3. Locul nașterii ________________________________
4. Paul: 1 - soțul; 2 - soții. 5. Naționalitate __________________________________ 6. Rezident: 1-oraș; 2 - sate
7. Locul de reședință: regiunea _________________________ orașul ___________________ cartierul _____________________
așezare (sat, sat) __________________________________________________________________________
8. De când locuiește în zona dată ________________________________ (indicați anul)
9. Organizarea medicală a atașamentului ____________________________________________________
10. Creștere ______________ (cm); 11. Greutate _________ (kg) 11.1 Index Quetelet ________________ (calculat automat)
12. Informații despre femei: Aveți vreo sângerare de contact 1 - nu; 2 da
13. Fumatul (cel puțin o țigară pe zi): 1 - nu; 2 da
14. Consumul de băuturi alcoolice (de sex masculin 35-65 ani): 1 - nu; 2 - da (în caz afirmativ, indicați opțiunea de zi cu zi aportul zilnic unică: bere nu bea, la un 0,5 L 05 L, vin să nu bea, până la 250 ml de peste 250 ml, vodca și alte băuturi tari .... : nu beți, până la 50 ml mai mult de 50 ml.)
Tinerii (31-34 ani), femei, persoane cu vârsta de peste 66 de ani: 1 - Nu 2 - Da (dacă da, specificați versiunea consumului zilnic de unică folosință de zi cu zi: bere: Eu nu beau, 285 ml peste 285 ml .. , vin: nu beți, până la 120 ml mai mult de 120 ml, vodcă și alte băuturi tari: nu beți, până la 25 ml mai mult de 25 ml.)
15. Presiunea arterială (sistolică / diastolică) prima ______ / ______ / a doua ______ / ______ /. media ______ / _______ /
16. Părinții suferă de boli de inimă (hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică): 1 - nu; 2 - da;
17. Aveți boală de inimă (hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică): 1 - nu; 2 da
Apare 18. Aveți o durere sau alte senzații neplăcute în spatele sternului in repaus sau in timpul stresului (psihoemotsionalnaya6 fizic) care se extinde la anularea acestuia timp de până la 10 minute sau ritm cardiac neregulat: 1 - nu; 2 da
19. Aveți dureri de cap: 1 - nu; 2 da
20. Aveți o creștere a tensiunii arteriale: 1 - nu; 2 da
21. Rezultatele screening-ului:
21.1 - Sănătatea (-a); 21.2 - Grup de risc; 21.3 - Bolile cronice stabilite anterior:
___________________________________________________________________ codul ICD-10 ________________________
___________________________________________________________________ codul ICD-10 ________________________
___________________________________________________________________ codul ICD-10 ________________________
22.Preferat medicului: pediatru; terapevt; chirurg "; nevropatolog; otorinolaringolog; kardiorevmatolog; kardiolog; gastroenterolog; nefrolog; oculist "; alergist "; gematolog; ginecolog "; dermatovenereolog "; onkolog; endokrinolog; urolog; stomatolog; prochie.
23. Data examinării: ______ ____________________