CONDUITĂ ÎNTÂLNIRE
Managementul pacienților cu hipertensiune portală după suturarea venei varicoase a esofagului și a stomacului pe termen lung
După operația de coasere a venelor varicoase ale esofagului și a stomacului conform metodei MD. Pacienții recidivează sângerări esofagiene-gastrice la unii pacienți, de obicei după primele 3 luni. De aceea, în aceste vremuri, toți pacienții care au suferit această operație, este recomandabil să se efectueze re-endoscopie pentru a evalua starea venelor din zona de operare și de a lua o decizie cu privire la necesitatea de a follow-up.
Atunci când este necesar, varice cardiace III, gradul de stomac la pacienții cu hipertensiune portală extrahepatic pentru a ridica problema re-operare, fără a aștepta resângerare. La pacienții cu ciroză grupa A sau B, cu varice nivelul III in cardia stomacului este necesară pentru a rezolva problema de re-operare sau a embolizare lor endovascular sau ligaturarea acestor vene cu ajutorul bucle «Olimpus». Când gradul de varice in esofag III de mai sus Needling plaseaza-le opereze inele ligaturare latex endoscopice. Când inflamarea mucoasei esofagiene și natura erozive gastrice a terapiei conservatoare este prescris.
Dacă pacientul efectuează o operație repetată într-o manieră planificată. atunci trebuie să selectați metoda de re-operare și accesul. Dacă este un pacient cu hipertensiune portală extrahepatică primară sau ciroză în stadiul de compensare, manevra trebuie considerată justificată. Dacă un astfel de pacient are 1-2 operații asupra organelor abdominale în trecut, operația începe cu accesul abdominal și efectuează revizuirea vaselor sistemului portal sau portografia mezenterică pentru a determina posibilitatea efectuării de manevre portocavale. Când se detectează un vas adecvat, se efectuează o anastomoză parțială și, dacă nu este posibilă suprapunerea acesteia, venele varicoase ale esofagului și stomacului sunt re-cusute din accesul abdominal sau transtoracic. Dacă este un pacient cu ciroză în stadiul de subcompensare, se aleg metodele endoscopice sau endovasculare de tratament.
Tratamentul chirurgical al ascitelor rezistente la diuretice
Ascitele rezistente la pacienții cu ciroză hepatică și hipertensiune portală sunt în prezent considerate ca fiind una dintre indicațiile pentru transplantul hepatic. Toate celelalte intervenții chirurgicale sunt paliative.
Anastomoza limfovenoasă dintre conducta limfatică toracică cervicală și venă jugulară internă, care a devenit larg răspândită în anii 70-80. XX secol. pentru tratamentul ascitelor rezistente la diuretice, este eficace numai la unii pacienți cu stadiu activ de ciroză și în sindromul Budd Chiari. De aceea, această operație este în prezent utilizată rar.
Intervenții endovasculare. îndreptată spre reducerea fluxului sanguin arterial al ficatului și splinei, nu a devenit larg răspândită din cauza eficienței reduse și a probabilității destul de înalte de dezvoltare a necrozei (infarctului) acestor organe parenchimale. Cu toate acestea, în unele cazuri, reducerea treptată a fluxului arterial al sângelui poate produce un efect clinic de până la câțiva ani.
Dintre intervențiile chirurgicale paliative cele mai frecvente sunt manevra peritonevinoasă cu ajutorul unei valve (operații de Levene sau Denver), Fig. 63-19.
Fig. 63-19. Schema de operație de manevră peritonevinoasă pentru ascitele rezistente la diuretice utilizând o supapă Denver: supapă (1), supapă (2), supapă (3).
După o astfel de operațiune din prima zi a crescut semnificativ producția de urină și ascită scade rapid. Pacienții raportează o îmbunătățire semnificativă a bunăstării, dispar sete și slăbiciune. Din păcate, șuntul funcționează nu mai mult de 6-10 luni, iar apoi vine tromboza valvei, în legătură cu care necesită înlocuire sau de ștergere. Contraindicații: insuficiență cardiacă congestivă, amenințarea de sângerare varicele ale stomacului și esofagului, hipocoagulabilitati, boli de rinichi organic, fluidul ascitic intoleranța determinată preoperatively administrarea sa proces intravenos într-un volum de 1 litru. Metodele existente doar pentru o perioadă scurtă de timp poate fi tratamentul chirurgical al ascitei diuretikorezistentnogo îmbunătăți calitatea vieții la pacienții selectate.
Intervenții endovasculare pentru hipertensiunea portală
Complicațiile după intervenții chirurgicale extensive la pacienții cu ciroză hepatică servesc drept bază pentru refuzul intervenției chirurgicale by-pass direct portocaval în favoarea operațiilor endovasculare. Una dintre primele a fost obliterarea percutanată transhepatică a venelor extraorganice ale stomacului (A. Lunderkvist și J. Wang, 1974). Această intervenție constă în disocierea fluxului sanguin portocaval prin embolizarea stărilor gastrice stângi și scurte ale stomacului cu ajutorul spiralelor metalice Gianturco și a altor materiale embolice. Aceasta vă permite să reduceți stresul venelor varicoase ale stomacului și esofagului și să reduceți riscul de sângerare (fig.63-20).
Fig. 63-20. Percutanată pacient splenoportogrammy chrespechonochnye cu ciroză hepatică și hipertensiune portală, care suferă de sângerări recurente de varice ale esofagului și a stomacului: a - ancheta inițială. Determinat exprimat flux retrograd în direcția varicele ale stomacului și esofagului; b - după embolizarea vena gastrica stanga spirale Gianturko.
Această manipulare este eficientă în recăderile de sângerare din venele stomacului. Acesta este reprodus după 6 luni datorită recanalizării rapide a venei trombozate. Această metodă este posibilă numai la pacienții cu ciroză hepatică cu vena portală portal. O complicație fatală poate continua tromboza venei portalului și sângerare necontrolată ulterioară de la venele varicoase ale esofagului și stomacului.
Chrezyaremnoe intrahepatice șunt porto (TIPS - transjugulară șunt porto intrahepatice) implementează o abordare diferită de tratament endovascular al hipertensiunii portale. Metoda dezvoltată de J .. Roche in 1969. Dupa puncția vena jugulară folosind catetere speciale și proteze vasculare formă compactă fistulă intrahepatic între venele hepatice majore și ramuri ale venei porte. Ca rezultat al acestei operații este stocată gepatopetalny fluxul sanguin și a efectuat o decompresie portal distinct (Fig. 63-21).
Fig. 63-21. Localizarea stentului care formează șunta (TIPS) între vena dreaptă dreaptă și ramura dreaptă a venei portale.
Indicatii pentru aceasta interventie sunt esecul tratamentului conservator si endoscopic al sangerarii venelor varicoase ale esofagului si stomacului. După instalarea TIPS, este posibilă stenoza și tromboza șuntului cu recurență de sângerare, ceea ce necesită reinstalarea stentului.
Intervenții endoscopice pentru hipertensiunea portală
Hemostaza endoscopică este utilizată pentru sângerare la pacienții cu ciroză hepatică și la pacienții cu bloc extrahepatic al sistemului portal și, de asemenea, ca măsură preventivă la pacienții cu risc crescut de hemoragie. Cele mai frecvente metode de tratament endoscopic al venelor varicoase ale esofagului și stomacului: scleroterapia endoscopică, ligaturarea endoscopică și obliterația venelor varicoase cu compoziții glutinice.
Scleroterapia endoscopică a esofagului
Obliterația venelor varicoase apare după introducerea în lumen a venei a sclerozantului prin endoscop cu ajutorul unui ac lung. În plus față de intravasal, există o metodă de administrare paravazală a agentului sclerosing, care este conceput pentru a comprima nodurile venoase, în primul rând datorită edemelor și apoi datorită formării țesutului conjunctiv (Figura 63-22).
Fig. 63-22. Schema de injectare a sclerozantului para- (a) si intravasal (b) in venele varicoase ale esofagului.
Pentru scleroterapia intravazalnoy cel mai frecvent utilizate sodiu tetradecil sulfat 5-10 ml per injecție. După administrarea medicamentului pentru a comprima temporar locul puncției venoase, care asigură formarea unui cheag de sânge, ca urmare a umflarea endoteliul vasului. Pe parcursul unei sesiuni, în scopul de a evita amplificarea de stagnare în stomac vene varicoase thrombosing nu mai mult de două componente venoase. Dupa scleroza intravazalnogo endoscopice poate dezvolta tromboflebită purulentă, perforații esofagiene, eroziv modificari necrotice mucoasei esofagiene in contact cu sclerozant agresiv în stratul submucos.
În scleroterapia paravazală a varicelor esofagiene se utilizează 0,5-1,0% etoxi sclerol. La fiecare injecție nu se administrează mai mult de 3-4 ml de medicament. Scleroterapia începe de la subcardia, apoi continuă în zona tranziției esofagocardice și în direcția proximală. Procedurile se repetă după 5, 30 de zile și 3 luni. Tratamentul este continuat până când se obține un rezultat pozitiv. Aceasta necesită o medie de 4-5 sesiuni de scleroterapie pe an.
În legătură cu eficiența scăzută a scleroterapiei cu venele varicoase ale stomacului, se utilizează compoziții adezive de cianocrilat. Se utilizează două adezivi pentru țesături: N-butil-2-ciancrilat (histoacril) și izobutil-2-ciancrilat (bucrilat). La ingestie, cianocrilatul polimerizeaza rapid (in decurs de 20 s), provocand obliterarea vasului si hemostaza. La câteva săptămâni după injectare, dopul glutinos este respins în lumenul stomacului. Timpul de injectare este limitat la 20 s datorită polimerizării preparatului. Nerespectarea acestei condiții conduce la întărirea prematură a adezivului în injector, ceea ce nu permite utilizarea acestei metode pentru tratarea și prevenirea sângerării din esofag și stomac.
Ligarea endoscopică este cea mai promițătoare metodă de eradicare a venelor varicoase esofagiene. După efectuarea unei gastroscopii cu un atașament special, ligaturarea endoscopică începe din zona tranziției esofagocardice, chiar deasupra liniei dentate. Inelele sunt așezate într-o spirală. Inelul este aruncat după ce nodul venos selectat este aspirat în cilindru la cel puțin jumătate din înălțime (Figura 63-23).
Fig. 63-23. Schema de ligatura endoscopica a venelor varicoase ale esofagului cu inele latex.
În timpul sesiunii (în funcție de severitatea venelor varicoase) se aplică 6-10 ligaturi. După procedură, după 3-7 zile, nodurile ligate sunt necrotice, scăderea în dimensiune, acoperită cu fibrină. După 7 - 8 zile, se declanșează respingerea țesuturilor necrotice cu ligaturi și formarea ulcerațiilor de suprafață extinse (până la 1,5 cm). Ulcerul se vindecă în 2-3 săptămâni, lăsând cicatricele de stele fără stenoză a lumenului esofagului. La sfârșitul celei de-a doua luni după ligarea endoscopică, stratul submucosal este înlocuit și stratul muscular rămâne intact.
set modern de ligare reumplute cu firma noua dispozitiv «Olympus», care joacă rolul unui inel de nylon cu diametrul bucla elastică de 11 mm și 13 corespunzătoare dimensiunii capacului distal. Această tehnologie este mai convenabilă pentru a fi utilizată pentru legarea nodurilor venoase ale stomacului.
După ligaturarea endoscopică, pot fi observate recurențe de sângerare ca rezultat al alunecării sau ulcerației ligamentului după necroza nodului venoase necrotice. De aceea, înainte de evacuare, pacientul trebuie să efectueze o endoscopie de control și să evalueze riscul reaparitiei sângerării. Dacă recidivează sângerarea, trebuie reluată ligaturarea endoscopică.
AK Yeramishantsev, A.G. Scherzinger, E.A. Kitsenko