Abordări moderne pentru diagnosticarea și tratamentul trombocitopeniei nou-născute
Trombocitopenia este o afecțiune în care cantitatea de plachete din sângele periferic este redusă la mai puțin de 150 x 109 / L În același timp, acest termen desemnează un grup de boli si sindroame, unite printr-o trăsătură comună - prezența sindromului hemoragic care se dezvoltă ca urmare a reducerii numărului de trombocite din sângele periferic sub această limită minimă.
Trombocitopenia este un sindrom hematologic foarte frecvent în perioada neonatală. Frecvența trombocitopeniei la copiii de această vârstă este de aproximativ 25%, majoritatea fiind secundari. Astfel, 37% dintre copii infectați în viața peri- sau neonatală, confirmarea de laborator de trombocitopenie, cu jumătate dintre ei este însoțită de sindromul hemoragic.
Principalele motive care conduc la trombocitopenie la aceasta varsta sunt boli infectioase si inflamatorii (64,8%), hipoxie perinatală (14,0%), infecții intrauterine, în special virale (7,0%), formele imune (6,0 %).
Mecanismele de trombocitopenie la vârsta neonatală
1. Distrugerea crescută a trombocitelor datorită:
a) mecanisme imunitare:
- purpură trombocitopenică isoimmune (dezvoltarea bolilor asociate cu prezența unui conflict imunologic cauzate de antigenele plachetare incompatibilității fetale și mama (de multe ori pe PLA1-antigeni) Izosensibilizatsiya pot fi fie la retransmisie, iar la prima sarcina are loc cu o frecvență de 1 la 5 .. -10 mii nou-născuți;
- formă aloimună incompatibilitate se produce atunci când unul dintre sistemele grupelor sangvine, transfuzie de trombocite copil străine în prezența anticorpilor la ele, penetrarea anticorpilor de la mamă la copil, anterior imunizate cu un antigen, lipsa acesteia, dar care au un copil. Frecvența trombocitopeniei aloimune neonatale este de 1 caz la 2 mii de nou-născuți;
- transimmunnaya purpura trombocitopenica dezvolta la 30-50-75% dintre copiii născuți din mame cu trombocitopenie autoimună (purpură trombocitopenică idiopatică, lupus eritematos sistemic, tiroidita autoimună, sindromul Evans, și alții.). Anticorpii maternali penetrează placenta și provoacă distrugerea trombocitelor fetale. Această formă se dezvoltă în timpul novonarozhdennosti și are un rezultat favorabil, deoarece după intrarea naștere de anticorpi de la mamă la copil este terminată, care circula in numarul normal de trombocite din sânge;
b) distrugerea mecanică (sindromul Kazabakh-Merritt etc.).
2. Creșterea consumului (sindromul DIC, Kazabaha - Merritt, tromboză, ventilație mecanică, sindrom hemolitic uremic, și așa mai departe.). Deci, sindromul Kazabaha - Merritt este cauzată de consumul de trombocite, fibrinogenul și alți factori de coagulare în creșterea cheagurilor de sânge în hemangioame mari.
3. Producția insuficientă - o megacarioticoză (hipo). Printre acestea se numără:
- trombocitopenie "pură" sau de fapt amegacaricidă, care nu este combinată cu alte tipuri de patologie;
- hipomegacarocitoză, combinată cu un sindrom de lipsă de rază (sindromul TAP) și alte defecte ale oaselor și organelor și displazie;
- pancitopenie, în care (hipoglicemie) megakariotsitoz combinate cu alte varză de aplazie hematopoiezei și într-un număr de forme (cum ar fi sindromul Fanconi, etc.) - cu diverse tulburări de pigmentare și anomalii congenitale ale scheletului, ochi, urechi, inimă. Acest grup poate fi atribuit și forme asociate cu infiltrarea măduvei osoase prin înlocuirea tesutul tumoral in congenital reticuloendoteliozei maligne hematologice, tulburări mucopolizaharidici și boala granulomatoasă congenitală;
- disfuncția congenitală a măduvei osoase în sindromul Down și sindroamele Wiskott-Aldrich.
De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că multe dintre trombocitopenie poate fi la fel de privit ca thrombocytopathia, pentru că atunci când acestea au defecte de calitate ale megacariocite și trombocite - tulburări de membrane, lipsa unor granule disfunctiei de transport de calciu al aparatului contractil, etc.
În plus, numărul de forme de dozare izolate și toxice, asociate cu utilizarea de alcool gravide femei, tiazide, tolbutamida, sulfonamide, furazolidon, fenilbutazona, estrogen, heparina si alte efecte medicale. Unele dintre aceste forme este legată de efectul medicamentelor asupra hematopoezei parte - cu schimbarea proprietăților antigenice ale trombocitelor și a prejudiciului imun (forma hapten).
Geneza trombocitopenia cu infecția intrauterină asociată cu producția complicată și inadecvată a plachetelor de către măduva osoasă, inhibarea germene toxine megacariocitară patogen, hipersplenism, DIC-sindrom.
Patogeneza sindromului hemoragic cu trombocitopenie
Dezvoltarea sindromului hemoragic la pacienții cu trombocitopenie se datorează în primul rând tulburării funcției angiotrofice a trombocitelor. endoteliul vascular lipsit pansament de trombocite devine separat, valoare impermeabil, friabil, ceea ce duce la apariția unei hemoragii spontane și sângerare din microvasculature. Se știe că numai 10-15% din trombocite care circulă în sângele periferic sunt suficiente pentru a menține trofismul vaselor. Este această cantitate de trombocite din sânge, iar acest lucru este de 15-30 x 109 / L, este suficient să se mențină hemostaza eficientă. Odata cu afectarea funcției plachetare angiotroficheskoy o încălcare a procesului de coagulare (reducerea consumului de protrombină, afectarea cheag de sânge retracție) și activarea sistemului fibrinolizei.
Clasificarea trombocitopeniei la nou-născuți
1. Primar:
- purpura trombocitopenică trans-simetrică;
- purpura trombocitopenică isoimună;
Pulpă trombocitopenică alloimună.
2. secundar (simptomatic) acționează trombocitopenie ca simptom al multor boli infecțioase (inclusiv infecții în-TORCH), stări imunodeficiente (sindrom Wiskott - Aldrich) Sindrom Kazabaha - Merritt (hemangiom gigant), boli maligne hematologice, anemie aplastică și alte condiții și boli ale perioadei de nou-născut (prematuritate, IUGR, postmaturity, asfixie acută, tulburări respiratorii, fetopathy diabetică, leziuni la rece, enterocolita necrozantă, etc.).
1. Anamnestic:
- prezența la mamă a trombocitopeniei autoimune (purpura trombocitopenică idiopatică, lupusul eritematos sistemic, tiroidita autoimună, sindromul Evans etc.);
- premorbid background (prematuritate, ESRD, hipersensibilitate etc.);
- prezența bolii subiacente (VUI, stări de imunodeficiență, hemangiom gigant, etc.).
2. Clinic:
- sindromul hemoragic în primele zile de viață a unui copil sub formă de manifestări cutanate (petesii, echimoze), sângerare din microvasculature (nazal, gingivală, etc.), melenă. Se caracterizează prin spontaneitate, asimetrie, polimorfism și policromie. În forma trans-imună, sindromul hemoragic scade treptat, deoarece intrarea anticorpilor antiplachetare la copil de la mamă încetează și nu are loc distrugerea trombocitelor;
- cu trombocitopenie secundară, aceste fenomene se dezvoltă pe fundalul bolii subiacente, simptomul caracteristic al căruia este hepatoslenomegalia. Trebuie reamintit faptul că natura și severitatea sindromului hemoragic la nou-născuții în infecțiile cu TORCH depinde nu numai de agentul patogen, ci și de vârsta gestațională în care fătul a fost expus la agentul infecțios. O trăsătură caracteristică a sindromului Kazabakh-Merritt la copiii nou-născuți este adevărata melenă;
- cu sindromul Wiskott - Aldrich reunită repetată infecție purulentă (otită purulentă), erupție cutanată eczematoasă, splenomegalie. Rețineți că această boală este moștenită într-un tip recesiv, X-linked (băieți bolnavi).
3. Laborator:
- trombocitopenie;
- creșterea duratei sângerării la Duke (mai mult de 4 minute);
- reducerea retragerii cheagului de sânge;
- afectarea proprietăților funcționale ale plachetelor: scăderea aderenței, întreruperea agregării ADP, trombina, colagenul;
- prezența unor titruri înalte de reacție în lanț IgG specifică, IgM și ADN polimerază pozitivă în infecțiile TOPIC;
- detectarea anticorpilor antiplachetare (în forme imune):
1) Identificarea anticorpilor materni la trombocite copil, cantități mari de imunoglobulină G de pe suprafața plachetelor a mamei (in timpul transimmunnoy purpură trombocitopenică);
2) prezența anticorpilor antiplachetari în serul matern în timpul cantitatea normală de imunoglobulina G pe trombocite ei, plachetara serul matern aglutinare copilului (la purpură trombocitopenică isoimmune);
- limfopenie, scăderea nivelurilor de IgM, IgA au crescut și E, nivelurile normale sau crescute ale IgG, agregarea plachetara defect (sindromul Wiskott - Aldrich);
- niveluri scăzute de factori de coagulare V, VIII și fibrinogen, anemie (cu sindromul Kazabakh-Merritt);
- anemie, leucopenie, care este înlocuită cu hiperleucocitoză, "leucemie gâlgâind", accelerarea ESR. Myelogramă: o creștere a numărului de blasturi cu mai mult de 30%, asuprirea germenilor megacariocitici și a eritrocitelor (în hemoblastoză);
- pancitopenie, absența reticulocitelor, accelerarea ESR. În mielograma, aplasia măduvei osoase totale (anemia aplastică).
1. În forme imune:
- hrănirea cu lapte donator timp de 2-3 săptămâni, apoi aplicarea pe piept sub controlul numărului de trombocite ale copilului;
- imunoglobulina intravenoasa: «Gamma-Venin» (Germania), «Sandoglobulin» (Elveția), «Veinoglobuline» (Franța), «Gammonativ» (Suedia), «Polyglobin» (USA) / picurare 0,4 g / kg / zi 2-5 zile;
- Prednisolon (2 mg / kg / zi, nu mai mult de 2 săptămâni);
- Transfuzia de masă trombocitară este indicată în sângerarea care amenință viața, o scădere a numărului de trombocite sub 10 x 109 / l, o creștere a duratei sângerării de 2 sau mai multe ori comparativ cu norma. Doza terapeutică standard de trombocite pentru transfuzie este considerată a fi o doză care conține trombocite donatoare de 4,0-5,0 x 1011. Cu toate acestea, doza optimă se obține atunci când se efectuează un calcul matematic individual în recalcularea unuia dintre parametrii: greutatea corporală, volumul sângelui circulant, suprafața corporală.
Eficacitatea clinică de transfuzie criteriu de trombocite este ameliorarea sindromului hemoragic: sângerare încetarea, lipsa hemoragiilor proaspete în piele și membranele mucoase vizibile. semne de laborator - durata normalizing de sângerare și îmbunătățirea numărului de trombocite din sânge periferic de mai mult de 40,0 • x 109 / l.
Trebuie reamintit faptul că în forme imune de trombocitopenie, transfuziile de tromboconcentrat sunt contraindicate, cu excepția hemoragiilor care reprezintă o amenințare la adresa vieții;
- transfuzia de plasmă de substituție sau plasmefereza în cazuri severe;
- inhibitori ai fibrinolizei: ε - Acid aminocaproic (0,05 g / kg de 4 ori pe zi, oral), Pambou (acid paraaminometilbenzoynaya) ambenom, transeksamovaya (transeksaminovaya) Acid (AMCA, tsiklokapron);
- dicinonă (0,05 g de 3 ori pe zi), adroxonă. Aceste medicamente pot fi utilizate ca un medicament de alegere pentru trombocitopenie ușoară, care sunt însoțite numai de manifestări ale pielii;
Corecția anemiei (eritromă).
2. Cu trombocitopenie secundară: terapia bolii subiacente.
Astfel, o varietate de cauze care duc la dezvoltarea de trombocitopenie neonatală necesită eficiență în efectuarea unui proces de diagnosticare care determină terapia adecvată de atribuire corectitudine, ceea ce îmbunătățește semnificativ prognosticul bolilor însoțite de sindromul hemoragic cauzate de patologia hemostazei-vasculare de trombocite.