Vladimir Trofimovici Ivașkin. Academician al RAMS, doctor în științe medicale:
- Mergem la următorul ciclu de cursuri. Și acum, Tatyana Evgenievna Polunina ne va spune despre algoritmul de tactici medicale la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian.
Tatyana Evgenievna Polunina. profesor, doctor în științe medicale:
- Dragă Vladimir Trofimovici, dragi colegi! Prezentarea va include: epidemiologie, fiziopatologie, manifestări clinice, clasificare, diagnostic și algoritm modern pentru tratamentul bolii de reflux gastroesofagian. O atenție deosebită va fi acordată abordării moderne în trei etape a tratamentului bolii de reflux gastroesofagian, conform căreia se propune o alegere rațională a medicamentelor.
Boala de reflux gastroesofagian este o boală cronică, recurentă, care este potențial periculoasă pentru complicațiile acesteia. Aproximativ 40% din populația adultă a planetei prezintă în mod regulat arsuri la stomac. Dar boala de reflux gastroesofagian apare ca un aisberg. Mai sus - simptomatologia, în special, arsuri la stomac, și mai jos este un aisberg adevărat, care se poate manifesta în alte manifestări clinice. În special, este vorba de bronhospasm, durere toracică, obstrucție, laringită și așa mai departe.
Epidemiologia bolilor de acid în ultimul mileniu, vedeți creșterea boala de reflux gastroesofagian, si carcinom esofagian. Și aceasta se datorează unei atenții atât de atente acestei nosologii. Potrivit lui Igor Veniaminovich Maeva și profesorul Truhmanova care constituie forme de boala de reflux gastroesofagian includ forma non-erozivă - 68%, esofagitei erozive - 37%, și esofag Barrett, amenințând complicație a bolii de reflux gastroesofagian, este de 3%.
GERD se referă la o boală care reduce calitatea vieții și este asociată cu eliberarea conținutului acid din stomac în esofag. Prevalența GERD este larg subestimată. Unii cercetători sugerează că GERD afectează aproximativ 50 de milioane de oameni din Europa și 21 de milioane de oameni din Statele Unite.
Manifestările Vnepischevodnye ale bolii de reflux gastroesofagian - o patologie de bronhopulmonar foarte des, care se manifesta prin tuse uscată, crize de dificultăți de respirație, răgușeală, gust neplăcut. Simptomele laringiologice și, în consecință, cardiologice vor fi luate în considerare în detaliu în următorul diapozitiv.
Cu toate acestea, principalii factori de boala de reflux gastroesofagian - o reducere a motilității esofagiene, reducând presiunea sfincterului esofagian inferior, turnarea acidului, pepsina, acizii biliari, încetinirea golirii gastrice a alimentelor solide și antrum dismotilitatea. O mare importanță este acum atașat la acidul poate permite, ceea ce este foarte important pentru a arunca acidul din stomac, este de cardia al stomacului in esofag. Aici este prezentat. Compoziției pentru boala de reflux gastroesofagian, hernie hiatala. Și această opțiune necesită întotdeauna control special asupra celui endoscopic.
Acest diapozitiv prezintă simptomatologia. Pirozis este un simptom-cheie de durere toracică, regurgitare (regurgitare), durere în timpul trecerii alimentelor prin esofag (odinofagie), un sentiment de un nod în gât (disfagiei), un gust neplăcut în gură, tuse constantă uscată, răgușeală, convulsii, dificultăți de respirație, palpitații ale inimii și aritmie. Cu aceste simptome, pacienții nu vin numai la un gastroenterolog, internist, vin precum și la pulmonologists, specialiști ORL, cardiologi. Și este foarte important să avem contacte cu specialiști ai profesiilor conexe, deoarece este aceste simptome, în unele cazuri provoacă probleme pentru pulmonologi, mai ales o tuse uscată, care nu se poate da seama de cauza. În consecință, se face un diagnostic, care clarifică adevărata cauză.
Vedeți că arsurile la stomac sunt primele în statistici. Și răgușeală și tuse - este 4-7%, flatulență, tulburări de somn, „indigestie“, dureri în piept, greață, dureri în gât, dureri epigastrice - aceasta este o situație tipică de pacienți cu boala de reflux gastroesofagian. Aici, pe criterii epidemiologice clinici Mail, care sunt fundamentale în toate studiile epidemiologice, în special cele 15 studii clinice: 1 dată pe lună - considerat un simptom rare, dar 1 arsuri la stomac pe săptămână - este echivalentul a bolii de reflux gastroesofagian. Și dacă se repetă în termen de 12 luni, este posibil diagnosticul de boala de reflux gastroesofagian punct de vedere clinic.
„Măști“ GERD, despre care am spus că există psevdokardialnaya formă, afecțiuni ORL, otologie, bronhopulmonară și gastroenterologie, ca să spunem așa, forma de bază. Ele sunt prezentate pe acest diapozitiv. Diversitate. Aș dori să vă atrag atenția asupra existenței Clasificării Endoscopice Los Angeles, care este esențială, este utilizată pe teritoriul Federației Ruse și în alte țări.
În special, pe etape. Vezi tu. Gradul A este o leziune (sau mai mult) a mucoasei, care este limitată la falduri, iar lungimea este de 5 milimetri. Gradul B este mai mare de 5 milimetri de deteriorare, gradul C - natural, această leziune se extinde la două sau mai multe falduri ale membranei mucoase, dar ocupă mai puțin de 75%. Și gradul de D este o leziune a mucoasei, care se extinde la 75% sau mai mult.
Dar simptomele vnepischevodnye, în cazul în care comunicarea cu boala de reflux gastroesofagian - este doar o tuse, sindrom astmatic, reflux, laringita, dentare eroziunea smalțului. Presupusa asociere cu GERD - faringită, sinuzită, otită recurentă, fibroză pulmonară idiopatică.
Complicațiile bolii de reflux gastroesofagian sunt stricturile esofagului. În special, esofagul lui Barrett este una dintre complicațiile amenințătoare. Și vedeți: arată forma morfologică a esofagului Barrett cu esofag normal și cât de bine marginile limitate catifea mucoasa rosie, care se află pe mucoasa esofagului pal, care are dreptul de a pune endoscopist pur și simplu prin inspecție vizuală.
stat dobândită, care este o complicație a bolii de reflux gastroesofagian și este o substituție de epiteliu scuamos stratificat cu un metaplazie intestinal fenomen epiteliului necilindrică - Esofag Barrett. Este o afecțiune precanceroasă și apare la 6-12% dintre pacienții cu simptome de boală de reflux gastroesofagian. Și cel mai adesea - în 90-95% din cazuri - nu este diagnosticată. De cele mai multe ori, această opțiune în clinici bune este stabilită cu ajutorul nu numai a endoscopiei și a colorării cromatinei, dar și a radioterapiei NBI, care se desfășoară în timpul studiului. Cel mai adesea aceasta este 1% din populație.
Dintre pacienți, grupa de vârstă a esofagului Barrett, vedeți, începe să crească la pacienții cu vârsta de 50 de ani. Acest lucru este predominant la bărbați cel mai adesea. Dar vreau să spun că de la vârsta de 30 de ani există deja o creștere decentă a statisticilor privind esofagul lui Barrett în prezent și aceste date sunt discutate în prezent. Deoarece dezvoltarea ascuțită a esofagului lui Barrett este un punct foarte important care necesită monitorizare.
Clasificarea endoscopică este prezentată pe acest diapozitiv. Vedeți că există atât segmente scurte, cât și segmente lungi în esofagul lui Barrett, în funcție de amploarea leziunilor mucoasei și de lungimea leziunii prezentate aici pe acest diapozitiv.
Simptome. Simptomele specifice sunt absente. Acestea sunt atacuri frecvente și lungi de arsuri la stomac, de obicei mai mult de cinci ani, disfagie, greață, durere în spatele sternului. Dar pierderea în greutate (deoarece alimentele cauzează disconfort și durere) apare destul de des. Cu endoscopie, epiteliul intestinal cilindric are o culoare roșie specifică și un aspect "de catifea". Este ușor de deosebit de la o suprafață subțire, palidă, lucioasă, a epiteliului plat normal al esofagului.
Aș vrea să vă arăt filmul. Endoscopic - vedeți aici lungimea limbii care dăunează esofagului. Este foarte important să se acorde atenție marginilor acestei limbi, să se măsoare lungimea, să se facă o biopsie în locul necesar. Biopsia este efectuată în cinci locuri, în locuri diferite. Localizarea biopsiei este determinată în mod necesar - acesta este un punct foarte important. Și vedeți diferite variante ale esofagului lui Barrett, care sunt reprezentate aici pe un microfilm. Și, în consecință, diferite stadii de deteriorare și poziții diferite de specii, care sunt observate de către endoscopiști. Îl fixează neapărat pe cameră și face o biopsie de la margine.
Hromoezofagogastrografiya poate fi condusă cu albastru de metilen, și este absorbit în mod activ de epiteliul intestinal, „prokrashivaya“ porțiuni intestinale (intestinale) Metaplazia. Acest lucru este foarte important, deoarece metaplazia poate fi de tip gros, subțire sau plin, incomplet, ceea ce indică diferite etape ale morfologiei. Metaplasia este un concept care este foarte important și include înlocuirea persistentă a celulelor diferențiate de un tip de celule diferențiate de alt tip, menținând în același timp speciile de bază ale țesutului. Metaplazia este o schimbare relativ benignă în structura țesutului ca răspuns la iritația fizică sau chimică cronică.
Iată o celulă de calarie - un semn de metaplazie intestinală. Este un element foarte important. În consecință, numărarea celulelor calciforme, precum și structura epiteliului, reprezintă o etapă de displazie. Și aici stadiile histologice ale esofagului lui Barrett sunt în mod necesar indicate în protocolul morfologic, deoarece tactica managementului pacientului depinde de acesta, observarea fiind în mod necesar indicată. Iată prima figură - nu există displazie. Un grad scăzut de displazie, care implică un număr mic de celule calciforme și, prin urmare, un metacondrial de intestin subțire, este o opțiune destul de frecventă. Și un grad ridicat de displazie, care implică un număr mare de celule calciforme și necesită o monitorizare destul de clar o dată la trei sau șase luni.
Suprimarea manifestărilor clinice ale bolii gastroesofagiene este scopul tratamentului esofagului lui Barrett. Vindecarea esofagitei erozive, prevenirea adenocarcinomului.
Aici este algoritmul de diagnostic și tratament al bolii de reflux gastro-esofagian, care a fost introdus în Elveția, în Stadt expert care se ocupa cu boala de reflux gastroesofagian, este un nou algoritm european de tratament și se bazează pe trei etape. Trei etape: auto-medicație, tratament de către un medic-terapeut și un specialist. Aș dori să rețineți că simptomele ocazionale de arsuri la stomac, care pot fi tratate cu medicamente eliberate fără prescripție medicală, cum ar fi antiacide, cum ar fi Maalox, alginati, iar apoi a adăugat mai târziu la medicamente din grupul de inhibitori ai pompei de protoni, în unele cazuri, histamina H2-blocante. Aceasta este o situație care apare în stadiul de auto-tratament. În consecință, în cazul unui tratament eficient, atunci acesta continuă. Dacă simptomele cauzează anxietate, trebuie să contactați un medic-terapeut. Semne de avertizare: disfagie, sângerare, anemie, scădere în greutate, dispnee, dureri în piept, vărsături frecvente - este momente de simptome de anxietate, care, desigur, necesită o trimitere la un specialist, gastroenterolog.
Primirea terapeutului presupune optimizarea și includerea în primul rând a antiacidelor, dar nu inhibitorii pompei de protoni, care sunt medicamente prelungite care blochează secreția de acid clorhidric. Și în plus față de combinație au fost incluse medicamente din grupul de antiacide, în special Maalox, alginate, iar durata acestui tratament este între 4 și 8 săptămâni. Dacă acesta este un diagnostic confirmat de boală de reflux gastroesofagian.
Dacă tratamentul eficient este o terapie turn-based urmata de retragere la recidiva - o terapie care necesită reducerea dozei după 4-8 săptămâni, în cele mai mici doze eficace. În cazul în care tratamentul este ineficient, creșterea dozei de inhibitori - nu o dată, ci de două ori pe zi și, prin urmare, numit antiacide timp de cel puțin patru săptămâni, cu reexaminarea și decizia medicului cu privire la tactica pacienților. Diagnostic alternativ în absența eficienței ar trebui să fie luate în considerare, iar prezența simptomelor de anxietate, necesită o trimitere la un medic gastroenterolog.
Recepția gastroenterologului, bineînțeles, optimizează terapia în funcție de rezultatele sondajului. Endoscopia este un studiu obligatoriu. Și cu boala de reflux gastroesofagian non-eroziv sau boala de reflux gastroesofagian, clasa A și respectiv B includ durata tratamentului, care depinde de 4-8 săptămâni, respectiv. Și clasa C și D sunt de 8 săptămâni. În consecință, problema duratei terapiei de întreținere este stabilită în funcție de eficacitatea tratamentului, iar inhibitorii pompei de protoni sunt prescrise în unele cazuri de la 3 la 6 luni la cerere.
Aș vrea să spun că aici în acest algoritm nu se înțelege tratamentul patogenetic, ci tratamentul simptomatic. Și spre deosebire de algoritmii anteriori, o atenție deosebită este acordată medicamentelor din grupul antacid, deoarece sunt în această situație medicamente foarte importante care îmbunătățesc conformitatea.
Ei bine, dieta și stilul de viață sunt puncte foarte importante. În special, trebuie exclusă efectul nociv al fumatului, excluse produsele alimentare calde și reci; Evitarea utilizării alimentelor acide, mandarine, fructe acide, produse care îmbunătățesc generarea de gaze, Coca-Cola, cafea, băuturi carbogazoase, exces de grăsimi, ciocolată, condimente. În special, usturoi, ceapă, ardei, alte alimente picante. Excluderea alcoolului, în special a alcoolului carbonatat, este, de asemenea, un punct important, vinul roșu fiind un factor de risc pentru dezvoltarea bolii de reflux gastroesofagian. Nu mâncați cu câteva ore înainte de culcare și mâncați prea mult. Normalizarea greutății corporale este cheia. Și pentru a reduce intensitatea refluxului, se recomandă ca capul patului să fie ușor înălțat pe timp de noapte. Evitați stresul asupra mușchilor abdominali, îndoiți, purtați curele care provoacă reflux. Nu luați o poziție orizontală după ce mâncați și luați diverse mese.
Aș dori să vă atrag atenția asupra faptului că Maalox este un medicament care a fost folosit de ceva timp. Și lucra Vladimir Trofimovich Ivashkina Cercetare preparare date proprietate Truhmanova, Maeva, gastroenterologi noastre cunoscute, care au confirmat faptul că hidroxidul de magneziu și aluminiu - componente active, care au în combinație, de asemenea, o acțiune rapidă și întârziată cu eliberare susținută de până la 3,5 ore. Capacitatea de legare a acidului din acest medicament depășește mulți concurenți, în special carbonatul de calciu, oxidul de magneziu, bicarbonatul de sodiu și alte medicamente.
În concluzie, aș dori să spun că, în mod rațional, folosind capacitățile de antiacide moderne în tratamentul bolii de reflux non-erozivă, medicul prevede neutralizarea, adsorbția și efectele citoprotectori, îmbunătățind semnificativ calitatea vieții pacienților. Conform studiilor moderne și lecțiile învățate, cu gastroesofagian monoterapie boala de reflux cu medicamente antisecretorii nu este întotdeauna suficientă. Și, în cele mai multe cazuri, arestezi complet simptomele GERD nu este posibilă fără utilizarea de antiacide, unul dintre reprezentanții din care este un medicament Maalox. Ca un mijloc de terapie patogenetică în GERD poate fi folosit pentru o lungă perioadă de timp (2-3 luni). Utilizarea sa dă un efect rapid atunci când nu putem stinge rapid arsurile la stomac cu inhibitori ai pompei de protoni.
În concluzie, aș dori să spun că GERD este foarte complex. Avem o varietate de manifestări și o varietate de specialități, cum ar fi pneumologie, cardiologie, specialisti ORL sunt concentrate acum că simptomele, care este legat de „masca“ GERD este întotdeauna foarte important si andocat-l medicamente care posedă nu numai gastroenterologi, dar, de asemenea, medicii de diferite specialități.
