1. Etiologia. Alergia la insulina și rezistența la insulină, mediate de mecanismele imune, sunt mediate de anticorpi.
a. Alergenul nu poate fi insulina, o proteină (de exemplu, protamina) și non-proteină (de exemplu, zinc) impuritate inclusă în formulare. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, alergia este cauzata de insulina in sine sau din polimerii acesteia, după cum reiese din reacția alergică locală la insulină umană și reacții sistemice înalt purificat.
b. Pentru tratamentul diabetului, se utilizează insulină bovină, porcină și umană. Insulina umană este mai puțin imunogenă decât insulina la animale, iar insulina porcină este mai puțin imunogenă decât insulina bovină. Insulina bovină diferă de om la cele 2 resturi de aminoacizi ale lanțului A și 1 rest de aminoacid din lanțul B, porcinul pentru restul de 1 aminoacid al lanțului B. Lanțurile A de insulină umană și porcină sunt identice. Deși insulina umană este mai puțin imunogenă decât carnea de porc, este posibilă numai o alergie la insulina umană.
în. Gradul de purificare a insulinei este determinat de conținutul de proinsulină impuritate din acesta. Anterior, s-a utilizat insulină conținând 10-25 ug / g proinsulină, în prezent se utilizează insulină înalt purificată conținând mai puțin de 10 ug / g proinsulină.
d. Anticorpi de diferite clase pot participa la reacții alergice la insulină. Reacțiile anafilactice, o parte semnificativă a reacțiilor alergice locale precoce și, eventual, unele reacții alergice locale târzii sunt cauzate de IgE. Reacțiile alergice locale care se dezvoltă la 4-8 ore după administrarea insulinei și rezistența la insulină sunt cauzate de IgG. Natura tranzitorie a reacțiilor alergice locale precoce, precum și rezistența la insulină după desensibilizare la insulină, se poate datora blocării IgG. Reacțiile alergice locale care se dezvoltă la 8-24 ore după injectarea insulinei pot rezulta dintr-o reacție alergică de tip întârziat la insulină sau zinc.
etc. Rezistența la insulină poate fi cauzată atât de mecanisme imune, cât și de mecanisme non-imune. Mecanismele non-imune includ obezitatea, cetoacidoza, tulburările endocrine, infecția. Rezistența la insulină, cauzată de mecanismele imune, este foarte rară. De obicei, apare în timpul primului an de tratament cu insulină, se dezvoltă în câteva săptămâni și durează de la câteva zile până la câteva luni. Uneori, rezistența la insulină are loc în timpul desensibilizării la insulină.
a. Alergia la insulină se poate manifesta prin reacții locale și sistemice. Acestea sunt observate la 5-10% dintre pacienți. Reacțiile locale ușoare se dezvoltă adesea. În ultimii ani, prevalența reacțiilor alergice la insulină a scăzut semnificativ.
1) Reacțiile alergice locale (umflături, mâncărime, durere) pot fi mai devreme și mai târziu. Primele apar și dispar în decurs de o oră după injectare, târziu - după mai multe ore (până la 24 ore). În unele cazuri, reacția este bifazică: manifestările sale timpurii nu durează mai mult de 1 oră, apoi mai târziu, după 4-6 ore, apar întârzieri mai persistente. Uneori, în locul introducerii insulinei apare o papule dureroasă, care persistă câteva zile. Papulele apar de obicei în primele 2 săptămâni de tratament cu insulină și dispar după câteva săptămâni. Reacțiile alergice locale exprimate, în special amplificate cu fiecare administrare ulterioară de insulină, preced adesea o reacție sistemică.
2) Reacțiile alergice sistemice la insulină sunt relativ rare. Cel mai adesea se manifestă stupi. Reacțiile alergice sistemice apar, de obicei, la reluarea tratamentului cu insulină după o pauză lungă.
a. Reacțiile alergice locale sunt, de obicei, ușoare, trec rapid și nu necesită tratament. Cu reacții mai pronunțate și persistente, se recomandă următoarele.
1) blocante H1, de exemplu, hidroxizină, adulți - 25-50 mg pe cale orală de 3-4 ori pe zi, copii - 2 mg / kg / zi în 4 doze divizate.
2) Atâta timp cât reacția locală persistă, fiecare doză de insulină este împărțită și injectată în diferite locuri.
3) Se utilizează preparate de porc sau de insulină umană care nu conțin zinc.
4) ar trebui să fie deosebit de atent în amplificarea reacției alergice locale cum este adesea precedat de o reacție anafilactică. insulină de întrerupere cu diabet zaharat insulino-dependent, în acest caz, nu este recomandată, deoarece acest lucru poate duce la deteriorarea și crește riscul de reacții anafilactice după reluarea tratamentului cu insulină.
1) Reacțiile anafilactice la insulină necesită același tratament ca și reacțiile anafilactice cauzate de alte alergeni. Odată cu dezvoltarea unei reacții anafilactice, este necesar să se evalueze necesitatea terapiei cu insulină. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, este imposibil să înlocuiți insulina cu alte medicamente.
2) Dacă manifestările de reacție anafilactică persistă timp de 24-48 de ore și tratamentul cu insulină nu poate fi întrerupt, se recomandă următoarele:
a) Pacientul este spitalizat. Doza de insulină este redusă de 3-4 ori.
b) În câteva zile, creșteți încă o dată doza de insulină la cea terapeutică.
3) Dacă terapia cu insulină a fost întreruptă mai mult de 48 de ore, sensibilitatea la insulină este evaluată cu ajutorul testelor cutanate și se face desensibilizarea.
a) Testele cutanate cu insulină vă permit să determinați medicamentul care cauzează reacțiile alergice cel puțin exprimate sau care nu cauzează. Probele sunt plasate cu o serie de diluții de 10 ori de insulină, introducând-o intradermic.
b) Desensibilizarea începe cu o doză care este de 10 ori mai mică decât minimul care determină o reacție pozitivă atunci când este dată dermatologia. Acest tratament se efectuează numai într-un spital. În primul rând, utilizați preparate de insulină cu acțiune scurtă, mai târziu ele sunt completate cu medicamente de durată medie.
c) În unele cazuri, de exemplu, cu cetoacidoză diabetică și comă hiperosmolară, este utilizată desensibilizarea accelerată. În aceste cazuri, insulina este injectată SC la fiecare 15-30 de minute. Prepararea insulinei și doza inițială pentru desensibilizare sunt selectate cu ajutorul testelor cutanate.
d) Dacă se produce o reacție alergică locală la insulină în timpul desensibilizării, doza de medicament nu este crescută până când reacția persistă. Odată cu dezvoltarea unei reacții anafilactice, doza se reduce la jumătate, după care se mărește mai mult. Uneori, în timpul unei reacții anafilactice, schema de desensibilizare se modifică, reducând timpul dintre injectările de insulină.
în. Rezistența la insulină datorată mecanismelor imunitare
1) Cu o nevoie rapidă de insulină, spitalizarea și examinarea sunt necesare pentru a exclude cauzele non-imune ale rezistenței la insulină și a stabiliza doza de insulină.
2) este suficient, uneori, pentru a trece la porcin purificat sau insulină umană și, în unele cazuri, pentru tratamentul rezistentei la insulina - la un concentrat), soluții (500 U / ml de insulină sau protamin insulină zinc.
3) Dacă există tulburări metabolice ascuțite și crește semnificativ nevoia de insulină, prednison administrat, 60 mg / zi, oral (copii - 1-2 mg / kg corp / zi oral). In timpul tratamentului cu corticosteroizi monitoriza continuu nivelul de glucoză din plasmă precum și hipoglicemia se poate dezvolta într-o scădere rapidă a necesarului de insulină. După un declin și de stabilizare a necesarului de insulină prednison prescrise la fiecare două zile. Apoi, doza a fost redusă treptat, iar apoi anula droguri.