Chirurgia minim invazivă este o nouă direcție în chirurgia cardiovasculară și umple locul dintre cardiologia intervențională și chirurgia deschisă a inimii. A început să se dezvolte în mod activ în ultimii 5-7 ani și, împreună cu intervențiile endovasculare, este din ce în ce mai mult introdusă în diferite domenii ale chirurgiei cardiace.
Interesul față de această problemă se datorează, în primul rând, metodelor eficiente și de economisire a corecțiilor, care, fără îndoială, creează premise pentru îmbunătățirea calității tratamentului pacienților cu reducerea simultană a costurilor materiale.
Dezvoltarea acestei secțiuni a chirurgiei cardiace nu depinde de opinia subiectivă a chirurgilor și cercetătorilor individuali. Mai mult decât atât, oferă un puternic impuls cercetării viitoare a anatomiei, dezvoltării tehnicilor chirurgicale, instrumentelor noi, opțiunilor pentru circulația artificială și cardioplegiei, prevenirea embolismului aerian. Chirurgia chirurgicală minim invazivă se poate pretinde astăzi în proporție de 25-30% din volumul total de operații pe inima deschisă.
Principii generale și principii ale chirurgiei minim invazive
Principiul principal al intervențiilor minim invazive este reducerea maximă a naturii traumatice a operației.
Îndeplinirea acestei condiții este o problemă dificilă, deoarece inima și vasele principale sunt protejate de un schelet musculoscheletic puternic și sunt situate la o adâncime considerabilă.
Acces standard (sternotomie completă sau toracotomie larg), însoțite de o leziune extinsă de țesut moale și mușchi, cu trecerea acestora la nave și terminațiile nervoase, precum și de vindecare pe termen lung a sternului. In perioada imediat postoperatorie, acesta poate fi un factor de durere pe termen lung, precum și crearea unor condiții favorabile pentru controlul infecțiilor.
Pe termen lung se poate manifesta prin simptomatologia diferitelor nevralgii intercostale, a deformărilor și herniilor toracelui, ceea ce duce la cicatrici brute cheloide. Acest lucru este valabil mai ales pentru operațiile la nou-născuți și copii. Prin urmare, reducerea traumei se datorează în primul rând accesului operațional.
Problema principală a accesului minim restricționează sever dimensiunea câmpului chirurgical, ceea ce creează dificultăți considerabile în vizualizarea și efectuarea de proceduri chirurgicale. In prezent, cele mai utilizate ministernotomii (de sus în spațiu intercostal IV) și acces subskifoidalny minitorakotomii traversează procesul xifoid (Fig. 1).
Fig. 1. Accesul la UPN pentru intervenții chirurgicale mini-invazive: a-mininotomie superioară; b - mininotomie inferioară; c - abordări subcicidale și laterale.
Fig. 2. Sistem de vizualizare 3D pentru chirurgia cardiacă VISTA
Upper mininotomie: accesul se face prin tăierea sternului de-a lungul și apoi lateral în regiunea spațiului intercostal IV. Fragmentul sternului este mutat în regiunea spațiilor intercostale II și III. Această tehnică vă permite să creați un câmp de operare suficient de mare și să manipulați liber în aorta, arterele pulmonare, vena cava inferioară, atriul drept și secțiunea de ieșire a ventriculului drept.
Ministernotomiya utilizate pentru operații precum valvuloplastiei aortic, închiderea defectelor ventriculare și atriale pereților, corectarea tetralogie Fallot, comutarea principalelor artere. Avantajele acestui includ posibilitatea de a accesa tehnicile uzuale de by-pass cardio-pulmonar, precum și, dacă este necesar, pentru a extinde chirurgicale sternotomy standard de câmp. Principalul dezavantaj este fragmentarea sternului.
Tirocotomia anterolaterală se efectuează pe spațiul intercostal IV spre stern și se utilizează pentru operațiile de închidere a defectelor septului interventricular și interatrial. Acest acces vă permite să abordați liber atriul drept, vena cava superioară, rădăcina aortei. Alte părți ale inimii sunt aproape inaccesibile.
toracotomie posterolaterala și intersecția de acces infrasternal I xifoid puțin traumatică, dar au un câmp operativ foarte îngust și pot fi folosite numai pentru a închide defecte septale atriale.
Fig. 3. Vedere generală a camerei de operație endoscopice.
Cu toate acestea, cercul de intervenții endoscopice este limitat, până în prezent, la operații închise: canalul arterial, colateralele aortolaterale, inelul vascular, fenestratarea pericardului și biopsia.
Utilizarea chirurgiei minim invazive în tratamentul CHD determină specificitatea nu numai a tehnicii chirurgicale în sine, ci necesită, de asemenea, o abordare specială în diagnostic, anestezie și metode speciale de protecție miocardică.
Atunci când se determină indicații pentru intervenții minime invazive, trebuie acordată o atenție deosebită diagnosticării corecte a defectelor, deoarece chiar și erorile minore pot duce la complicații grave.
O condiție necesară și obligatorie este controlul constant al monitorizării. Eficacitatea operației efectuate trebuie determinată pe masa de operație, iar în acest aspect un rol special este dat ecocardiografiei intra-esofagiene.
Toate operațiile intervențiilor minim invazive vizează extubarea și activarea timpurie a pacienților. Prin urmare, în operații similare se preferă anestezicele cu acțiune scurtă și relaxantele musculare cu acțiune scurtă. Bazele anesteziei sunt anestezicele prin inhalare, cum ar fi izofluranul și fentanilul intravenos.
Una dintre condițiile principale pentru desfășurarea operațiilor cardiace deschise este circulația artificială sigură. Până în prezent, pentru intervențiile minim invazive, cea mai comună utilizare a circulației artificiale prin canulări femurale atriale sau femurale-femurale.
Regimurile de temperatură sunt diferite, de la hipotermia moderată până la cea profundă. Adesea, stadiul intracardiac al operației este efectuat pe inima fibrilativă.
Metodele alternative de efectuare a circulației artificiale pot fi tehnicile transcatheter și canularea arterei și venei axilare.
Metodele transcathete cunoscute în practica clinică includ sistemul port-acess. Principiul de funcționare este puncția canulei venoase prin vena femurală în atriul drept și canularea ale arterei femurale. Strângerea aortei este efectuată de un balon intra-aortic cu cateter special. Cardioplegia este efectuată retrograd prin sinusul coronarian. Drenajul inimii din stânga se realizează cu ajutorul unui cateter inserat în trunchiul arterei pulmonare. Acest sistem permite crearea condițiilor cele mai favorabile pentru manipularea intracardială, cu toate acestea, în timp ce acesta este utilizat doar pentru protezele supapei aortice sau mitrale.
Deși utilizarea acestor sisteme în chirurgia bolilor cardiace congenitale este reală, dar nu avem rapoarte despre ele.
Următorul pas în dezvoltarea unei intervenții chirurgicale mini-invazive este reducerea agresiunii chirurgicale îndreptate direct către inimă. Această tendință este bine exprimată într-o astfel de secțiune, cum ar fi boala cardiacă ischemică. În chirurgia malformațiilor congenitale, aceasta se datorează utilizării unui nou acces la structurile intracardiace, a diferitelor tipuri de occluderi, aplicații glutinice etc. În literatura de specialitate, primele rapoarte referitoare la utilizarea fibroendoscopiei pentru corectarea anomaliilor intracardiace au apărut deja.
Toate aspectele de mai sus ale intervențiilor chirurgicale minime invazive continuă să se dezvolte rapid și până în prezent nu există limite limitate pentru rezolvarea acestor probleme.
L.A. Bokeria, A.I. Kim