Preparat preoperator cu insulină. Tratamentul operativ al insulinomului.
După stabilirea unui diagnostic precis al insulinei producătoare de hormoni, este necesar să se clarifice localizarea acesteia în pancreas sau, foarte rar, în țesutul pancreatic ectopic (1%). Multe hormon insulinom au dimensiuni foarte mici (5-25 mm) și o densitate aproape de parenchim normală a pancreasului, ceea ce le face dificil de a vizualiza folosind ultrasonografie, tomografie axiala computerizata sau RMN. Bottger și colab. au obținut rezultate bune prin combinarea tomografiei computerizate cu administrarea intravenoasă a substanțelor radiopatice.
În prezent, există două metode de stabilire a localizării insulinei. angiografia selectivă și suprasselectivă, precum și metoda propusă de Ingemansson și colab. în 1975, constând în cateterizarea transhepatică percutanată a venelor eferente ale pancreasului și obținerea probelor de sânge din diferite vene pentru a determina nivelul de insulină din ele. Nu este nevoie să utilizați aceste două metode în același timp. Dacă cu ajutorul angiografiei a fost posibilă determinarea localizării insulinomului, nu este necesară producerea de cateterizare percutană a ficatului.
Dacă angiografia nu dă rezultate pozitive, este indicată o cateterizare percutanată a ficatului, cel puțin aproximativ, stabilirea localizării insulinomului în parenchimul pancreatic.
Dacă localizarea insulinomului este stabilită în mod clar înainte de operație, operația este mult simplificată. Există un grup de pacienți care, înainte de operație, au fost diagnosticați cu insulină și au identificat locația sa, însă găsirea unei tumori în timpul operației nu a fost posibilă. Există, de asemenea, un mic grup de pacienți a cărui diagnosticare a insulinomului este indiscutabil, dar nu a fost posibilă stabilirea localizării sale nici înainte de operație, nici în timpul acesteia. Aceste două grupuri pot crea probleme de tratament care nu sunt întotdeauna ușor rezolvate. Când diagnosticul de insulină care produce hormoni este clar stabilit, pacientul trebuie operat și chirurgul trebuie să încerce să găsească insulina și să o elimine în timpul intervenției. În prezent, există următoarele metode pentru detectarea insulinei în timpul intervenției chirurgicale:
1. Revizuirea chirurgicală a pancreasului prin examinare și palpare.
2. Investigarea pancreasului folosind ultrasonografia intraoperatorie.
3. Determinarea nivelului de insulină în plasmă prin metoda radioimună expresă - obținerea unei mostre de sânge de la venele eferente ale pancreasului.
4. Identificarea insulinomului prin administrarea de albastru de toluidină la arterele splenice sau gastroduodenale.
5. secvențială rezecție progresivă di oțel carte de pancreas: secțiuni transversale îndepărtat parenchimului pancreatic la fiecare 5 mm și apoi examinarea lor de suprafață și glanda cruce vizuală, palparea și microscopică.
6. Investigarea specimenului de biopsie prin metoda secțiunilor înghețate pentru confirmarea histologică a diagnosticului insulinomului sau insulinomului enucleat găsit pe suprafața pancreasului rezecat.
De obicei, este utilizată laparotomia mediană superioară deasupra buricului, deoarece este ușor de efectuat, ușor de închis și oferă rezultate excelente pe termen lung. Dacă este necesar, incizia poate fi lărgită în sus, rezecând procesul xiphoid și în jos, la 6-8 cm sub ombilic. După deschiderea cavității abdominale, se efectuează un audit al organelor sale pentru a detecta metastazele și apoi începe mobilizarea în funcție de Vautrin-Kocher pentru revizuirea pancreasului.
Mobilizarea lui Vautrin-Kocher se desfășoară în trei etape. În prima etapă, colonul transversal cu mezenterul său este scos, expunând complet partea descendentă a duodenului și partea exterioară a părții sale orizontale inferioare. După ce colonul transversal și mezenterul ei sunt scoase, sunt acoperite cu o țesătură de tifon și sunt ținute de retractorul Deaver.
A doua etapă de mobilizare Vautrin-Kocher constă în disecția peritoneului în jurul marginii exterioare a coborându și porțiunile orizontale inferioare ale duodenului și peritoneul care acoperă ligamentul hepatoduodenal suprafață frontală.