Tratamentul chirurgical al rănilor
Chirurgia a trecut printr-o cale dificilă și dificilă de la arderea medievală a rănii până la metodele moderne de tratament. Timp de multe secole în chirurgia practică, doctrina lui Galen despre răni și supurație a predominat ca un proces inevitabil în tratamentul tuturor rănilor. Guy de Chaliak pe paginile cărții "Surgery Magna" (1363) a recomandat impunerea unei suturi primare și utilizarea unei metode de vindecare a rănilor deschise. Aceste dispoziții au rămas valabile până la data de D. Lister.
Odată cu apariția armelor de foc, structura rănilor și evoluția procesului de rănire s-au schimbat. Odată cu dezvoltarea doctrinei unei împușcătură și tratamentul său chirurgical asociat cu numele multor chirurgi eminenți - Ledrana (1737), prima dată indicațiile pentru tratamentul chirurgical al rănilor, D. Jean Larrey, a dezvolta evacuarea a ordonat-o problema de răniți, Pirogov, considerat pe bună dreptate fondatorul a numeroase prevederi organizatorice și de altă natură fundamentale ale chirurgiei militare în câmp. Cu numele lui F. spalaturilor legat doctrina bandajelor, transfuzie de sânge defibrinat, aplicarea timpurie a rezecției comune, craniotomie, traheotomie, toracentezei în tratamentul empiem pleural.
Deja în primul război mondial a arătat în mod clar că, în timpul greșeala tratamentului chirurgical al rănilor provocate de gloanțe: evaluarea stării înfășurată numai pe baza inspecției externe sumară, hemostaza folosind cusături brute, care este o sursă de complicații grave, uneori fatale.
Majoritatea medicilor, instruiți pe principiile intervenției chirurgicale pe timp de pace, sunt folosiți pentru a finaliza tratamentul chirurgical al rănilor prin impunerea unei cusături oarbe. Atitudinea negativă a medicului de a părăsi rănile deschise a condus la complicațiile neprevăzute, la apariția supurației sau la infectarea plăgilor. În 1892, Tirsch, la un congres dedicat tratamentului rănilor din timpul războiului, încheind discuția, a spus: "Putem încheia discuția, dar lăsăm rănile deschise".
Este interesant compararea tacticii chirurgicale folosite în momente diferite. În Franța, în timpul războiului pozițional din 1916-1918. a permis accesul neîngrădit al chirurgilor în față, prin urmare, a fost utilizat un tratament chirurgical atent al rănilor și o sutură chirurgicală primară. Specialiștii cu înaltă calificare, cu condiția să monitorizeze răniții, au obținut rezultate bune.
În timpul primului război mondial, un număr mare de diferite metode pentru tratarea rănilor, deoarece afluxul masiv de răniți a fost amânată pentru o lungă perioadă de timp exploatație tratamentul chirurgical primar, și aproape toate cusute bine rana Fester. Principiul cusăturii primare a rănilor provocate de împușcături a fost complet compromis.
Doctrina chirurgicală din domeniul militar sovietic sa bazat pe următoarele prevederi:
1. toate rănile cu împușcături sunt contaminate în principal cu bacterii
2. Singura metodă sigură de prevenire a dezvoltării infecției ranilor - tratament chirurgical timpuriu;
3. în tratamentul chirurgical timpuriu cea mai mare parte a nevoii rănite;
4. prognosticul cursului și rezultatul rănirii este cel mai bun dacă tratamentul chirurgical este efectuat în perioada de început;
5. Volumul îngrijirii medicale, alegerea măsurilor medicale și procedura de evacuare depind nu numai de indicațiile pur chirurgicale, ci și de situația medicală și de luptă. Este destul de ușor de înțeles, situația medicală înseamnă numărul de răniți care sosesc în acest stadiu, starea lor, numărul de chirurgi, disponibilitatea vehiculelor etc.
În timpul Marelui Război Patriotic, tratamentul chirurgical al rănilor a fost efectuat în primele 12 ore după leziune, în aproape jumătate din răniți, tratamentul rănilor în 2/3 din răniți a fost efectuat în prima zi.
Experiența Marelui Război Patriotic a arătat că doar 25-30% dintre răniți nu au nevoie de tratament chirurgical primar. Se pune întrebarea: este posibil acum, în legătură cu introducerea pe scară largă a antibioticelor în practică, extinderea indicațiilor pentru tratamentul conservator al rănilor provocate de împușcături? Răspunsul este nu. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical principal al rănilor provocate de împușcături rămân aceleași cu cele de acum cincizeci de ani.
Sub tratamentul chirurgical primar intelege chirurgie produs de indicațiile primare și având următoarele scopuri: prin excizarea tesut mort pentru a se asigura că pereții oțelului înfășurat țesut viu capabil de antagonizare dezvoltarea de microbi activi inhiba capacitatea lor de a trăi și de a crea condiții pentru vindecarea rapidă a rănilor. În același timp, tratamentul chirurgical este eficient în acele cazuri când este efectuat în stadii incipiente, simultan și exhaustiv. Pe teren, acest lucru nu este întotdeauna posibil și, într-o serie de cazuri, tratamentul chirurgical principal trebuie făcut mai târziu. Tratamentul chirurgical primar este considerat timpuriu dacă este produsă în primele 24 de ore după un prejudiciu, întârziată dacă se efectuează 24-48 ore după vătămare, 48 de ore mai târziu, târziu după rănirea. Acest lucru este valabil pe fondul antibioticelor. În absența lor, toate "roca" sunt reduse cu un factor de 2. Acest moment nu se datorează intereselor răniților, ci condițiilor serviciului medical în timpul războiului. Ideal este opțiunea, atunci când toți răniții, care au nevoie de tratament chirurgical primar, se face imediat.
Indicații generale pentru tratamentul chirurgical principal:
1. Scala semnificativă a distrugerii țesuturilor
2. Fracturi de oase de arme
3. răni cu sângerare continuă
4. rănile puternic contaminate cu pământ
5. Răni infectați cu OB, RV
6. Special - răni ale abdomenului, craniului, pieptului etc.
Contraindicații la tratamentul chirurgical principal: șoc traumatic, stare agonală.
Nu sunt supuse tratamentului chirurgical primar: plăgi tangențiale, puțin adânci; răniți de un glonț de țesuturi moi, fără a afecta oasele, vasele; mici "superficiale" (răni multiple de șrapnel ale țesuturilor moi cu bile, "săgeți" etc.). Tratamentul chirurgical primar este considerat clasic dacă constă în trei etape: disecția, excizia, recuperarea.
Tehnica de prelucrare chirurgicala.
Pentru tratamentul chirurgical, este convenabil să se pună omul rănit, pentru a oferi un acces complet la segmentul deteriorat al corpului, membrelor, pentru a nu provoca daune suplimentare. În fracturi, însoțită de o scurtare semnificativă a segmentului de membre, este necesară restabilirea raportului normal al fragmentelor osoase, mușchilor, vaselor și nervilor. După anestezie, toate hainele răniților sunt îndepărtate, bandajul și anvelopele sunt îndepărtate. În timpul tratamentului pielii din jurul plăgii, este acoperit cu material steril. În rănile extremităților, întregul membru este eliberat și pregătit, deoarece sunt posibile răni pe partea opusă. Tratamentul delicat al pielii și rasul sunt obligatorii, dar contactul dezinfectantului cu rana trebuie evitat.
În timpul tratamentului chirurgical, chirurgul trebuie să aibă o poziție confortabilă în funcție de locația plăgii, iluminatul trebuie să fie bun, iar câmpul chirurgical să fie liber, ceea ce vă va permite să inspectați zonele învecinate. Toate acțiunile sunt efectuate în condiții aseptice și atraumatic. Dacă este necesar, înainte de începerea tratamentului chirurgical, se plasează un turnichet deasupra și sub rana de pe membre, care poate fi ușor strânsă. În cazul tratamentului chirurgical al rănilor este necesar să se prezinte în mod clar cursul vaselor de sânge și nervilor.
Trebuie avut în vedere faptul că pericolul complicațiilor la incizii mici este mai mare decât în cazul incizilor mari. Adesea se face o tăietură prin peretele plăgii, mai ales cu leziuni ale craniului și articulațiilor. Pentru a obține un rezultat bun al tratamentului chirurgical, este foarte important să evaluați corect leziunile musculare. Începe să taie pielea și fascia la acest peste, astfel încât să puteți vedea totul bine buzunare oarbe răni. Disecția se efectuează de obicei de-a lungul axei membrelor. Dacă rănile sunt multiple, dar nu foarte adânci și sunt situate aproape una de alta, atunci acestea trebuie să fie unite printr-o singură incizie. Cu toate acestea, dacă rănile sunt adânci și localizate la o distanță considerabilă, fiecare rană este tratată separat. Dacă este posibil, disecția țesuturilor peste oase localizate superficial, de exemplu peste tibie, nu produce. Pe fascia face incizii în formă de z. Disecția fascia și fascia, mai ales la nivelul șoldului, cu adaos de incizii laterale, în colțul din dreapta jos și de sus al rănii nu oferă numai o expunere adecvată a tuturor țesuturilor, ci este un mijloc de decompresie a mușchilor, care promovează umflare rapidă a diminuat și normalizarea microcirculației în țesuturile deteriorate.
După spălarea rănilor și îndepărtarea de îmbrăcăminte resturi, cheaguri de sânge, corpuri străine situată liber să inspecteze rana și de a determina tesuturile deteriorate limita. În timpul examinării, se poate produce sângerare, în acest caz este oprită. Începeți cu excizia pielii, care, spre deosebire de alte țesuturi, are o rezistență antibacteriană ridicată. De regulă, o bandă îngustă de piele este tăiată, nu mai mult de 2-3 mm lățime, în jurul canalului de rană. Pielea este întotdeauna încearcă să păstreze, dar dacă încă nevoie pentru a elimina în mod evident nesustenabile, este mai bine să facă acest lucru într-o singură bucată pentru țesuturile subiacente. Uneori, pielea este excizată în limitele care nu corespund naturii rănirii și scalei de distrugere a țesutului. Dar țesutul gras subcutanat contaminat trebuie excizat destul de larg. În procesarea fascia trebuie amintit că acestea sunt sărace în vasele de sânge și destul de tensionate, prin urmare, predispuse la necroza, deci avem nevoie de cât mai mult posibil pentru a îndepărta impuritățile și zonele, evident, non-viabile de fascii.
Tratamentul chirurgical al mușchilor este o procedură dificilă, întrucât acestea se micșorează, fibrele individuale de fibre intră în interior și împrăștie murdăria, corpurile străine, microflora. Din rană, este necesar să se îndepărteze primele bucăți de îmbrăcăminte situate pe suprafață și apoi să se culce în adâncurile sângelui, în alte corpuri străine. Atenție, dar în același timp foarte atentă, trebuie să excizați țesutul muscular înainte de țepușarea fibrilă a fibrelor musculare, apariția culorii lor normale și sângerare la fața locului.
Viabilitatea țesutului muscular este determinată de culoarea, consistența, aportul de sânge și contractilitatea. Când mușchiul își pierde vitalitatea, devine întunecat, moale, nu se contractă cu iritație și nu sângerează când trece. Este necesar să eliminați toate țesuturile neviabile. Din păcate, după această deformare și disfuncție a mușchiului poate fi observată, însă îndepărtarea insuficientă a țesuturilor moarte duce la apariția complicațiilor purulente, prelungirea timpului de tratament și a operațiilor repetate.
Prudența necesita tratament chirurgical al tendoanelor deteriorate pot fi folosite ^ ri, în care rănile de spălare soluție izotonă de clorură de sodiu sau soluție antiseptică. Se recomandă excizia tangențială a țesutului deteriorat tendonul. O atenție deosebită ar trebui să fie atunci când tratamentul chirurgical al rănilor de mână. Pentru tendon leziuni mari la momentul tratamentului inițial nu a restabilit. Căutarea corpurilor străine ar trebui făcută foarte atent. Scoateți piese de îmbrăcăminte, corpuri străine de dimensiuni mari, fragmente osoase pierde. Nu căutați corpuri străine prin țesuturi nedeteriorate. Când eliminați țesutul devitalizat este important să se păstreze care trece nervii și vasele de sânge intacte. Toate activitățile sunt îndeplinite cu atenție și cu atenție. Permeabilității vaselor mari pentru a fi restaurate folosind o proteză temporară sau sutură vasculară, sau materiale plastice. produce Consecvent disecție și excizia țesutului neviabil și a crea condiții pentru excluderea proceselor rămase moarte inevitabil țesut pentru purificarea ulterioară a rănii și regenerarea acestuia.
Desigur, nici una dintre care sterilizați rana cu un cuțit de Friedrich în condiții moderne, poate fi vorba. Faptul că PL Friedrich (1898) poluată răni tăiate la cobai pământ de grădină și praf și apoi îndepărtați toată zona deteriorată într-un singur bloc. În acest fel, el a fost capabil să facă rana este aproape steril. Prin plagă împușcată modernă, această metodă nu poate fi aplicată din cauza complexității sale prevalenta si configurare. Când debridare complete, vasele de sânge, nervi și tendoane ar trebui să fie posibil să se închidă țesuturile moi pentru a le împiedica uscarea și rănirea. Oferiți o hemostază bună. Cavitatea comună este închisă. Dacă coase membrana sinovială, apoi închisă și capsulei articulare. Piele și țesut adipos subcutanat nu este cusut. drenarea Neaparat răni, deosebit de profund.
1. Sutura primară, care se efectuează imediat după terminarea operației chirurgicale
2. întârziat primar (5-6 zile după intervenția chirurgicală, înainte de dezvoltarea granulațiilor în răn (și în absența inflamației)
3. Secundar timpuriu - în ziua 10-12, înainte de dezvoltarea țesutului cicatricial;
4. Începutul secundar - după trei săptămâni pentru a impune o astfel de cusătură, țesutul cicatricial ar trebui să fie excizat.
Sutura primară a unei rani împușcate se efectuează numai dacă sunt îndeplinite următoarele condiții (conform lui AA Vishnevsky):
1. Lipsa contaminării vizibile a plăgii, în special a solului, până la momentul tratamentului chirurgical
2. Lipsa de modificări inflamatorii la nivelul plăgii
3. Excizia radicală a țesuturilor moarte și îndepărtarea corpurilor străine
4. Integritatea oaselor, a vaselor sanguine majore și a trunchiurilor nervoase
5. posibilitatea de convergență a marginilor plăgii fără tensiune
6. în general, satisfăcătoare rănit, nici o sângerare semnificativă, putere de degradare, beriberi, infecții oportuniste, stare satisfăcătoare a pielii din jurul rana, posibilitatea de a lăsa răniți sub supravegherea chirurg pentru a elimina cusăturile.
În plus, cusătura primară este afișată atunci când:
1. răni la nivelul feței, scalpului
2. Rănile penetrante în piept (numai până la nivelul pielii)
3. răni ale scrotului și penisului
4. Îmbinări (capsulă)
5. închiderea cavității abdominale.
Nerespectarea acestor cerințe duce la complicații grave la nivelul plăgilor.
Deoarece articulațiile sunt suprapuse pe rana foc de armă pentru a scurta timpul de tratament si de a imbunatati rezultatele functionale vatamate, trebuie recunoscut faptul că aceste probleme sunt rezolvate cel mai bine folosind sutura primara intarziata. În esență, întârziată de închidere primară păstrează aproape toate avantajele principale ale cusătura și, în același timp, lipsit de neajunsurile sale. Această metodă este practic sigură. În cazul în care starea sa de aplicare previne răni și situații răniți sau operațional-tactic, ar trebui să recurgă la cusătură secundară devreme.
Rana după tratamentul chirurgical este drenată de tuburi de silicon sau de Relon (drenaj de vid) timp de 2-3 zile. Operația se încheie cu imobilizarea membrului. Trebuie amintit faptul că o complicație purulentă se manifestă cel mai adesea în a treia zi după operație.
Există, de asemenea, conceptul de tratament chirurgical - aceasta este a doua operație efectuată după tratamentul chirurgical primar incomplet primar.
Tratamentul chirurgical secundar este întreprins pentru a combate infecția deja dezvoltată pentru a crea o ieșire liberă de la rană. După această operație, cusăturile primare nu se suprapun, ci recurg la impunerea de suturi secundare precoce sau tardive.
Experiența chirurgilor militari din Afganistan, Cecenia a dezvăluit următoarele defecte în tratamentul chirurgical al rănii:
1. tratament chirurgical primar insuficient calitativ al plăgii;
2. suturarea ranii inainte de perioada optima;
3. nerespectarea principiilor cusăturii primare întârziate (adică așteptarea apariției granulațiilor);
4. aplicare foarte largă a structurilor intramedulare.
Numărul total de furificatoare, chiar și cu toate cerințele GPH, este de aproximativ 20%.
Distribuiți această pagină