Chiar dacă situația cu deficit de iod în Germania sa îmbunătățit în mod clar, însă consecințele unei securități necorespunzătoare de lungă durată vor avea în continuare o importanță majoră în viitorul apropiat. În funcție de definiția regiunii de referință, în special în ceea ce privește nivelul TSF, datele privind incidența disfuncției tiroidiene în literatură variază considerabil. În Germania, prevalența declinului TSF la adulții cu istoric negativ al glandei tiroide este în prezent de 11% (cu o valoare cut-off mai mică de 0,3 mU / l).
Cea mai comună cauză este autonomia glandei tiroide, cel mai adesea pe fundalul Struma multinodosa. Pe locul 2 se află un hipertiroidism autoimun (Morbus Basedow). În general, foarte rar izolarea de hipertiroidism, care se dezvoltă în tiroidita distructive în eliberarea de hormoni tiroidieni preformate așa-numitele, și că, din cauza lor excelente necesită mecanismul patologic strategii diferite de tratament.
Medicatie Terapie
Thyrostatics cum ar fi thiomidamine
Baza de tratament medical conservator de hipertiroidism cu autonomie și M.Basedow sunt introduse în practică încă de la mijlocul secolului trecut Thionamide Thimazol, carbimazol și Propykthiouracil (PTU). Principalul mecanism de acțiune este suprimarea sintezei hormonilor tiroidieni prin suprimarea tiroxperoxidazei. Acest lucru explică de ce tioamida cu toate formele de hipertiroidism care decurg din izolarea hormonilor tiroidieni care s-au format deja nu sunt eficiente. Rezultatele studiilor din trecut arată că tionamidele au în plus un efect imunomodulator. În legătură cu terapia, anticorpii receptorului TSH, IL-2 solubili sunt reduse și receptorii IL-6 sunt reduse. Astfel, a fost posibil să se observe inducerea apoptozei limfocitelor intrathyroidal a scazut HLA-clasa II-exprimare, precum și alte efecte imunosupresoare. În plus față de aceste mecanisme, efectele PTA pot bloca conversia T4 la T3 biologic activă.
Dozajul exact al tireostaticelor individuale a fost obținut pe baza datelor farmacologice (Tabelul 1). Sub controlul parametrilor tiroidieni, mai întâi cu un interval de 2 săptămâni, cu o îmbunătățire a poziției metabolismului, este posibilă, în general, o reducere a dozei în 4-12 săptămâni. Acest lucru este permis de îndată ce parametrii periferici ai hormonilor tiroidieni se află în limite normale, nivelul TSH poate rămâne suprimat timp de săptămâni până la luni. Dificultățile apar atunci când instalarea terapiei paroxistică cursul bolii, cu doză zilnică variind foarte magnitudine.
Abolirea tireostaticelor, imunosupresia
O limitare semnificativă a duratei terapiei tireostatice se bazează pe efectele secundare potențiale. Complicațiile apar de la ușoară până la 15% dintre pacienții tratați, severe la 2% (Tabelul 2). În momentul în care trebuie să numărați mai ales - dar nu exclusiv - în primele 3 luni incidente nedorite. Îmbunătățirile asimptomatice ale ficatului pot avea loc înainte de începerea tratamentului numai în legătură cu hiperterioza. În timpul tratamentului pot să apară creșteri inofensive, tranzitorii ale transaminazelor, hepatita alergice severe și starea colestatice. În special dificilă și periculoasă este dezvoltarea vasculitei alergice sau agnulocitoză, cu o scădere a numărului de granulocite> 500 / ml. Fie că este necesar, pe baza acestui risc de a efectua monitorizarea de rutină a sângelui până la provocat pe baza costului / eficiență. Studiile controlate asupra acestei probleme nu există. Din cauza amenințării la viața acestui efect secundar, am să adere strict la această regulă, în special la pacienții vârstnici și în timpul primelor săptămâni de tratament.
perclorat
Conform datelor literare, aproape jumătate din hipertiroidismul este indus de iod (22). În acest caz, hipertiroidismul, indus de agenții de contrast în asociere cu amiodaronă indus, este clinic de cea mai mare importanță. Tionamidele cu conținut ridicat de nitroceluloză din iod pierd puternic în activitatea lor tireostatică, de ce ar trebui să se combine cu perclorat de potasiu în această sită.
Durata tratamentului și probabilitatea reapariției
Conform opiniei profesorilor general acceptate, tireostazia cu o autonomie de bază nu are decît o natură intermediară. De îndată ce se obține o stare euthyroidică, terapia definitivă trebuie efectuată sub forma unei operații sau a unui tratament cu iod radioactiv.
În contrast, în ceea ce privește imunohipertiroidismul, nu există un consens internațional într-o singură strategie terapeutică. Cea mai recentă revizuire Cochrane pe această temă - că Germania a fost mult timp standard - de droguri preferat tireostatica terapie timp de 12-18 luni. Trebuie remarcat faptul că cercetarea privind tratamentul pe termen scurt numai 6 luni destul de ambiguu și, prin urmare, ar trebui să primească o evaluare suplimentară (MOBA-studiu), în timp ce extinderea la 18 luni de tratament, deoarece este larg acceptat, nu oferă nici o remitere prelungire. În cazul în care boala este controlată în mod fiabil de o doză mică în timpul recăderii. În cazuri excepționale, tratamentul pe termen lung se desfășoară de zeci de ani.
• În cazul imunohistotiroidismului, se preferă terapia tireostatică timp de 12-18 luni
În prezent, studiile clinice se axează pe caracterizarea factorilor predictivi ai remisiunii prelungite. Astfel, la pacienții cu hipertiroidism sever sau struma un volum de 40-50 ml se bazează pe riscul de recurență este în mod clar mai mare de 50%, de ce în astfel de cazuri, în măsura în care este posibil să aibă suficient de devreme pentru a realiza euthyrosis pot fi accesate la tratamentul final. Înălțimea titrului de anticorpi față de receptorii TSH pare a fi în mod special prognostic semnificativ, în primul rând în timpul terapiei sau după terminarea tratamentului. Cu toate acestea, vârsta și sexul pacientului, precum și fumatul, nu au încă o influență incontestabilă asupra riscului de recidivă.
Principalele alternative terapeutice non-medicamentoase sunt chirurgia și terapia cu iod radioactiv, care nu vor fi discutate în detaliu în această revizuire.
Operațiunea asigură eliminarea rapidă și fiabilă a hipertiroidismului Struma și cu puțină morbiditate și mortalitate, dar poate duce la complicații operative bine cunoscute, cum ar fi paralizia rekkurentny și hipoparatiroidismul.
Terapia cu iod radioactiv ca fiind sigure si eficiente, dar debutul acțiunii este întârziată, uneori poate fi necesară repetarea tratamentului, iar în multe cazuri, gușă persistă. Deoarece chirurgia tiroidei, în Germania, între timp, ar trebui să fie mai costisitoare decât tratamentul cu iod radioactiv, acesta din urmă, de asemenea, din motive pur economice, se recomandă cu M. Basedow până la un volum de 60 ml, este, de asemenea preferată atunci când autonomia funcțională, autonomă adenoame <25 ml и мультифокальных аденомах до 90 ml общего объема. При наличии симптомов эндокринной орбитопатии в качестве сопутствующего мероприятия все более широко проводится профилактическая глюкортикоидтерапия.
Dacă există contraindicații la terapia standard, atunci ca raport ultima sub control sonografic este instilarea etanolului. În prezent, numai în stadiul experimental există un tratament cu laser subcutanat Nd: Yag-Laser sub controlul sonografic.
Deoarece mari studii controlate cu placebo cu privire la eficacitatea prevenirii consumului de droguri disponibile, precum și, de asemenea, în funcție de riscul yodobespecheniya este foarte volatile, introdus pe plan internațional administrarea diverși algoritmi de agenți de contrast. Conform riscului de studiu prospectiv curent indus de iod hipertiroidie redus foarte mult, în cazul în care, la valori inițiale mai mici deținute anticipat stsintsiografiya TSH tiroidian pentru a cuantifica cantitatea și este determinată pe punctul de vedere al profilaxiei drogurilor. În practica clinică zilnică, această schemă este totuși posibilă cu certitudine.
Cu siguranță avem în vedere determinarea TSH, și, dacă este posibil, în timp, și efectuarea sonografia glandei tiroide la pacienții cu antecedente pozitive de tiroida sau stări patologice palparea. Sinteza tiroidiană este întotdeauna rațională atunci când este posibil să porniți de la o valoare de la distanță (terapie finală sub forma unei operații sau tratament cu iod radioactiv). In Germania, luate la un risc crescut de hipertiroidism, de obicei, prescrie perclorat 3x15-20 picaturi / zi (aproximativ 1 g), cu ea în continuare timp de aproximativ 1-4 ore înainte de administrarea agentului de contrast pentru a da 20-45 picături. Administrarea suplimentară de timazol în doză de 20-80 mg depinde de riscul estimat de hipertiroidism și depinde de datele monitorizării chimico-laboratorice, în unele cazuri de până la 220 mg / zi.
In timp ce AIT Typ II are loc clinic silențios și, dacă este necesar, terapia mai degrabă răspunde la tratamentul anti-inflamator cu glucocorticoizi (0,5-1,25 mg / kg greutate corporală / zi de prednison), AIT Typ I datorită acumulării în țesuturi ale amiodaronei, uneori în câteva luni necesită administrarea de tiomidă în doze mari, care, după un maxim de 8 săptămâni, trebuie combinate cu perclorat (<1g/ в день). Также следует рассматривать в качестве ultima retio оперативное лечение. Отсюда возникает настойчивая необходимость четкого тиреологического разъяснения всем пациентам перед назначением им терапии амиодарном, при чем ничем не примечательный исходный статус не является гарантией неразвития побочных эффектов в щитовидной железе.
Terapie nouă în tratamentul hipertiroidismului
Principiile fundamentale noi de tratament în tratamentul bolilor tiroidiene nu au fost identificate de zeci de ani. Recent, microelementul seleniului a fost în centrul atenției științifice. În sinteza hormonilor tiroidieni ca urmare a adaosului de iod, radicalii liberi apar în exces. Pentru a contracara potențialul de a deteriora potențialul, glanda tiroidă are nevoie de un sistem eficient de apărare antioxidantă. Astfel, peroxidazele de glutation, care, ca parte importantă a conservării activității enzimatice, conțin seleniu. De asemenea, seleniul este atribuit funcțiilor imunomodulatoare.
Prima experiență indică accelerarea debutului de remisiune.
• Acest studiu pilot și altă experiență nu justifică totuși utilizarea pe scară largă a seleniului în afara studiilor clinice
O altă metodă terapeutică pentru tratarea hipertiroidismului ar putea fi antagonizarea acțiunii hormonilor tiroidieni în țesuturile țintă periferice. Ca un candidat pentru aceasta, L-carnitina este studiată experimental și în primele studii clinice. Sa bazat pe faptul că L-carnitatul în doze mai mari (de exemplu, 2 g / zi) ar trebui să suprime acțiunea hormonilor tiroidieni prin reducerea transportului hormonilor tiroidieni. Pe baza acestor date, studiile de urmărire ar trebui să evalueze utilizarea clinică a L-carnitinei, de exemplu, cu formele de hipertiroidism induse de ioduri greu de tratat.
Rezumat pentru practică
Hipertiroidismul este o tulburare metabolică frecventă, care este adesea provocată de iatrogeni, în special utilizarea de agenți de contrast sau amiodaronă pe fundalul unei boli tiroidiene deja existente. Terapia terapeutică în autonomii și hipertiroidismul imun continuă să fie un mijloc de alegere pentru a obține recompensarea. Principala indicație pentru utilizarea percloratului este prevenirea și tratamentul formelor cu doze de iod. Dacă metode suplimentare de tratament cu seleniu și L-carnitină pot avea un loc demn în viitor, depinde de rezultatele studiilor actuale.