Practic neurologi și epileptologi ar trebui să efectueze o muncă constantă, sistematică în rândul femeilor cu epilepsie, având în vedere posibila lor maternitate.
Despre această problemă în formatul "întrebare - răspuns" puteți citi aici.
Atingerea directă asupra problemei sarcinii. În primul rând, este necesar să se concentreze atenția femeii și a rudelor sale asupra faptului că sarcina la pacienții cu epilepsie trebuie planificată.
Pentru sarcina de succes într-o femeie cu epilepsie, un neurolog apropiat, obstetrician-ginecolog, genetician, terapeut, pacientul și rudele sale au nevoie de o cooperare strânsă.
Problema constă în selectarea tratamentul medicamentos rațional neurolog în care medicamentul trebuie atins remisie a bolii, prin utilizarea celei mai mici doze de AEP.
• În mod ideal, terapia trebuie efectuată cu un singur AED (monoterapie), utilizând cea mai mică doză zilnică.
• Un alt factor important în succesul și terapia „securitate“ este utilizarea de medicamente cu eliberare controlată a substanței active (Depakinum Chrono, Tegretol CR, Finlepsinum retardat). Din cauza absenței unor fluctuații semnificative ale AEP din sânge la concentrații de formulări depozit pot elimina concentrația de vârf, care este afectat cel mai negativ în ceea ce privește efectele teratogene și crize epileptice pot apărea la o scădere semnificativă a medicamentului din sânge. Dacă AEP, care se realizează în momentul aplicării remisie a bolii de medicatie, nici o formă de dozare cu eliberare controlată a substanței active, doza zilnică trebuie să fie repartizate la o recepție fracționată mai frecvent pentru a evita vârfuri ale concentrației din sânge.
Scopul principal al tratamentului medicamentos al epilepsiei este acela de a obține remiterea bolii. Cu toate acestea, aceasta nu înseamnă că femeile cu epilepsie nu pot rămâne însărcinate cu convulsii repetate. Faptul că crizele epileptice focale fără crize epileptice sunt considerate sigure pentru făt.
Prin urmare, dacă nu a fost posibilă obținerea remisiunii complete a bolii, dar a fost posibilă excluderea crizelor convulsive generalizate, se poate considera că neurologul a rezolvat parțial sarcina etapei pregătitoare.
Trebuie reamintit faptul că există o corelație directă între doza de medicamente antiepileptice și frecvența de malformații congenitale, precum și între numărul de crize generalizate și frecvența anomaliilor congenitale, prin urmare, sarcina terapiei este de a realiza remisie de droguri la cea mai mica doza de medicamente antiepileptice. Dacă ar fi fost posibil să se elimine crizele generalizate, și în continuare creșterea dozei nu conduce la un efect semnificativ, ar trebui să se limiteze la minimul terapiei.
Crizele generalizate sunt însoțite de tulburări nepoliticos anoxice-ischemic, în special circulația uterină-placentară, astfel încât apariția lor frecventă la un pacient cu o contraindicație pentru sarcina. În plus, contraindicațiile la sarcină sunt:
• epilepsie severă, cu convulsii generalizate frecvente;
• starea bolii;
• schimbări semnificative în personalitatea unei persoane cu epilepsie.
Sarcina este indicată în următoarele cazuri:
• remisia persistentă indusă de medicament a bolii;
• cu subcompensare cu atacuri rare.
Schema de monitorizare a pacientelor gravide, epileptice
Atunci când starea compensată cu remiterea de crize de epilepsie observații regulate neurolog este 1 dată în 2 luni, medicul obstetrician-ginecolog - conform reglementărilor. Cu crizele parțiale observate, neurologul observă regulat regularitatea - 1 dată pe 1 lună; obstetrician-ginecolog - o dată la 2 săptămâni. Pacienții cu epilepsie trebuie să știe că ar trebui să consulte un epileptolog pentru orice creștere a crizelor epileptice. Cauzele convulsiilor frecvente sau mai grave pot fi lipsa de somn, patologie somatice, inclusiv un echilibru pozitiv al apei, o încălcare a regimului de droguri etc.
Studiul EEG și determinarea concentrației AEP se efectuează cu un debit compensat al epilepsiei 1 timp în 2 luni, cu crize observate - la fiecare tratament al unei femei însărcinate cu un neurolog.
Concentrația de hormoni din fetoplacentare complex (placentar lactogen, progesteron, estriol, cortizol) și a-fetoproteinei studiat încă de la sfârșitul primului trimestru de sarcină și în viitor, cel puțin 1 dată pe lună.
ultrasunete dinamică a fătului efectuat la declarația pe seama unei gravide, în 19-21 săptămâni lea (pentru a exclude anomalii fetale) și, ulterior, o dată la 4 săptămâni. Începând cu a 20-a săptămână de sarcină, având în vedere riscul ridicat de insuficienta placentara, este recomandabil să se efectueze studiul ecografie Doppler a fluxului sanguin în artera ombilicală, aorta si artera cerebrală mijlocie a fătului. La efectuarea fetometry cu ultrasunete trebuie să ia în considerare faptul de posibilul impact asupra lor de AEP.
Luând în considerare riscul specific de anomalii congenitale de dezvoltare (toate medicamentele antiepileptice sunt considerate potențial teratogen) este genetica consultare obligatorie pentru a 17-a săptămână de sarcină și în timpul mărturiei fire suplimentare de prelevare de probe vilozitatilor coriale, amniocenteza pentru a determina concentrația de a-fetoproteinei în lichidul amniotic și studiile citogenetice.
Începând cu săptămâna 26 de sarcină, este prezentat un studiu cardiotocografic cu o evaluare obiectivă a parametrilor motilității uterine și a stării fetale.
Diagnosticul și tratamentul insuficienței fetoplacentale se efectuează în conformitate cu schemele standard. Cu o anumită prudență, este necesar să se utilizeze piracetam din cauza provocării posibile a crizelor.
Cu epilepsie compensată, nu există caracteristici speciale în pregătirea prenatală. Indicatii pentru livrarea timpurie pe fondul epilepsiei sunt tendinta de convulsii serioase, starea epileptica.
Caracteristicile managementului nașterii și ale perioadei postpartum
Epilepsia nu este o contraindicație pentru naștere prin canalul natural de naștere. Starea epileptică, creșterea convulsiilor epileptice în perioada prenatală, precum și dinamica negativă nefavorabilă a afecțiunii fetale sunt indicații pentru operația cezariană.
Gestionarea medicală a travaliului și anestezia cu epilepsie nu diferă de obicei.
Contraindicațiile la anestezia epidurală sunt foarte rare, în special atunci când circulația lichidului cefalorahidian este afectată datorită patologiei transferate care implică spațiile de circulație a lichidului.
În ceea ce privește riscul de exacerbare a epilepsiei în perioada postpartum, se recomandă cu insistență respectarea regularității tratamentului cu AEP și a regimului de repaus.
Reducerea AEP are nevoie dupa nastere duce la probabilitatea unei supradoze, până la dezvoltarea de intoxicare. Aspectul de somnolență puerperală, nistagmus, ataxie necesită concentrații de urgență de anchetă AED. Intoxicația cauzată de o creștere relativă a concentrațiilor AEP EDA datorită greutății mai mică totală a femeii gravide, pierderea de sange in timpul travaliului, modificări în absorbția medicamentelor și a altor factori. de obicei, suficient de întoarcere postpartum la doza zilnică AEP aplicată până sarcinii (în cazurile în care doza zilnică AEP crescută în timpul sarcinii).
Conform recomandărilor experților internaționali, imediat după nașterea unui copil, el trebuie să administreze intramuscular vitamina K la o doză de 1 mg / kg de greutate corporală.
În cazul convulsiilor parțiale persistente, se recomandă ca cineva cu o rudă să fie în contact permanent cu mama.
Refuzul complet justificate alăpta un nou-născut, ca și în timpul sarcinii a lovit în sânge medicamente antiepileptice copilului este în general mai mare decât laptele matern. Alăptarea trebuie făcută într-o poziție predispusă pentru a evita rănirea în cazul apariției crizei.
Principalul AEP folosit în tratamentul femeilor însărcinate cu epilepsie.
Acidul valproic. Doza medie zilnică poate varia între 600-3000 mg (15-30 mg / kg / zi sau mai mult), este de dorit să se utilizeze un preparat c eliberare controlată a substanței active Depakinum Chrono și recepție de 2 ori. Conform ultimelor date obținute ca urmare a studiilor populaționale, dozajul acidului valproic la 1000 mg pe zi nu are un efect teratogen [5]. Primirea în timpul sarcinii rezultate Acid valproic în 1-2% din cazuri, la dezvoltarea tubului neural defect neonatale (spina bifida aperta), potrivit unor surse, frecvența acestei patologii atinge chiar 2,5%. Ca rezultat al afinității ridicate a medicamentului pentru proteinele de transport, concentrația acestuia în laptele matern atinge doar 2-3% - cea mai mică dintre AED utilizată în prezent.
În timpul sarcinii, concentrația totală de acid valproic în serul de sânge nu se modifică semnificativ. Numirea acidului valproic în primul trimestru de sarcină din cauza riscului de defecte ale maduvei spinarii trebuie făcută cu precauție, în timp ce monitorizarea markerilor dizontogeneza sistemului nervos central (a-fetoproteinei, acetilcolinesteraza) si efectuarea sonografie în etapele ulterioare ale sarcinii.
Carbamazepină. De obicei, adulții sunt prescrisi la o doză de 400-2400 mg / zi (8-20 mg / kg / zi). Doza minimă eficientă este utilizată la doza de 3-4 ori în timpul sarcinii sau sub formă de medicament cu eliberare prelungită a substanței active (tegretol CR, finlepsin retard). Cercetările noastre au arătat că utilizarea carbamazepină la o doză de 10 mg / kg, este de multe ori suficient pentru a compensa pentru epilepsie, și în același timp, nu afectează performanța complexului fetoplacentare. Carbamazepină în timpul sarcinii poate duce la malformatii fetale: luxație congenitală de șold, hernie inghinală, hipospadias, boli cardiace congenitale și măduva spinării. Riscul unui defect congenital al tubului neural cu carbamazepina în timpul sarcinii ajunge la 0,5-1,0%. Utilizarea combinată a carbamazepinei și a acidului valproic în timpul sarcinii duce la cea mai mare frecvență a malformațiilor congenitale, prin urmare această combinație trebuie evitată.
Farmacocinetica carbamazepinei în timpul sarcinii este caracterizată prin stabilitatea relativă a fracției de medicament libere și, prin urmare, în majoritatea cazurilor nu este necesară creșterea dozei de AED.
Conform datelor recente, penetrarea carbamazepinei în laptele matern atinge 45% din conținutul sanguin.
Fenobarbital. Medicamentul continuă să fie utilizat pe scară largă în terapia epilepsiei. Doza zilnică este, de obicei, de 60-240 mg (1-3 mg / kg / zi), cu un aport de 2 ori.
Conform unor rapoarte, în timpul sarcinii concentrația de fenobarbital scade cu aproximativ 1/3-1 / 2 din toți pacienții cărora li se administrează monoterapia cu acest medicament. În perioada postpartum, dimpotrivă, concentrarea sa poate crește semnificativ. Prin urmare, în ciuda lungă de înjumătățire a medicamentului, este recomandabil să urmeze dinamica concentrației sale în timpul sarcinii și postpartum: accelerarea de convulsii, apariția de supradozaj sau semne de evenimente adverse necesită ajustarea imediată a dozei.
Conform celor mai recente date, aproximativ 40% din medicamentul care circulă în sângele mamei vine în laptele matern. La nou-nascuti, din cauza slăbiciunii sistemelor enzimatice hepatice, timpul de înjumătățire al medicamentului poate varia considerabil de la 75 la 275 de ore, care trebuie luate în considerare în timpul alăptării. Utilizarea fenobarbital în timpul sarcinii poate duce la ambele sedare la nou-nascut (somnolență, suptului săraci, hipotonie musculară), și un sindrom de retragere în cazul în care, din orice motiv laptele matern hrănire nu este efectuată sau abandonată.
Profilul farmacocinetic al fenitoină în timpul sarcinii este caracterizată prin scăderea concentrației de preferință, în al treilea trimestru de sarcină, mai ales atunci când sunt combinate cu alte medicamente antiepileptice, cu toate acestea, poate fi necesară creșterea dozei. În perioada postnatală, doza de fenitoină trebuie redusă la doza inițială.
Laptele de lapte primește până la 20% din medicamentul care circulă în sângele mamei.
Acum există tot mai multe informații despre utilizarea în timpul sarcinii a medicamentelor de ultima generație. Studiile experimentale sugerează că efectul advers major al „noi“ medicamente antiepileptice atunci când este utilizat în timpul sarcinii constă în încetinirea ritmului de creștere și dezvoltare a fătului, precum și în dezvoltarea unor defecte ale scheletului, spre deosebire de medicamente antiepileptice „vechi“, utilizarea în timpul sarcinii, care poate duce la malformații zona oro-faciale, sisteme cardiovasculare și urogenitale congenitale și defecte ale tubului neural. Trebuie reamintit faptul că terapia cu două sau mai multe medicamente crește semnificativ riscul apariției malformațiilor congenitale, astfel încât trebuie să se evite politerapia în timpul sarcinii.