TRANSPLANTUL DE LIVER
Una dintre cele mai dificile și mai importante operații în transplant este transplantul de ficat. Indicațiile pentru aceasta nu sunt vindecabile prin metode convenționale de boală, cum ar fi maldezvoltarea congenitală a tractului biliar, cancerul hepatic și conductele biliare, forme neglijate de ciroză hepatică și altele. Persoanele cu boli similare sunt destul de numeroase.
utilizate în prezent trei metode: transplantarea un ficat donator la locul de ficat propriu destinatarului (transplant ortotopic) de ficat donator de transplant la vasele de sânge din cavitatea peritoneală, în locul îndepărtării de rinichi, splină și abandonarea lor proprii de ficat destinatar (transplant heterotopic) și conectarea extracorporeala temporară a unui ficat donator la vasele de sânge ale extremităților inferioare sau superioare.
Această din urmă metodă este adecvată numai pentru acei pacienți care au tulburări de propria funcție hepatică sunt reversibile, iar timpul de purificare a sângelui de la produse toxice ale metabolismului țesutului cu ajutorul grefei poate scuti ficatul bolnav și lăsați-o să restabilească activitatea sa. Pentru a conecta temporar extracorporeală ficatul animal utilizat de obicei, cel mai des - porci, ca și pentru diferențele de lucru de două ore de grefă în proprietățile antigenice ale organismului conectat și destinatarul nu are timp să fie manifestat suficient. În prezent, există câteva sute de cazuri (inclusiv URSS) timpul replantării hepatic animal la pacienții cu insuficiență hepatică acută.
O problemă mai complexă este reprezentată de transplanturile ortotopice și heterotopice de ficat, calculate pentru o funcție pe termen lung a transplantului. Ficatul ar trebui să fie luat neapărat de la persoană, și din moment ce acest organ este necooperat, apoi de la cadavru. O selecție atentă a donatorului și a recipientului pentru antigene de compatibilitate tisulară este necesară. Există și alte dificultăți: amenințarea sângerării, sensibilitatea extremă a ficatului la ischemie (chiar și o întrerupere de 15 minute a fluxului sanguin cauzează leziuni grave celulelor hepatice), dezvoltarea de tulburări hemodinamice și metabolice severe la beneficiar.
Cel mai frecvent model de transplant hepatic este metoda ortotopică, ceea ce creează condiții normale anatomice și hemodinamice pentru transplant, oferă posibilitatea de a restabili debitul de bilă în intestin.
Primul transplant de ficat ortotopic la câini efectuate de oamenii de știință americani F. Moore și T. bătrâni în 1959. Experimentele lor au condus la concluzia că, în ciuda dificultăților tehnice și riscul pentru destinatar, ficatul donator este capabil să funcționeze pentru o lungă perioadă de timp și, în plus, să fie respinse de organism mult mai puțin decât rinichi, inima, și majoritatea celorlalte organisme. Deci, unul dintre câini a trăit cu un ficat transplantat timp de 11 ani.
Mai târziu în Denver și Boston au efectuat alte 6 operațiuni. Cu toate acestea, toți pacienții au murit fără să trăiască timp de trei săptămâni. Potrivit opiniei unanime a cercetătorilor, eșecurile s-au datorat în principal schimbărilor ireversibile ale ficatului donator, care sunt cauzate de foametea cu oxigen. Acestea apar în corpul donatorului în timpul perioadei de deces clinic, atunci când un transplant este luat și transplantat și, în sfârșit, când se efectuează operația în sine. Astfel, a fost necesar să se rezolve o serie de probleme complexe, începând cu declarația morală și juridică a morții și încheiată cu un studiu detaliat al proceselor care apar în ficat în ischemie și căutarea unor modalități de combatere a acesteia.
Unele întrebări au fost deja investigate. metode originale stabilite de prevenire a leziunii ischemice în ficat donator, avtozhektor pentru a salva corpul într-un cadavru, și așa mai departe. D. Datorită acestor și alte evoluții, din 1976, presa a început să apară tot mai multe rapoarte despre rezultatele pozitive ale transplantului ortotopic de ficat.
Cea mai mare experiență clinică este posedată de Dr. RI Keli, care lucrează în Marea Britanie la Universitatea din Cambridge, care a efectuat mai mult de 100 de intervenții chirurgicale, iar Dr. T. Starcil, care are peste 200 de astfel de operații.
Acești chirurgi au fost capabili nu numai să unifice procedura de transplant hepatic la om, ci și să asigure supraviețuirea pe termen lung a pacienților după o operație atât de gravă și periculoasă. Keli, de exemplu, a raportat în 1981 că, cu 99 de transplanturi hepatice ortotopice efectuate de el, 33 de pacienți trăiau după 1 an, 14 după 3 ani, 10 după 4 ani și 4 după 5 ani. Cea mai lungă viață din lume a unui pacient după transplantul de ficat - peste 10 ani - a fost realizată de Starcil.
Faptul că chirurgii după transplantul hepatic reabilitează complet pacienții sunt indicați de două cazuri cu femei gravide care au suferit o intervenție chirurgicală similară. În ambele cazuri, sarcina a avut loc fără complicații și a dus la nașterea copiilor normali.
In transplant hepatic heterotopic pacientului proprii stocate și adăugate fie plasate în cadranul superior stâng (splină și rinichi primitorului și uneori îndepărtate) sau spațiu infrarenal sau în cavitatea pelviană. Acest transplant este fezabil tehnic mai ușor, însoțit de risc operațional semnificativ mai mic și nu este asociată cu tulburări grave ale metabolismului și hemodinamica. În același timp, are dezavantaje semnificative. Mai întâi de toate, două ficaturi într-un singur organism încep să "concureze". Există o așa-numită "concurență substrat" între transplant și ficatul pacientului. Drept urmare, unul din ficatul nu mai funcționează complet, atrofiat și înlocuit cu țesut conjunctiv.
În plus, este dificil să se găsească un loc pentru al doilea ficat în cavitatea abdominală și, prin urmare, este necesară îndepărtarea splinei sau a rinichiului. De asemenea, este necesar ca donatorul să fie mult mai mic decât destinatarul, iar ficatul său este de dimensiuni mici. În sfârșit, poziția anormală a ficatului din cavitatea abdominală conduce la tulburări hemodinamice, complicații pulmonare, afectarea funcției hepatice datorită comprimării parenchimului și a exceselor vasculare. Tromboza se dezvoltă, agravând brusc rezultatele transplantului.
Heterotopic transplantul de ficat a fost inițial efectuat în experimentul lui S. Welch în 1955.
El a plasat transplantul sub ficatul animalului său. Operația a avut succes, dar o săptămână mai târziu, noul ficat a murit și a trebuit să fie eliminat.
În prezent, au fost efectuate 50 de transplanturi hepatice heterotopice în lume într-un experiment și într-o clinică. Cu toate acestea, durata cea mai lungă de supraviețuire nu depășește câteva luni. Există un singur mesaj de la D. Fortner din New York despre doi pacienți care trăiesc cu ficat transplantat de 2 ani și 6 ani.
Institutul de Transplantologie și organe artificiale, sub conducerea profesorului E. Galperin, a dezvoltat o tehnică pentru un transplant heterotopic extraperitoneal al lobului stâng al ficatului. Avantajele metodei sunt simplitatea tehnică comparativă a intervenției de operare și reducerea amenințării cu complicații grave. De asemenea, vă permite să îndepărtați organul dacă își pierde funcția și re-transplantă.
Dificultăți semnificative ale transplanturilor hepatice orto- și heterotopice sunt asociate cu căutarea unui donator adecvat. Sensibilitatea ridicată a ficatului la ischemie face ca transplantul să aibă succes numai atunci când organul este luat de la donator cu o inimă încă bătută, adică moartea este stabilită prin criteriul "morții creierului". Cu toate acestea, în țara noastră acest criteriu nu a fost recunoscut de mult timp, deoarece sunt descrise cazurile de reîntoarcere la viață a pacienților recunoscuți ca "morți". (Academia de Științe Medicale a URSS a elaborat și aprobat de Ministerul Sănătății obiectivul URSS, criterii științifice bazate pe "moartea creierului").
Pentru un succes transplanturi de ficat de la donatori, cu stop cardiac V. Shumakov și altele dezvoltate în 1970 de către dispozitivul original - care să permită kardiomassazher de compresii toracice ritmice pentru a restabili circulația în corpul donatorului în momentul aportului de transplant și, astfel, reduce perioada de ischemie a ficatului.
Numărul de transplanturi hepatice în clinică este relativ mic, iar rezultatele nu sunt încă complet satisfăcătoare, deși există o tendință constantă de a le îmbunătăți.
Mai multe sute de pacienți au fost supuși acestei operații. Cea mai mare perioadă de viață a fost de șapte ani și jumătate. Un număr mic de transplanturi hepatice pe an (nu mai mult de două duzini), pe lângă dificultățile tehnice și imunologice, este cauzat de o lipsă de donatori. Un caz este descris atunci când unul dintre chirurgii străini către pacient, care aștepta un transplant de ficat, alternativ temporar a conectat șaisprezece biscuiți de la un porc, un vițel, un babuin, un om. Pacientul a murit și nu a așteptat un donator potrivit. Există un alt motiv care inhibă utilizarea pe scară largă a transplantului de ficat: nu există metode fiabile de menținere a pacientului în stare bună până când operația nu este efectuată și transplantul începe să funcționeze satisfăcător.
Cu toate acestea, munca în această direcție continuă. Un exemplu este ultimul mesaj din Pittsburgh (SUA). Două echipe de chirurgi conduse de G. Banson și T. Starzil au efectuat o operație unică - o fată de șase ani a transplantat simultan ficat și inimă. Aceasta a durat 16 ore, iar perioada postoperatorie a fost favorabilă.
Dar transplantul de ficat este întotdeauna necesar ca organ? La urma urmei, din cele mai vechi timpuri, capacitatea extraordinară a ficatului de a se regenera este cunoscută. Astfel, cu eliminarea a până la 80% din masa țesuturilor hepatice, aceasta este complet restaurată la șobolani după 1-2 săptămâni și la oameni după 6-12 luni. În plus, celulele hepatice izolate (hepatocite), în condiții favorabile, își pot îndeplini funcțiile specifice. Pe baza acestor considerente, am încercat să înlocuim întregul transplant de organ cu un transplant de celule hepatice izolate. O suspensie de celule în soluție a fost injectată în cavitatea abdominală, în sistemul venei portal, în splină. Experimentele au arătat că hepatocitele pot înlocui anumite funcții hepatice timp de mai multe luni. În splină, sa observat chiar regenerarea celulelor cu apariția insulelor de țesut hepatic.
În prezent, se desfășoară cercetări pentru stimularea proceselor regenerative ale ficatului, care este afectată de o anumită boală. La Institutul de Cercetări de Chirurgie Experimentală și Clinică din Tbilisi și în primul IM IM Sechenov, un ficat de catelus a fost transplantat unui câine adult, care a creat anterior o ischemie de o oră de ficat. Sa demonstrat că ficatul de catelus nu numai că a îndeplinit o funcție specifică, dar a stimulat și procesele de recuperare în ficatul afectat. În plus, și cel mai important, această abilitate nu este numai ficatul catelului, ci și suspensia celulelor sale și chiar extractul hepatocitelor distruse.
La Spitalul Universitar din San Lucas, Belgia, un pacient de 24 de ani a fost transplantat cu un ficat al unei persoane care a murit într-un accident de mașină. Operațiunea a durat 7 ore. Imediat după transplant, noul ficat a început să-și îndeplinească funcțiile. După 24 de zile pacientul a fost externat acasă. Pacientul se simte mai bine decât înainte de operație, duce un stil de viață normal, normal.
În țara noastră, se lucrează activ pentru a crea un aparat numit "ficat artificial". Aparatul se bazează pe principiul adsorbției agenților toxici pe rășini schimbătoare de ioni sau pe cărbune activ.
Dezvoltarea coloanelor speciale, pline de celule hepatice viabile - hepatocite, a început de asemenea. Sângele pacientului, trecut prin coloane, este eliberat de factorii toxici, iar hepatocitele îl fac mai abil și selectiv decât gudron sau cărbuni.
În America, la centrul medical din New Orleans, dr. P. Castle a creat un "ficat artificial" pentru a elimina toxinele din sânge în timpul otrăvirii cu medicamente. Dispozitivul constă din tuburi goale, în pereții cărora există filtre speciale care conțin molecule și celule mari. Când sângele pacientului trece prin "ficat", medicamentele penetrează pereții tuburilor și reacționează cu enzimele hepatice ale șobolanilor conținute în acestea. Sarcina pe ficat a pacientului este redusă, deoarece sângele din aparat intră în fluxul sanguin general.
Dezvoltarea ulterioară a problemei creării unui ficat artificial și îmbunătățirea diferitelor părți ale transplantului de ficat donator va promova progresul în domeniul hepatologiei restaurative.