Rezecția laparoscopică a stomacului se efectuează în poziția pacientului întins pe spate, cu picioarele în afară. Locația echipei de operare: Chirurgul chirurgical este situat între picioare și asistenți - pe părțile laterale ale pacientului. Utilizat pentru rezecția laparoscopică a stomacului:
- Capsatoare Endo GIA 30 și / sau Endo GIA 60 cu casete pentru coaserea țesăturilor de diferite grosimi;
- electrod monopolar de coagulare sub formă de cârlig;
- coagularea foarfecii de 5 mm tip Metzen-baum cu mecanism rotativ;
- Coagulare 10 mm foarfece tip Mauo cu mecanism guler;
- multi-încărcător clip-aplicator;
- Babcock clipuri;
- Dispector de 5 mm Merryland cu mecanism pivotant;
- Cleme de rănire de 5 mm;
- retractor cu cinci bile;
- suport pentru ac;
- pensete;
- dispozitiv Endo Stitch;
- material suturi absorbante sintetice.
Introducerea trocarului (conform lui P. Goh) cu rezecția laparoscopică a stomacului se realizează în următoarele cazuri:
Paraumbilikalno - pentru introducerea opticii finale.
Prin linia de mijloc inclusă în sub-coarda dreaptă.
Prin linia de mijloc inclusă în sub-coaste stânga.
Prin linia de incizie la mijloc în regiunea iliacă dreaptă.
Prin linia de incizie mijlocie din regiunea ileală stângă.
In plus, administrarea poate suplimentar a 6-punct trocar subksifoidalnoy în introducerea la depozitele tubului retractor și irigator / hotei.
Mobilizarea stomacului
Operațiunea începe întotdeauna cu inspecția cavității abdominale, actualizează locația și comună-citatea procesului. Apoi, o mobilizare a stomacului. Atunci când o intervenție chirurgicală pentru benigne mobilizare bolilor-TION începe cu CREATE-TION instrument prin gaura electrocoagulare-picior în ligamentul gastro-intestinal ca proiecție non-distală înseamnă mai mult curbură a stomacului, glanda digestivă sub arcada de co-sudistoy - mai aproape de poperechnoobodochnoy intestin. Atunci când rezecția pentru indicații oncologice Yam Această etapă începe cu separarea omentul din intestin poperechnoobodochnoy.
Omentumul poate fi disecat în unul din următoarele moduri:
Condamnarea la disecarea Capsator. Ispol'uet-formează o suprapunere consistentă disecarea Capsator 30 mm casete vasculare Mally proxy la un nivel de nave gastrice scurte, distal - cu captare de artera dreapta gastroepiploică. În scopul de a mobiliza curbură mare în acest interval necesită de obicei 6-7 casete. Această metodă este rapidă și sigură - up-paratny glandei tăiate sângerează ușor și nu necesită hemostaza suplimentare.
Manuală. Cel mai bun instrument pentru tratarea glandei cu mobilizare manuală sunt foarfecile electrocoagulative. Acestea combină trei funcții - disecție, hemostază, disecție. Dar, cu un grad semnificativ de potențial de coagulare a fibrelor, foarfecele de 5 mm nu sunt adesea suficiente. Eficiența ridicată în mobilizarea stomacului a arătat foarfecele de 10 mm. Acestea permit manipularea în următoarea secvență:
1 - alocarea unei încuietori a unui epiploon;
2 - coagularea sa când este "suspendată" pe planul tăblițelor;
3 - intersecția fără observarea co-vaselor.
Pentru a efectua o astfel de încredere în greutate de coagulare hemostază glandă foarfeci izolație termică este posibilă prin intermediul unei nave ametre di la 2 mm. La pacienții obezi cu țesut gras expresie zhennoy sunt mobilizate pentru fast-TION este mai bine să se utilizeze glanda ligatura șuvițe cu formarea in vitro noduri.
După terminarea mobilizării regiunii mare curbură Cree-gatekeeper este ridicată clemă atraumatică și intestin sub ușier în direcția transversală a reticulare râu suprapusă sus-Paratov. Efectuați cusătura. Când utilizați o casetă de 30 mm, sunt necesare două cusături. După coasere, sângerarea poate apărea de pe linia cusăturii sau de la vasele mici de alimentare care nu au fost cusute. Oprire Cro-votecheniya în care decupajul trebuie efectuată evitarea electrocoagulare, deoarece curentul poate răspândi skrepochnomu cusătură care nu provoacă țesut intestinului Crosets la locul de sutură.
După trecerea intestinului, țesutul omentului mic trebuie tăiat în regiunea arterei ventriculare drepte sau artera eliminată din spate la intersecția intestinului.
După aceasta, omentumul mic este tăiat de-a lungul zonei avasculare de-a lungul ficatului, până la marginea rezecției, cu o mică curbură. Foarte adesea pe peretele din spate al stomacului există vârfuri, acestea trebuie tăiate cu scule electrice. În cazurile în care ulcerul de stomac penetrează pancreasul, partea inferioară a ulcerului poate fi tăiată și lăsată pe glandă. În cazul operațiilor oncologice, atunci când este necesară eliminarea ganglionilor limfatici regionali, omentumul este separat la piciorul drept al diafragmei. Vasele ventriculare stângi traversează în aceste cazuri aparatul la nivelul arterei din trunchiul celiac.
In rezecții gastrice laparoscopica 2/3 din pungile-ing omentum în peretele stomacului este făcută o gaură în glanda rebut-ma, după care Artera gastric capsatorul cruce și / sau ligate la frontiera de rezecție curbură mai mică să urmeze conductivă distal disecție ligatură glandei .
In cazul in care rezectia laparoscopica a stomacului face cu ulcer situat la înălțime curbură mică a stomacului, artera gastrica stanga nu poate trece la nivelul peretelui stomacului, și mai jos, aproape la nivelul de divergență din trunchiul celiac.
Uneori, după trecerea arterei gastrice stângi, mobilizarea peretelui stomacal nu este suficientă și este necesară o disecție suplimentară a elementelor de țesut ale omentului mic.
Intersecția stomacului și aplicarea gastroeuroanastomozei
Această etapă de rezecție laparoscopică a stomacului poate fi efectuată în două variante:
complet endoscopic;
Înainte de a traversa marcajul liniei de rezecție pe suprafața anterioară a electrodului monopolar stomacului sau prin marcarea cu cusăturile-Proposition derzhalok-side și low-xOy durere curbură. Strict de-a lungul acestei linii, aparatul este aplicat secvențial. Reluarea ulterioară se face exact sub unghiul liniei anterioare de paranteze. Două casete de 60 mm sau casete de 3-4 30 mm sunt necesare.
Partea tăiată a stomacului este temporar plasată pe partea dreaptă a ficatului. Apoi impune gastroeyunoanastomoz. Pentru a face acest lucru, selectați o porțiune din jejun în 40-45 cm de la ligamentul Treetz, care este excizat în prealabil. Cultul stomacului este răspândit de clemele Babcock. Modificările tehnice utilizate în acest stadiu se referă în principal la metoda de fixare a bucșei jejunului pe peretele frontal al stomacului. O metodă implică menținerea intestinului în stomac cu cleme, al doilea cu două cusături legate intracorporal. Păstrarea intestinului cu cleme este cea mai rapidă, se pare, în felul acesta. Cu toate acestea, după tăierea primelor 30 mm ale anastomozei, devine clar că orientarea intestinului și a stomacului pentru aplicarea corectă a celei de-a doua casete este dificilă și necesită timp suplimentar. Suprapunerea suporturilor de sutură în proiecția marginilor anastomozei este avantajoasă prin faptul că capetele filamentelor pot fi utilizate pentru a muta organele fără a le răni pereții în plus.
Indiferent de metoda de fixare aleasă, după ce în pereții stomacului și jejunului au loc găuri cu diametrul de 5 mm. Este mai bine să efectuați cârlige sau foarfece monocolorale, deoarece acest lucru reduce semnificativ sângerarea de la marginile inciziei. După aceasta, în găurile din peretele stomacului și intestinului, se introduc fălcile aparatului de capsare și se formează sutura. Dacă chirurgul intenționează să închidă deschiderea Xia capsatorul rămase, lungimea ana-stomoza trebuie să fie de cel puțin 6 cm, deoarece această porțiune a pereților anastomoziruemyh excizate organe și există riscul de îngustare. Când închideți gaura reziduală cu o cusătura manuală sau Endo Stitch, puteți limita lungimea anastomozei la 3 cm.
Permeabilitatea și consistența anastomozei este verificată prin gastro-scopie intraoperatorie în poziția Trendelenburg și cu un spațiu subhepatic umplut cu lichid. În prezența sângerării capilare din linia cusăturii mecanice, poate fi fixat un fragment al buretelui hemostatic.
Nu se impune entereroenteroanastomoza cu o astfel de modificare a rezecției stomacului. Înainte de îndepărtare, preparatul trebuie plasat într-o pungă de plastic, îndepărtată printr-o puncție para-ombilicală îmbunătățită cosmetic.
Lungimea laparoscopică a stomacului
După mobilizarea laparoscopică a stomacului, marginile de rezecție pentru curbură mică și mare sunt marcate prin ligaturi, care sunt confiscate intracorporal cu o clemă. Segmentul jejunal, care este necesar pentru anastomozare, este apoi determinat și capturat de clipul Babcock. În stânga epigastrică funcționează lungimea minilaparotomy transversal de 4-5 cm. Prin această incizie se intersectează cu un aparat de stomac 90 mm casete intracorporală, după care medicamentul este eliminat. Dacă este o rezecție gastrică 2/3 mobilitate Dl stomac dupa trage gastric prin minilaparotomy pot fi tăiate ekstrakorpo-eral. Cultul este prins cu o clemă moale. Sub controlul unui laparoscop, se efectuează o căutare a intestinului subțire pentru a forma o gastroeuroanastomoză.
Marcarea jejun (pentru verificarea de către subdiviziunile de conducere și conduce) este posibil prin sutura inregistrat sau coagulare meth-ki. După aceea, porțiuni ale peretelui frontal al stomacului și marginea protivobryzheechnogo a jejunului (acesta din urmă este alimentat în interiorul unui clip endoscopic) te-drive în rana și suturează între ele prin două uzlo Vym suturi de culoare gri-seroase. corpuri pe perete foriruyutsya cârlig electrochirurgicală și anastomozată mașină de cusut cu o casetă de 30 mm. Endoscopic nyaetsya aparate prima în această etapă, deoarece nu are nevoie de propria-gazda a două părți, și anume, este mai convenabil de a manipula în rană îngustă. Gaura rămasă este închisă manual continuu sero-ne-antiplacă singur rând cusătură. Rana a fost suturată în straturi ale peretelui abdominal, se reduce pneumoperitoneu produc salubritate de audit și drenarea cavității peritoneale.
Din cartea Ghid ilustrat pentru chirurgie endoscopică. Emelyanov S.I.