Accident vascular cerebral ischemic datorat aterosclerozei capului: profilaxie chirurgicală.
Cu ocluzia aterosclerotică, prevenirea chirurgicală a accidentului vascular cerebral se reduce de obicei la endarterectomia carotidă. În același timp, plăcile aterosclerotice sunt îndepărtate din gura arterei carotide interne. În Statele Unite, aproximativ 100.000 de astfel de operațiuni sunt efectuate anual. Atunci când partea proximală a arterei carotide comune este afectată. precum și artera subclaviană și artera vertebrală, operațiile sunt rareori efectuate. Crearea de anastomoze între arterele exterioare și cele intracraniene cu ocluzie inoperabilă a arterei carotide interne nu este eficientă.
Endarterectomia carotidiană nu este întotdeauna indicată pentru stenoza arterei carotide. Scopul operației este determinat de prezența bolilor concomitente de către pacient și de experiența chirurgului. În multe clinici, incidența accidentului vascular cerebral și a decesului în perioada perioperatorie ajunge la 6-8% și, respectiv, 1-3%. În astfel de cazuri, endarterectomia carotidă este clar nepractică.
I. Stenoză. manifestată clinic. În studiul NASCET în „testul european CEA“ (ECST) s-a arătat că endarterectomia carotidei dă un efect pozitiv clar asupra carotida stenoza mai mare de 70%. Potrivit NASCET. cu un tratament conservator, accidentul vascular cerebral în următorii 2 ani sa dezvoltat la 26% dintre acești pacienți și cu combinația de tratament conservator și chirurgical - doar 9%. Astfel, endarterectomia carotidiană, în comparație cu tratamentul conservator, previne apariția accidentului vascular cerebral la 17 din 100 de pacienți în 2 ani. În același timp, riscul total de accident vascular cerebral și deces în perioada perioperatorie (1 lună) este de 5,8%, iar în interval de o lună cu tratament conservator - 3,3%. Dacă excludem AVC cu tulburări neurologice minime, atunci riscul global de accident vascular cerebral si deces in tratamentul chirurgical este mai mare decât cu conservator, 1,2% (2,1 și, respectiv 0,9%), și letalitate - 0,3% (0 , 6 și 0,3%). În clinicile mari, rezultatele vor fi aceleași dacă pacienții sunt atent selectați pentru tratamentul chirurgical și operația este efectuată de chirurgi experimentați.
Analiza subgrupurilor individuale de pacienți a arătat că riscul de accident vascular cerebral ipsilateral este determinat de gradul de stenoză. Deci, potrivit NASCET. endarterectomia carotidiilor reduce în general riscul de accident vascular cerebral cu 17%, cu o stenoză de 90-99%, riscul este redus cu 26%, iar stenoza 70-79% - cu 12%. Riscul de accident vascular cerebral ipsilateral cu stenoză semnificativă hemodinamic în decurs de doi ani este de 26%, în cursul anului - 13%. Gradul de stenoză nu afectează numărul de complicații operaționale și decese.
Decizia cu privire la operațiunea luând în considerare astfel de factori ca principalele manifestări clinice (de exemplu, leziuni ale creierului sau emisfera deteriorarea retinei), boli concomitente, gradul de stenoza arterială, precum și mortalitatea perioperatorie și incidența complicațiilor severe în clinică. Operația este indicată dacă există mai mulți factori de risc pentru ateroscleroza, simptome neurologice focale. depune mărturie pentru a învinge emisfera a creierului, stenoza severă a arterei carotide interne corespunzătoare, precum și riscul de deces și de complicații grave este mai mică de 6%. În astfel de cazuri, probabilitatea de accident vascular cerebral cu tratament conservator depășește în mod semnificativ riscul de complicații operaționale. În schimb, în ultimii câțiva factori de risc pentru ateroscleroza, stenoza usoara asimptomatică a unei artere carotide interne și riscul de deces și de complicații severe, de peste 6%, endarterectomia carotidei este contraindicată.
Astfel, sa demonstrat că cel puțin unul din patru pacienți suferă de stenoză semnificativă hemodinamic a arterei carotide și care suferă ischemie tranzitorie a creierului sau accident vascular cerebral. În următorii 2 ani, se va dezvolta un al doilea accident vascular cerebral, în ciuda eliminării factorilor de risc și a tratamentului cu aspirină. Acești pacienți prezintă endarterectomie carotidă, cu condiția ca operația să fie efectuată de un chirurg experimentat. Cu toate acestea, la unii pacienți cu o stenoză de 70% sau mai mult, riscul de accident vascular cerebral recurent sau complicații operaționale poate fi semnificativ mai mare sau, invers, mai mic decât media din acest grup.
Conform studiului ECST. cu o stenoză de cel mult 29%, riscul de accident vascular cerebral ipsilateral este foarte mic și nu scade după operație. Celeritatea endarterectomia carotidei în stenoza de 30-69% nu este încă cunoscută, și continuă să fie studiat în cercetare și NASCET ECST.
Stenoza asimptomatică. „Investigarea asimptomatice stenoza arterei carotide Nogo“ (ACAS) a arătat că stenozele asimptomatice ale arterei carotide interne de 60%, și mai rar conduc la un accident vascular cerebral decat cele de stenoza manifestată clinic. Au fost selectați mai mult de 1600 de pacienți, dintre care unii au fost tratați numai din punct de vedere medical, în timp ce în altele același medicament a fost combinat cu endarterectomia carotidiană. Riscul global de accident vascular cerebral ipsilateral și complicații chirurgicale severe (accident vascular cerebral sau deces) timp de 5 ani în curs de Endarterectomy grupului a fost de 5,1%, în timp ce la pacienții tratați doar cu tratament conservator - 11%. Cu alte cuvinte, riscul relativ în primul grup este cu 53% mai mic decât în al doilea. Cu toate acestea, riscul absolut a fost cel mai puțin cu 5,9% în 5 ani, sau cu 1,2% anual. Dacă numai accidente vasculare cerebrale grele sau moarte, atunci riscul relativ este redus cu 43%, iar absolut - cu 2,6%, sau 0,5% anual. Aceste diferențe nu sunt fiabile din punct de vedere statistic. Nu au existat diferențe semnificative între eficacitatea endarterectomiei carotide la stenoze moderate (60-80%) și severe asimptomatice (80-99%).
La o parte din pacienții operați, accidentul vascular cerebral sa dezvoltat ca urmare a angiografiei preoperatorii. Utilizarea angiografiei cu ultrasunete și a rezonanței magnetice în loc de angiografia obișnuită va reduce prevalența acestei complicații și, în consecință, a mortalității.
Astfel, mai multe endarterectomie carotidiană reduce riscul de accident vascular cerebral la pacientii cu stenoza de artera carotidiană asimptomatică, comparativ cu tratamentul conservator, dar acest avantaj este minim. Prin urmare, cu stenoză asimptomatică, se recomandă, de obicei, eliminarea factorilor de risc și administrarea de aspirină (325 mg / zi).
Concluzia. Datele obiective privind eficiența endarterectomiei carotide la diferite grupe de pacienți sunt extrem de importante, mai ales dacă considerăm că acesta este un tratament destul de costisitor. Potrivit NASCET. Riscul absolut de accident vascular cerebral după endarterectomia carotidiană este redus cu 17%. Aceasta înseamnă că pentru fiecare șase operații există un accident vascular cerebral prevenit. Riscul de accident vascular cerebral sever și deces este redus cu 10,1%; prin urmare, pentru a preveni o astfel de complicație, sunt necesare 10 operații. Majoritatea consideră că un astfel de raport este acceptabil. Cu toate acestea, la unele grupuri de pacienți, prețul este prea mare. De exemplu, în studiul ACAS, endarterectomia carotidiană a redus riscul absolut de accident vascular cerebral cu numai 1,2% pe an. Prin urmare, pentru a preveni un accident vascular cerebral, sunt necesare 85 de operații și, pentru a preveni un accident vascular cerebral sever sau moarte, 192 de operații.
Costul mediu al unei endarterectomii carotide în SUA este de 15.000 de dolari. Aproximativ 100.000 de astfel de operațiuni sunt efectuate anual. Astfel, se cheltuiesc anual 1,5 miliarde de dolari pentru aceste operațiuni. Aceasta, desigur, ar trebui să fie luată în considerare atunci când alegeți tactica tratamentului, în special având în vedere prevalența stenoză a arterelor carotide. Cu toate acestea, indicațiile pentru intervenții chirurgicale sunt determinate în principal de raportul dintre probabilitatea apariției accidentului vascular cerebral și a complicațiilor operaționale.
Studiile privind endarterectomia carotidă au arătat că ateroscleroza arterelor carotide este adesea combinată cu boli cardiovasculare. În jumătate sau chiar două treimi din pacienții cu stenoze ale arterelor carotide mor de boli de inima, in timp ce mor de la un accident vascular cerebral, numai 5% dintre pacienții cu stenoză asimptomatică și 20% dintre pacienții cu stenoză, manifestată clinic. Toți acești pacienți au primit aspirină și tratament care vizează eliminarea factorilor de risc pentru ateroscleroză. Metodele optime pentru examinarea și prevenirea bolilor de inimă la acești pacienți sunt necunoscute.