Tratamentul medicamentos pentru angina stabilă
MI Lutai, MD profesor, A.F. Lysenko, NSC "Institutul de Cardiologie im. ND Strazhesko »AMS din Ucraina, Kiev
Terapia modernă a formelor cronice de boli coronariene (CHD) are două obiective principale: ameliorarea prognosticului (prin reducerea riscului de complicații cardiovasculare) și îmbunătățirea calității vieții pacienților (datorită eliminării simptomelor clinice - atacuri de angină). Conceptul general al tratamentului anginei stabile, bazate pe principiile medicinei bazate pe dovezi și pot fi reprezentate schematic ca o serie de mnemonice din primele litere ale alfabetului latin AVSDE.
Cea mai mare bază de date pentru un efect pozitiv asupra prognosticului pacienților cu boală cardiacă ischemică cronică (clasa I, nivelul de evidență A) este de 4 grupe de medicamente:
- medicamente antiplachetare (aspirină);
- enzimă (ACE), în prezența unor astfel de indicații suplimentare pentru utilizarea lor, ca hipertensiunea, insuficiența cardiacă, disfuncție ventriculară stângă sau diabet zaharat de tip 2 de conversie a angiotensinei.
Aceste medicamente ar trebui să fie prescrise tuturor pacienților cu diagnostic stabilit de boală cardiacă ischemică și angină stabilă în absența contraindicațiilor.
Acidul acetilsalicilic (ASA) - aspirina - rămâne medicamentul antiplachetar de referință. Mecanismul de acțiune al aspirinei este blocada ireversibilă a trombocitelor ciclooxigenaza-1 (COX-1), care este însoțită de o scădere a producției de tromboxan A2 și reduce activitatea de agregare plachetară. Conform rezultatelor studiilor clinice (Sapat și ATC) permite numirea ASA, în medie, de risc o treime mai mic de complicatii cardiovasculare. Clasic meta ATS, care include rezultatele a 11 studii clinice au aratat o scadere de 33% in probabilitatea de complicatii grave, cum ar fi infarct miocardic, accident vascular cerebral si deces cardiac la pacienții cu angină pectorală stabilă care au luat aspirina, comparativ cu placebo (14,1 vs 9,9%, respectiv , p 2% pe an).
BB se caracterizează printr-o eficacitate antianginală ridicată. Mecanismul acțiunii lor constă în interacțiunea cu aparatul receptor corespunzător (# 946; 1- și Receptori 2-adrenergici). Principalele caracteristici farmacologice ale BB, care sunt de importanță practică pentru pacienții cu CHD: selectivitatea interacțiunii cu Receptorii 1-adrenergici, durata acțiunii, prezența propriei activități simpatomimetice, precum și unele proprietăți suplimentare, de exemplu, expunerea la Aparatul pentru adrenergici și proprietățile antioxidante.
În ciuda activității antianginale practic echivalente a diferitelor BB, cardiologia modernă preferă medicamentele selective, deoarece aceasta este blocada # 946; 1-adrenoreceptorilor prevede un efect antianginos datorită decelerarea ritmului cardiac (HR), reducerea contractilității și ca urmare, reducerea cererii de oxigen miocardic. În plus, cardioselectivitatea reduce riscul reacțiilor adverse, oferind o mai bună tolerabilitate și siguranța tratamentului prelungit, în special cu patologie concomitentă. Cel mai frecvent utilizat metoprolol, atenolol, bisoprolol, printre cele mai noi medicamente - carvedilol și betaxolol. Una dintre cerințele pentru BB moderne este o durată suficientă de acțiune, care ar permite să se asigure un efect terapeutic adecvat în timpul zilei cu o singură doză de medicamente. Unele dintre BB (bisoprolol, betaxolol) furnizează un astfel de regim de dozare datorită caracteristicilor acțiunii farmacologice și duratei timpului de înjumătățire plasmatică. Pentru alte medicamente, se utilizează forme de dozare cu eliberare lentă (metoprolol).
Diferențele farmacologice ale BB sunt importante pentru prognosticul pacienților cu IHD. De exemplu, sa constatat că medicamentele cu activitate simpatomimetică internă (acebutolol) au un efect mai puțin pronunțat asupra prognosticului acestor pacienți. De asemenea, trebuie remarcat faptul că pentru atenolol nu există în prezent suficiente dovezi privind efectul asupra mortalității. Pe de altă parte, trei BB - metoprolol succinat, bisoprolol si carvedilol - au dovedit un efect benefic asupra supraviețuirii și cursul bolii la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică.
Doza optimă de BB pentru un pacient cu angină este determinată de efectul cronotrop negativ al medicamentului. Cel mai simplu și mai convenabil criteriu clinic pentru o doză eficientă de BB este scăderea ritmului cardiac într-o stare de repaus de până la 55-60 bătăi / min. Trebuie reținut faptul că BB limitează ritmul cardiac și efort fizic. Deteriorarea simptomelor clinice sub influența BB poate fi observată la angina vasospastică. Pentru BB se caracterizează prin sindromul de întrerupere, care trebuie luat în considerare atunci când este necesară oprirea terapiei. Această condiție se manifestă prin tahicardie, apariția sau agravarea simptomelor clinice și ECG - accelerarea și intensificarea anginei / ischemie, tensiunii arteriale crescute. În cazuri extreme, sunt posibile complicații cardiovasculare grave, inclusiv infarct miocardic și moarte subită. Apariția retragerii este cu atât mai probabil cu cât este mai lungă terapia și cu atât este mai mare doza de medicament. De regulă, sindromul de abstinență se dezvoltă în prima săptămână după terminarea tratamentului, însă pot apărea cazuri de apariție a acestuia la o dată ulterioară. În acest sens, eliminarea BB ar trebui să se desfășoare cu o reducere treptată a dozei de droguri, luând în considerare răspunsul individual al pacientului, și întotdeauna sub supravegherea unui medic.
Până de curând, principalele indicații pentru numirea ACEI au fost hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă congestivă și diabetul zaharat de tip 2. Prezența acestor comorbidități la pacienții cu IHD necesită utilizarea unui inhibitor ECA. În același timp, astăzi este discutată problema utilizării mai largi a ACEI în IHD. Motivul acestei abordări este rezultatele a două studii majore - HOPE și EUROPA, care sa realizat o reducere semnificativă statistic a riscului cardiovascular la pacienții cu boală arterială coronariană sub influența tratamentului cu ramipril și perindopril respectiv. În ceea ce privește managementul pacienților cu angină pectorală stabilă sunt interesante studiu rezultate EUROPA, deoarece a implicat pacienții cu angină stabilă, fără semne de insuficiență cardiacă și cu un risc relativ scăzut / moderat de evenimente cardiovasculare. O altă caracteristică importantă a studiului EUROPA a fost că eficacitatea perindopril a fost detectată la pacienții care primesc un tratament adecvat cu mijloace moderne de a influența prognosticul CHD. Medicamentul de studiu - perindopril - a fost administrat în doză de 8 mg pe zi, în medie, timp de 4,2 ani. Până la sfârșitul perioadei de observație, o scădere a mortalității totale cu 14% (p = 0,0009), nefatale cazuri infarct miocardic - cu 22% (p = 0,001), spitalizare pentru insuficienta cardiaca - cu 39% (p = 0,002). Rezultatele pozitive ale tratamentului au fost observate la pacienții din toate grupele de vârstă, indiferent de prezența hipertensiunii arteriale, diabet sau infarct miocardic. Aceste date a servit ca o condiție prealabilă pentru includerea unui perindopril inhibitor al ECA și ramipril în lista de medicamente pentru prevenirea secundara a bolilor coronariene pentru a reduce riscul cardiovascular (clasa IIa, nivel de evidență B). Cu toate acestea, decizia privind destinația IECA în BCI, fără citiri aferente speciale trebuie să fie făcute pentru a se potrivi nevoilor individuale ale pacientului după determinarea raportului dintre beneficiul potențial (impact pozitiv asupra prognosticului), pe de o parte și riscul (reacții adverse, polifarmacie, costul excesiv de tratament) - pe de altă parte (tabel).
Alegerea unui medicament antianginal
- discuta
- Distribuiți acest lucru