GV Yatsyk, E.P. Bombardirova,
Centrul Științific pentru Sănătatea Copiilor, RAMS
În ultimele decenii, problema sepsisului neonatal devine din nou urgentă. După cum știți, în anii 80 ai secolului XX a existat o scădere a numărului de cazuri de această boală teribilă datorită extinderii spectrului de terapie antibacteriană și imuno-substituție. Cu toate acestea, frecvența sepsisului la nou-născuți a crescut acum și este de 0,1-0,2% la sugarii pe termen lung și 1-1,5% la sugarii prematuri [1, 2, 3].
Deci, septicemia (inclusiv neonatale) - o boală infecțioasă bacteriană cu un curs aciclic, prezența inflamației acasă purulentă și / sau bacteriemie, răspuns inflamator sistemic și insuficiență multiplă de organe. Această definiție deja pus componente de bază diagnostic clinic de sepsis, care incepe cu o anamneză detaliată pentru identificarea de risc ridicat de infecție bacteriană a fătului și nou-născutului, precum și pentru evaluarea riscului Factori de generalizare a infecției [4, 5].
Factori cu risc crescut de infecție bacteriană a fătului și a nou-născutului
- Infecțioase și inflamatorii la femeile gravide (pielonefrită, adnexită, colită).
- Infecții la puerpera (endometrita, mastita).
- Perioada anhidră de muncă> 6 ore.
- Simptome de infectare a amnionului (apa murdara, suprapunere pe placenta).
- Out-of-spital nașteri.
Factorii cu risc crescut de generalizare a infecțiilor bacteriene (factori macroorganisme)
- Asfixia severă intrapartum în fundalul hipoxiei cronice intrauterine.
- Traumele de naștere.
- Defectele de dezvoltare și bolile ereditare.
- Infecții virale și parazitare intrauterine.
- Greutate prematură la naștere
În grupul de copii cu greutate extrem de scăzută la naștere se observă un risc înalt de dezvoltare a procesului septic. Astfel, la copiii cu o masă de 500-750 g, frecvența sepsisului poate ajunge la 30-33%, ceea ce este, de asemenea, asociat cu o creștere a supraviețuirii acestor copii în afara perioadei neonatale timpurii [3].
Factori Iatrogenici cu risc crescut de generalizare a infecțiilor bacteriene la nou-născuți
- Ventilație manuală (intubație a traheei)> 3 zile.
- Cateterizarea venelor periferice> de 3 ori.
- Durata perfuziei intravenoase> 10 zile.
- Intervenții chirurgicale.
Prima etapă de diagnostic de sepsis include: evaluarea naturii focus infectioase si inflamatorii (in sursa sepsis utero poate fi în afara corpului copilului - placenta, chorioamnionitis) precum și severitatea semnelor clinice de răspuns inflamator sistemic (hipo / hipertermie) și insuficiență multiplă de organe [6 (OPA) 7, 8, 9].
Semne clinice ale disfuncției multiple de organe
- SNC: depresie, agitație, convulsii.
- Organe respiratorii: tahipnee, apnee, retragerea locurilor compacte ale toracelui.
- Sistemul cardiovascular: tahia / bradicardia, hipo- / hipertensiunea, surditatea tonurilor cardiace, pulsul filiform.
- Piele: paloare, nuanță gri / icterică, erupție cutanată, umflare, scleră, marmură, cianoză, necroză, un simptom "pete albe".
- Tractul gastrointestinal: refuzul supt, pareza intestinală, diareea, pierderea patologică de masă, hepatosplenomegalia.
- Sistemul urinar: oligo- / anurie.
- Sistemul hemostazei: sângerare, tromboză.
Anterior (înainte de definirea conceptelor "reacție inflamatorie sistemică" (SAF) și PON), simptomele de mai sus au fost caracterizate de noțiunile de "intoxicare" sau "toxicoză". În plus față de aceste caracteristici, în cazurile de suspiciune de apariție a sepsisului ombilical, este necesară o evaluare atentă a dinamicii cordonului ombilical, inelului ombilical și a vaselor ombilicale.
în creștere rapidă sau treptat toxicoză nu este unic pentru sepsis, dar și pentru bolile masive-pyo inflamatorii locale ale nou-născutului (meningoencefalită, osteoartrita, peritonită, pneumonie necrotizantă, celulită). nou-născuții prematuri sunt, în general echivalente cu procesele de mai sus sepsis (date de laborator și tratament în plan); ele pot fi atât un focar septic primar, cât și o concentrare secundară (piemică).
În spectrul criteriilor funcționale de diagnostic pentru sepsis, trebuie luați în considerare mai întâi indicatorii obiectivi de insuficiență a organelor (figura 1).
Figura 1
Semnele de laborator ale insuficienței multiple a organelor
- Modificări inflamatorii în lichidul cefalorahidian
- Hipoxie, hipercarbia, acidoza
- Modificarea curbei de saturație a oxigenului și CVP
- hiperbilirubinemie
- Gipertransferazemiya
- Hiperglicemia, hipoglicemia
- hyperasotemia
- Alungirea / scurtarea timpului de coagulare și alte semne de laborator ale sindromului DIC
La evaluarea răspunsului inflamator sistemic, indicatorii principali sunt indicatori de laborator (Figura 2).
Figura 2
Semnele de laborator ale unei reacții inflamatorii sistemice la nou-născuți (înainte de a 7-a zi de viață)
- Leucocitoză> 15x109 / L
- Leucopenia 9 / L
- Neutrofilia> 6x10 9 / l
- Neutropenia 9 / L
- Forme tinere de neutrofile> 1,5x109 / L
- Gritul toxic al neutrofilelor
- Indicele de neutrofile> 0,2
- Valoarea proteinei CP> 6 mg / l
- Nivelul de procalcitonină> 2 ng / ml
- Nivelul de interleukină-8> 100 pg / ml
La nou-născuții cu vârsta de 7 zile peste, prezența a două sau mai multe simptome ale insuficienței multiple de organe, în legătură cu sursa de infecție și trei semne de răspuns inflamator sistemic sugerează sepsis, chiar și în absența seed din sângele microorganismelor (în fața tratamentului cu antibiotice, culturi de sânge, dă de obicei rezultate negative ). Trebuie remarcat faptul că în compartimentul pentru sugari prematuri SU RAMS ugrozometrichesky acceptat abordarea în diagnosticul de sepsis, adică în prezența unui copil focar grave infectioase inflamatorii (pneumonie, abces locale, etc.), în combinație cu caracteristici și RVS 1-2 pon concluzie despre debutul înalt risc de sepsis si terapie se desfasoara ca deja la debutul sepsis.
Terapia sepsisului neonatal implică o combinație de tratament bazic - etiotrop cu corecția patogenetică a tulburărilor metabolice, imune și de organe (Schema 1).
Schema 1
Scheme de tratament cu antibiotice cu risc crescut de sepsis neonatal
A treia generație de cefalosporină + aminoglicozidă; carbapenem (monoterapie)
Terapia rezervelor
(sau după specificarea agentului patogen)
Cefalosporină din cea de-a patra generație (cefepimă) + aminoglicozidă de rezervă (amikacină); vancomicină (monoterapie); Peniciline protejate + aminoglicozide
Antibiotice de rezervă profundă
Imipinem / cilastatin; linezolid (cu infecție MRS)
Terapia pentru indicații de viață
Atunci când se efectuează o terapie antibacteriană, este necesară efectuarea unei monitorizări bacteriologice și, în cazul modificării patogenului principal, înlocuirea antibioticului în timp, luând în considerare rezistența microorganismelor [6, 7].
Utilizarea agenților imunocorrectori pentru sepsisul neonatal
A. Medicamente cu eficacitate și siguranță clinică dovedite.
- Terapia imunosupresoare:
- imunoglobuline pentru administrare intravenoasă (străină sau internă);
- interferon leucocit uman.
- Interferonii recombinanți (Viferon).
B. Medicamente testate în clinici pentru nou-născuți (fără catamneză la distanță).
- Inductori ai celulelor macrofage-monocitare (Lycopid).
- Citokinele recombinante (Roncoleukină).
Cea mai justificată utilizare cu un scop imunosupresiv pentru sepsis (în special la sugari prematuri) este preparatele intravenoase de imunoglobulină; cu sepsis gram-negativ sau șoc septic, este indicată utilizarea preparatelor imunoglobulinice cu titruri IgM crescute (Pentaglobin). Cu stratificare a sepsisului bacterian pentru infecția CMV - o imunoglobulină specifică (Cytotect, Neocytotect).
Cea mai importantă componentă a terapiei de sepsis neonatal este corectarea dysbiosis (antifungicele eubiotiki și prebiotice); Hemodinamice și tulburări metabolice, sau corectarea hipercoagulabilitate a hipo, tratamentul bolilor concomitente (SNC perinatale, hipotiroidismul tranzitorie, etc). Acesta joacă un rol important furnizarea de tratament și regim de protecție cu proceduri invazive de anestezie, și organizarea rațională pentru sugari hrănire (prioritate alăptării (cu forotifikatorami pentru sugari extrem de prematuri), dacă este necesar - nutriția parenterală parțială sau totală). În perioada stihanija manifestări clinice de sepsis începe utilizarea atentă a masaj, exerciții fizice imersiune uscat în apă.
Diagnosticul precoce și terapia completă timpurie pentru sepsisul neonatal pot îmbunătăți semnificativ atât predicțiile imediate, cât și cele pe termen lung pentru această boală.
Galina V. Yatsyk. Profesor, șef Șef științific al Departamentului pentru Copiii Prematuri al Centrului Științific de Stat al Academiei Ruse de Științe Medicale RAMS, dr. Med. științe
Elena Petrovna Bombardirova. Profesor, șef Șef științific al Departamentului pentru Copiii Prematuri al Centrului Științific de Stat al Academiei Ruse de Științe Medicale RAMS, dr. Med. științe