent, există un set aprobat de măsuri pentru îngrijirea pacienților care se află într-o stare inconștientă. Pacientul trebuie izolat. Personalul trebuie să poarte mănuși, halate și măști și trebuie să fie vaccinat împotriva hepatitei B. Stadiul comă (vezi capitolul 7) este evaluat și înregistrat pe oră.
În fiecare zi, folosind percuția, determinați dimensiunea ficatului și notează marginea inferioară a acesteia pe pielea peretelui abdominal anterior. Rezultatele măsurării mărimii ficatului sunt verificate utilizând un ecograf de la noptieră.
Temperatura corporală, pulsul și presiunea arterială sunt măsurate cel puțin o dată pe oră, iar monitorizarea continuă a acestor indicatori este chiar mai preferabilă. Este necesar să se monitorizeze indicatorii de echilibru al apei și să se înregistreze lichidul injectat și izolat în diagrama pacientului. În legătură cu evoluția frecventă a edemului pulmonar, este necesar să nu se permită supraîncărcarea cu lichide.
Tabelul 8-5. Indicatii pentru transplantul de ficat cu FPN, adoptate la Royal College of Clinic
Paracetamol FPN pH<7,30 (независимо от стадии энцефалопатии) или
Timpul de protrombină este mai mare de 100 s, iar concentrația serică a cofeinei este mai mare de 300 μmol / l la pacienții cu
III și IV ale encefalopatiei
FPN de altă etiologie
Timpul de protrombină este mai mare de 100 s (indiferent de stadiul de encefalopatie) sau
Orice trei dintre următoarele criterii (indiferent de stadiul de encefalopatie):
Vârsta sub 10 ani sau peste 40 de ani
Etiologie: hepatită nr. A sau B, hepatită halotan, reacții idiosincrazice la medicamente
Durata icterului înainte de dezvoltarea encefalopatiei este de peste 7 zile
Timpul de protrombină este mai mare de 50 s
Nivelul seric al bilirubinei este mai mare de 300 μmol / l
Instalați tubul nasogastric. Pentru a preveni eroziunea și sângerarea din tractul gastro-intestinal, sunt prescrise antagoniștii receptorilor de H2-histamină sau omeprazol.
Pentru diagnosticarea precoce a insuficienței renale și respiratorii este necesară monitorizarea prin metode invazive, deoarece acest lucru permite măsuri preventive în timp util. Stabilește catetere urinare, venoase centrale și arteriale. Cateterizarea vaselor se efectuează după transfuzia factorilor de coagulare și, dacă este necesar, transfuzia masei plachetare.
Hipoglicemia se dezvoltă frecvent. La sosirea pacientului, trebuie determinată concentrația de glucoză în sânge. Cu o scădere a acesteia sub 3,5 mmol / l (60 mg%), se administrează 100 ml dintr-o soluție de glucoză 50%. Administrate constant 5% sau 10% soluție de dextroză; volumul lichidului care trebuie administrat trebuie calculat riguros. Concentrația de glucoză din sânge este determinată în fiecare oră, cu o recidivă de hipoglicemie, se adaugă o soluție suplimentară de glucoză de 50%. Dacă pacientul trebuie transferat într-o altă unitate medicală, trebuie administrată o soluție de dextroză de 20% în timpul transportului.
Starea sistemului respirator este evaluată prin puls oximetrie.
Tabelul 8-6. Tratamentul insuficienței hepatice acute în stadiul de comă
Inhalarea de oxigen se realizează prin mască. Pentru a preveni complicațiile de aspirație la un pacient comatos, se efectuează intubarea endotraheală. În cazul adecvării non-respiratorii manifestă creșterea pCO2 în sângele arterial (6,5 kPa) sau reducerea-em Po2 (mai puțin de 10 kPa) să recurgă la ventilație mecanică.
Pentru a preveni complicațiile septice, se efectuează zilnic o cultură de spută și urină. Inspectați periodic cateterele venos și arterial: în caz de febră și semne locale de infecție, se înlocuiesc catetere. În alte cazuri, este recomandabil să înlocuiți cateterul la fiecare 3-5 zile. Vârful cateterului este trimis pentru examinare bacteriologică.
Este extrem de dificil de tratat hipotensiunea arterială, iar în unele cazuri este imposibilă. Atunci când nu este posibilă creșterea presiunii arteriale prin perfuzii de soluții saline sau albumină, se administrează dofamina. Cu rezistență vasculară periferică extrem de scăzută, se utilizează o combinație de dopamină cu norepinefrină sau adrenalină.
Odată cu dezvoltarea insuficienței renale, controlul balanței de apă este în mod special necesar. Administrarea dopaminei poate încetini dezvoltarea insuficienței renale sau poate normaliza funcția unui control. Cu o creștere a creatininei serice 400 umol / L (4,5 mg%), dar cu afișaj sau prin hemodializă este de preferat-l, hemofiltrarea arterio [19] pentru îndepărtarea hiperhidratare, acidoza și tijă-perkaliemii.
Când se introduce coagulopatie resort vitamina K. intravenos In cazul hemoragiei sau în timpul procedurilor invazive (de exemplu, instalare sau senzor de presiune extradural cateter arterial) svezhezamorozhen-ing plasmă și masă de trombocite.
În cazul encefalopatiei hepatice este prescrisă o dietă fără proteine și clisme de fosfat (vezi capitolul 7). lactuloza nazogastrică este administrat într-o doză inițială de 15-30 ml, suficient pentru un efect slab-ing și defecare de 2 ori pe zi. Furnizarea tratamentul sepsisului, rase electrolit-stroystv si sindromul hemoragic care agravează severitatea bolii. Dacă este posibil, evitați utilizarea sedativelor. În cazul în care există indicații absolute de utilizare a acestora (cu comportamentul agresiv al pacientului) poate fi pe medii doze mici de benzodiazepine SCURTĂ-o singură acțiune (de exemplu, midazolam). Neomicina nu este prescrisă datorită nefrotoxicității sale. Antibioticele sunt prescrise pentru prevenirea și tratamentul complicațiilor infecțioase, da un efect terapeutic Horo-timid de encefalopatie. Flumazemil - receptorii benzodiazepinici antagonist D - poate duce la un scurt-mu, dar este o îmbunătățire clară a aproximării-ximativ 70% dintre pacienții cu encefalopatie hepatică-patiey [3,38]. În prezent, el nu este oficial inclus în lista medicamentelor utilizate în tratamentul encefalopatiei.
Edemul creierului este o cauză obișnuită a morții. controlul pro-drive a presiunii intracraniene sunt senzori extradural înseamnă în compartimentele de specialitate [12, 47, 60], care permite să dezvăluie episoade subclinice hipertensiune intracraniană. Prevenirea edemului cerebral poate prelungi viața pacienților, sporind șansele de supraviețuire după transplantul hepatic [47]. Aproximativ 4% dintre pacienții cu instalarea senzorului intracraniene emanații ment complicat cerebral hemoragie niem si sepsis cu fatale 1% [12]. Tipul de senzor care trebuie selectat depinde de experiența acumulată în instalația de tratare. Contraindicarea la stabilirea sa în legătură cu pericolul de sângerare este trombocitopenia mai mică de 50-10 UL [47]. Dacă creșterea presiunii intracraniene de 25-30 mm Hg, durează mai mult de 5 minute, manitolul este administrat la o rată de 1 g la 1 kg greutate corporală (doză totală de 100 g dintr-o soluție vnut 20% Riven-jet). Controlează diuretul. La pacienții cu insuficiență renală, manitolul poate fi utilizat numai în combinație cu ultrafiltrarea pentru a evita hiperosmolaritatea și supraîncărcarea cu fluide.
Este important să se ridice partea superioară a corpului și a capului pacientului la 20-30 °, deoarece acest lucru reduce presiunea intracraniană. Recuperarea ulterioară a pacientului poate crește presiunea intracraniană și poate reduce presiunea arterială medie [18]. Tratamentul cu corticosteroizi este ineficient, hiper-ventilarea dă un efect pe termen scurt [27]. Unii pacienți cu nici un efect asupra manitolul și terapia hemofiltrare ajută perfuzie tiopental de sodiu [36], dar în legătură cu posibile cardiovasculare complicație-E trebuie realizată cu un control atent al presiunii intracraniene.
Dacă acest control nu este posibil, este necesar să se concentreze asupra simptomelor hipertensiunii intracraniene (vezi mai sus) și, când apar, înseamnă manitol.
In prezenta activitatii EEG epileptiforme la-mărci pentru scop-SNI zheniya tesutului cerebral de oxigen tratament diazepam pro-plumb și / sau fenitoină [94].
La 90% dintre pacienții cu FPN, se dezvoltă complicații infecțioase [77]. Un studiu retrospectiv a arătat o reducere semnificativă a incidenței OMS penetrare la acei pacienți care au suferit o decontaminare selectivă profilactică intestinală (neomicina, colistin și nistatină și nistatină sau norfloxacin) [81]. Mai ales remarcabil, această scădere a fost în cazul microorganismelor gram-negative. Un studiu randomizat controlat a arătat că selectivitatea izbi-parenteral (cefuroxim) și enterală (colistin, tobramicina, amfotericina B) terapie antibacteriană a început în absența semnelor de infecție septic, jumătate reduce frecvența apariției sale la pacienții cu stadiul II encefalopatie (Fig. 8-5 ) [76]. Majoritatea complicațiilor infecțioase au fost
Fig. 8-5. Prevenirea sepsisului în FPN: rezultatele comparative ale unui studiu efectuat la clinica Colegiului Ro-Role. Tratamentul antibiotic preventiv parenteral a condus la o scădere a frecvenței complicațiilor infecțioase. Decontaminarea intravenoasă nu a determinat o reducere suplimentară. În ambele cazuri, amfotericina B (un medicament antifungic) a fost administrată pe cale orală. (Rezultatele sunt luate din [76, 77, 79] cu permisiunea dr. N. Rolando.)
este cauzată de microorganisme gram-pozitive. Un studiu randomizat efectuat Noe în continuare, a relevat nici o decontaminare avantaje stilou tral comparativ cu terapia pro-galactice parenteral antibiotic (ceftazidim, flucloxacilina) [79]. Cercetătorii au remarcat apariția tulpinilor rezistente, care se pare că se datorează utilizării cefalosporinelor de a treia generație. Astfel, rezultatele studiilor indică o scădere a frecvenței complicațiilor infecțioase la pacienții cu FPN în cursul terapiei antibacteriene profilactice. Cea mai bună combinație de medicamente antibacteriene depinde de prevalența microorganismelor, de tipul lor și de sensibilitatea lor la antibiotice în fiecare departament hepatologic. Este necesar un control epidemiologic periodic al departamentului. În absența profilaxiei, aproximativ 30% dintre pacienți dezvoltă infecții fungice [78]. Studiile efectuate la arătat că, în numirea amfotericina B h-Toth infecții fungice nu depășește 5% (vezi. Fig. 8-5) [79]. Infecția fungică sistemică este tratată cu amfotericină B și flucixtină.
N-acetilcisteina, în primul mijloc stve aprobat-Qual pentru terapie intensivă (în primele 12-15 de ore) în intoxicație acută cu paracetamol, imbunatateste fluxul sanguin, livrarea de oxigen și asimilabile ix-like în creier și în țesuturile periferice [42]. In studiile controlate este demonstrat că efectul clinic al medicamentului in FPN cauzate de otrăvire cu paracetamol, pro-este atunci când se administrează mai mult de 16 ore (doza totală de 100 mg per 1 kg de greutate corporală per-țiilor 16 h de perfuzie) [48 ]. Medicamentul îmbunătățește supraviețuirea, reduce riscul de edem al creierului, hipotensiune arterială și insuficiență renală. Deși tratamentul cu N-acetilcisteină, conduce la o îmbunătățire a parametrilor hemodinamici la FPN cauzate de alte motive, pentru probe sub-clinice care sustin eficacitatea prep care sunt necesare cercetari suplimentare.
Prostaglandine s-au dovedit eficiente în insuficiența hepatică experimentală, dar studiile clinice randomizate nu au confirmat efectul lor benefic la pacienții cu FPN [5, 83].
Corticosteroizii. Doze mari de corticosteroizi-ida sunt ineficiente în FPN. Acestea pot provoca consecințe negative, de exemplu complicațiile infecțioase și eroziunea stomacului.
Scopul utilizării unui ficat artificial este de a restabili funcția ficatului la pacient sau de a câștiga timp pentru transplantul ficatului donator. Mulți cercetători au studiat fezabilitatea utilizării coloanelor sau membranelor care permit eliminarea metaboliților toxici. Absorbția de gene, în ciuda unui început promițător, sa dovedit a fi ineficientă în studiile controlate [67]. Cercetarea modernă se desfășoară utilizând metode extracorporale, bazate pe celulă de detoxifiere. Plasma sau sange este trecut printr-o rețea de subțire, tuburi capilare permeabile schonnyh spațiilor comerciale într-o cameră care conține cultura hepato-tsitov (Fig. 8-6) [85]. Membrana capilară este potrivită pentru componentele plasmatice cu o masă moleculară de până la aproximativ 70.000 kDa; celulele și imunoglobulinele nu trec prin membrană. Utilizați celulele hepatice ale oamenilor și animalelor. Eficacitatea unor astfel de metode semi-biologice de detoxifiere este demonstrată în experiment. Pre-ritelnye aplicării lor la pacienții cu FHF au arătat o scădere a encefalopatiei frecvenței amoniacului seric și creșterea presiunii vnutriche-Repnev cerebral fluxul sanguin unic [21] și o creștere a timpului de protrombină, nivelurile crescute ale factorului V și depuneri de amplificare retrase de galactoză [29] . Aceasta tehnologie este set-goobeschayuschey, cu toate acestea, să fie văzut, putem, dar în cazul în care poate contribui la atingerea refacerea ficatului propriu-distractiv ktsii sau ea va avea doar o metodă paliativă pentru a câștiga timp pentru un transplant de ficat. În ceea ce privește transplantul de hepatocite, multe dificultăți rămân să fie depășite [20].