Principii ale scleroterapiei percutanate cu etanol al nodulilor tiroidieni benigni
Smolensk Academia de Stat de Medicină
Introducere. Bolile glandei tiroide (glanda tiroidă) sunt cea mai frecventă patologie endocrină [2, 6]. Cand screening-studii formarea tiroide nodular detectate prin ultrasunete in 40-65% dintre indivizii nu au suferit de boli tiroidiene [10]. În acest caz, probabilitatea de detectare a cancerului în rândul nodurilor singulare palpabile nu depășește 4-5% [2, 8].
Modul tradițional de tratare a leziunilor tiroidiene nodulare este intervenția chirurgicală [4, 5, 6, 8]. Dar rezultatele operațiilor nu pot fi numite satisfăcătoare: deteriorarea nervilor laringieni, hipoparatiroidismul, sângerările sunt observate la 2-4,1% [7]. Consecințele pe termen lung ale rezecției tiroidiene sunt, de asemenea, dezamăgitoare: hipotiroidismul postoperator la 17,1-78,5% [3], recidivele (7-39%) ale bolii sunt frecvente [5]. Chirurgia recidivelor de colorecta coloidală nodulară este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic datorită procesului de adeziune exprimată, distopia organelor gâtului și chiar mai periculoasă [5, 8].
În prezent, din cauza fina biopsie de aspiratie cu ac (FNA) poate fi bine (96,8-98,6%) formularea diagnosticului morfologic în stadiul preoperator. Acest lucru face posibilă utilizarea alternativa la chirurgia minim invaziva tratamente pentru tiroida benigne. Cel mai detaliat dezvoltate și utilizate pe scară largă etanol percutană scleroterapii ohm (CHSTE) sub ultrasunete sau cu ultrasunete, cu pre-marcarea unei formațiuni focale este introdus cu 96% alcool etilic (etanol) determinând țesut nodular necroză de coagulare, urmată de înlocuirea cu necroza țesutului fibros. țesut cicatricial este comprimat în timpul coacerii semnificativ în scădere în volum, ceea ce duce la o unitate de reducere [1].
Printre bolile pentru care s-a efectuat terapia de scleroză, a predominat guinea primară de coloid nodal (Tabelul 1).
Tabelul 1. Structura bolilor glandei tiroide, pentru tratamentul cărora sa utilizat BSTE.
Pentru a studia consecințele morfologice ale CTE, au fost efectuate experimente cu introducerea etanolului în țesutul tiroidian de 150 de animale lineare (șobolani masculi maturi din linia Wistar).
In plus, medicamente de studiu histologic a suferit 20 de noduli, la intervenția chirurgicală de la distanță la persoanele cu rezultate nesatisfăcătoare CHSTE și mase focale benigne 11 voluntari care pentru 1-30 zile înainte de intervenția chirurgicală în nodul tiroidian insuflat de 0,3-0,5 ml etanol și .
Pentru a calcula volumul de etanol introdus într-o sesiune a OCEMN. Experimentele au fost realizate cu instilarea de 96% alcool etilic 25 cu noduli tiroidieni volum capsule intacte de la 4,3 până la 41,2 ml, intervenții chirurgicale la distanță.
CTE este produs fie direct sub supravegherea ultrasunetelor, ceea ce este deosebit de important în tratamentul formărilor mici (mai puțin de 1,5 cm) sau cu marcarea preliminară cu ultrasunete. Tehnica procedurii este diferită în funcție de trăsăturile morfologice ale nodurilor tiroidiene. Pentru chisturi (V 0,3 - 11,0 ml), perforați acul cu un diametru de 0,7-0,8 mm, evacuați cu grijă conținutul cavității chistice. Prin același ac, a cărui vârf se află în lumenul chist, introducem 96% etanol într-o cantitate egală cu jumătate din volumul coloidului eliminat, dar nu mai mult de 2-3 ml. După 1-2 minute, alcoolul este aspirat din cavitatea chistică. Se repetă procedura cu un interval de 1-2 săptămâni, dacă pe ecografia de control există semne de conservare a zonei anechoice. Dacă vâscozitatea coloidului este ridicată, este posibil să se utilizeze ace cu lumen mare. Dar este mai sigur să procedați după cum urmează: se injectează 0,5-1,5 ml de etanol în cavitatea chistului, fără a se îndepărta; ca rezultat al degradării coloidului, viscozitatea acestuia scade după 2-4 zile, ceea ce face posibilă extragerea acestuia prin puncție repetată a acului cu un spațiu liber de 0,6-0,8 mm.
CEMN de formare solidă (noduri coloidale și adenoame, volum 0,5-162,8 ml) este produsă cu un interval de 3-4 săptămâni. La volume mari de noduri (mai mult de 25-30 ml), instilările săptămânale sunt posibile în diferite zone de educație. Doza totală de 96% de alcool introdus într-o singură sesiune nu a depășit 3,5-4 ml.
Rezultate și discuții. În experimentele pe animale lineare, am constatat că necroza etanolului din jurul parenchimului glandei tiroide a fost lipsită de modificări regresive și infiltrații inflamatorii limfo-monocitare. Țesutul conjunctiv apare la o săptămână după injectarea alcoolului și după două - în locul necrozei - o cicatrice distinctă.
Experimentele pe extrase în timpul formațiuni solide de chirurgie demonstrat imposibilitatea schematica administrării simultane a etanolului și într-o cantitate mai mare de 30% din volumul nodului sursă. Atunci când acest volum este depășit, etanolul se îndepărtează din focalizarea patologică, dăunând țesutul tiroidian intact.
Cu chisturi adevărate, chiar și un volum mare (10-15 ml), o injecție de etanol este suficientă. Ultrasunetele de control după 1-2 luni nu detectează modificări focale în țesutul tiroidian sau prezintă o mică regiune hipoechoică (volum 0,3-0,8 ml). În nodurile chistice cu predominanța componentei lichide sunt necesare 2-8 sesiuni de CTE (o medie de 3,7). Ultimele sesiuni implică introducerea alcoolului în partea de țesut a nodului. Volumul său este redus la 10-20% din original. Gradul de reducere a leziunilor tiroidiene chistice este determinat în primul rând de raportul componentelor de țesut și lichid: cu cât este mai mic volumul relativ al componentei solide, cu atât este mai eficient CTE.
Cea mai consumatoare de timp terapie a formărilor solide: 2-14 injecții (în medie - 4,9) cu introducerea (în total) de până la 40-50 ml de alcool. Focusul sclerozat, compactat, scade, în majoritatea cazurilor, la 30-50% din volumul inițial, rareori - la 15-20%. Diferențele în gradul de reducere a formărilor nodulare solide se datorează în primul rând caracteristicilor lor morfologice, mai degrabă decât dimensiunilor originale.
Rata de reducere a glandei tiroide depinde de dimensiunea inițială. Stabilizarea finală a dimensiunilor de noduri sclerotizate are loc în 6-12 luni, cu un volum inițial de până la 10 ml și după 24-36 luni - pentru formațiuni mai mari.
Pentru a corecta alcool instilarea raționale zone de fixare grafice Scleroza, sistematice, în circuitul realizat în prealabil infiltrare nodule. Acest lucru este deosebit de important în cazul sesiunilor săptămânale ale OCEMN. Este mai avantajos pentru a scleriza inițial zonele periferice de formare, care se îndreaptă spre centru. Prima instilare se face în mod special cu precauție în secțiunile posterioare ale formării nodale (Figura 1)
Astfel, eficacitatea degradării etanolului nu este determinată de mărimea nodului, ci de structura sa internă, gradul de dezvoltare a elementelor stromale.
Complicațiile CTE sunt destul de rare. La 6 pacienți (0,5%) cu noduri chistice dimensiuni mari (mai mult de 3,5-4 cm diametru) au marcat tiroidită, condiții aseptice acute cauzate de alcool de evacuare incompleta în 4 cazuri, introducerea de etanol într-un perete cavitatea chistică la un pacient. Fenomenele de inflamație trunchiate la toți pacienții măsuri conservatoare: AINS orale. În 4 cazuri (0,4%) au avut tranzitorie unilaterală întoarcere pareza nervului care sa dezvoltat după administrarea de etanol și în nodul. situat în partea din spate a lobului.
Dintre cei 1132 pacienți după un curs de CHSTE un rezultat satisfăcător a fost obținut în 1095 (96,7%) persoane. La acești pacienți, datorită reducerii educației, a fost posibilă evitarea intervenției chirurgicale. Dintre cei 37 de pacienți cu rezultate nesatisfăcătoare în formarea 31 erau volume solide de peste 24 ml semne semnificative ultrasonografie de țesut fibros și hialinoza calcifiere. Reducerea formatiunilor lor nu a depasit 3-11%. interventii chirurgicale ulterioare cu studii histologice au relevat un înlocuitor semnificativ de foliculi țesut fibros dur cu hialinoza fibros, calcificări în zone care nu sunt expuse la distrugere OIC etanol, care, probabil, a fost cauza CHSTE eșec.
Experiența noastră de 12 ani în utilizarea CTE în tratamentul nodulilor tiroidieni benigni indică posibilitatea utilizării acestei metode în următoarele situații clinice:
1. Chisturi solitare adevărate (cu pereți subțiri) ale glandei tiroide și nodurilor chistice cu predominanța componentei lichide. În aceste cazuri, CTE este preferabilă intervenției chirurgicale, deoarece determină un efect rapid, persistent, cu traume minime asupra părții nemodificate a organului.
2. Noduri solide și chistice cu predominanța unei componente de țesut cu un volum de până la 20 ml la pacienții cu tendința de a crește formațiunile în cazul refuzului tratamentului chirurgical sau a prezenței contraindicațiilor la acesta.
3. Noduri de dimensiuni mari, care cauzează comprimarea gâtului la pacienții vârstnici cu patologie severă concomitentă (terapia paliativă).
4. Recaderea gutului euthyroid nodal în prezența complicațiilor postoperatorii sub formă de leziuni ale nervilor recurenți, hipoparathyroidismului, sindromului de strangulare cervicală.
5. Noduri funcționale autonome și adenoame toxice ale glandei tiroide (pentru suprimarea excesului de hormoni tiroidieni).
6. Când nodurile coloidale cauzează un defect cosmetic, pentru a preveni apariția posibilă a unei cicatrici cutanate postoperatorii.
O atenție deosebită trebuie acordată CTE a leziunilor localizate în secțiunile posterioare ale lobilor tiroidieni, probabilitatea de alcoolizare a nervului recurent este mare. Este impropriu utilizarea anesteziei locale, tk. senzațiile pacientului sunt o îndrumare suplimentară pentru răspândirea etanolului în țesuturi.
Contraindicațiile la această metodă de tratament sunt: dezechilibrul mental al pacientului, coagulopatia marcată, tensiunea arterială ridicată (> 160-180 mm Hg).
Barsukov Aleksey Nikolayevich - doctor în inginerie. miere de albine. Sci., Profesor, Departamentul de Chirurgie Generală, Academia de Stat din Smolensk