Operațiunea gastroshuntirovaniya sau bypass gastric a fost făcută pentru prima dată în 1966, ea este izolat în porțiunea subkardii mică a volumului stomacului la 20-30 ml, care anastomose la intestinul subtire. Ca rezultat, cea mai mare parte a stomacului, a întregului duoden și a porțiunii inițiale a jejunului sunt oprite din pasajul alimentar. Gastro-manșonul combină o componentă restrictivă (reducerea volumului stomacului) și reconstrucția intestinului subțire, menită să limiteze absorbția componentelor alimentare. Componenta malabsorbtivă a acestei operații este, de asemenea, datorată accelerării tranzitării chmeiului, care are o reacție acidă, de-a lungul tractului intestinal.
gastroshuntirovaniya Operarea în modificarea FOBI ( «FOBI-pungă») oferă intersecția secțiunii transversale a stomacului (folosind un capsator liniar) din direcția curburi a unghiului său, interpunerea intestinului subtire intre traversat de parti ale stomacului zavorare intestinului la linia de o mică parte a suturii gastrice și aplicând gastroenteroanastomosis în diametru și 2 cm într-o buclă Roux „end-to-side“ cu off a intestinului subțire. În plus, impunerea prevăzută de inel silastic perimetru 5,5-6 cm, la un nivel deasupra gastroenteroanastomosis care distribuie sarcina pe ea și amplifică operațiunile componente restrictive (Fig. 70-6).
Fig. 70-6. Gastroshuntirovanie de M.A.L. Fobi (a) și J. Capella R. Capella (b).
Metoda «FOBI-pungă» oferă, de asemenea, un temporar (6-10 zile) depresurizare mikrogastrostomiyu folosind cateter Foley și consolida locurile mikrogastrostomy de ieșire la peretele abdominal anterior inelul silastic radioopac care servește ca un marker atunci când accesul puncție necesar la porțiunea distală a stomacului.
Când gastroshuntirovanii prin Metoda J. Capella și R. Capella orientată vertical mică parte a stomacului este format prin faza de intersecția sa de-a lungul formei klyushkoobraznoy linie, pentru amplificarea componentei restrictivă benzii utilizată la marleksa suprapusă deasupra gastroenteroanastomosis. Este important ca volumul format de porțiunea mică a stomacului nu depășește 20-30 ml, care, pe de o parte, previne hiperinflația, iar pe de altă parte - limitează numărul de celule parietale în stomac și mici, respectiv, reduce probabilitatea formării de ulcer peptic în zona gastroenteroanastomosis.
În funcție de nivelul de suprapunere a anastomozelor interstițiale față de Py, operația gastroshunting (Fig. 70-7) poate fi:- standardul;
- pe buclă lungă (bypass gastric la nivelul membrelor lungi);
- ocluzie gastrică distală.
Fig. 70-7. Variante de gastroshunting (explicație în text).
Opțiunea gastro-manevrării pe o buclă lungă a fost propusă de R. Brolin pentru creșterea eficienței intervenției chirurgicale în cazul supraîncărcării. Conform acestei tehnici, lungimea segmentului de la nivelul jejunului care poate fi oprită de-a lungul ramurii Rh atinge 150 cm.
Când distal mezhkishechny anastomoza gastroshuntirovanii situat la o distanță de 50-100 cm din unghiul ileocecală. Trebuie avut în vedere faptul că, în acest din urmă exemplu de realizare, deoarece expresiile de operare ca componente restrictive și malabsorbtivnogo crește probabilitatea de a dezvolta complicații metabolice, in primul rand hipoproteinemie, anemie și manifestări ale vitaminelor liposolubile (A, D, E, K) deficienta. În opinia lui H. Shugerman și colab. aplicație gastroshuntirovaniya distal justificată ca operațiune repetată în eficiență scăzută a metodelor clasice de intervenție.
Pentru a preveni complicațiile asociate cu deficitul de consum și asimilarea componentelor alimentare, un pacient după gastroshunture ar trebui să ia sistematic suplimente minerale și vitamine pe tot parcursul vieții. Acesta ar trebui să includă multivitamine, suplimente de calciu (carbonat de calciu Kolekaltsiferol +) la o doză zilnică de 1000 mg injecție lunară de cianocobalamina și pentru femeile cu conservate functia menstrual - sulfat de fier într-o doză zilnică de 325 mg. În mod individual, conform indicațiilor pentru 1-3 luni după gastroshunt, scopuri profilactice sunt omeprazolul sau alte medicamente antiulceroase.
În versiunea laparoscopică, intervenția chirurgicală se realizează în conformitate cu aceleași principii ca și operația "deschisă". Suprapunerile din panglica de marmură sau inelul siliconic, în scopul bandajării unei mici părți a stomacului, cel mai adesea nu produc. Intersecția stomacului se realizează prin aplicarea succesivă a endocutrului, pornind de la un nivel de 4-5 cm sub joncțiunea esofagiană-gastrică spre unghiul lui. Impunerea gastroenteroanastomozei cu gastroshuntul laparoscopic se realizează în trei moduri:- cu ajutorul unui capsator circular (capsator);
- cu ajutorul unui capsator liniar;
- cu utilizarea unei cusături manuale.
Aplicarea anastomozelor cu un capsator liniar se realizează prin găuri mici formate în partea mică a stomacului și în intestinul subțire, după fixarea acesteia în partea mică a stomacului. După cusătură, gaura din zona aparatului de masaj este cusută manual sau cu ajutorul unui endostepler. Dezavantajul este dificultatea de calibrare a diametrului gastroenteroanastomozei. Nu este de dorit să se reducă anastomozele (riscul de stenoză) și supraestimarea (o creștere a probabilității de sindrom de dumping, precum și o pierdere insuficientă a greutății corporale).
Impunerea unei anastomoze manual necesită un anumit nivel de pregătire tehnică a endosurgeonului, totuși, pe măsură ce se acumulează experiența, această etapă a operației se desfășoară destul de repede și în siguranță. Anastomoza este impusă de o sutură continuă cu un filament polisorbic sau vicril 3.0 cu armătură suplimentară cu suturi individuale gri-seroase.
Închiderea bucla Roux a intestinului subțire poate fi realizată atât în fața și în spatele colon, in ambele cazuri, dar necesită o atentă defecte de suturare mezenterice pentru a preveni hernii interne, frecvența la care gastroshuntirovanii laparoscopica poate ajunge la 3-6%.
Fig. 70-9. Minor gastroshunting de R. Ruttledge.
Pentru a preveni turnarea conținutului intestinal, se recomandă "suspendarea" bucla de conducere într-o mică parte a stomacului cu suturi separate. Avantajul acestei intervenții este simplificarea tehnicii de realizare a operațiunii, menținând în același timp toate avantajele prototipului. Obiectul criticii este probabilitatea biliopancreatică refluxul din intestinul subțire într-o mică parte din stomac cu dezvoltarea esofagita de reflux si gastrita, precum și dificultăți semnificative în cazul defectării cusăturile de audit în regiunea stomacului și gastroenteroanastomosis mici.
Rezultatele gastroshunting.
După intervenția chirurgicală, pacienții pierd în medie 66-80% din greutatea corporală excesivă preoperatorie, 90% dintre pacienți reușesc să mențină o pierdere a excesului de greutate corporală de peste 50%, timp de 7-10 ani. Dezvoltarea sindromului de dumping este observată la 60-70% dintre pacienți. După gastroshunting, există o anumită probabilitate (la 5-40% dintre pacienți) de recuperare treptată a excesului de greutate corporală după scăderea inițială (atunci când alimentele grase și alcoolul sunt abuzate). Într-o astfel de situație, un efect pozitiv poate fi obținut printr-o reluare relativ simplă - mișcarea distală a anastomozei intercalate la un nivel de 50-100 cm de la un unghi ileocecal, i. E. transferul unui gastroshunt standard spre tipul său distal sau prin impunerea unui bandaj reglabil pe o mică parte a stomacului.
Influența gastroshuntului asupra cursului bolilor concomitente.
O componentă importantă a eficacității operației este efectul acesteia asupra încălcărilor metabolismului carbohidraților și a modificărilor în interacțiunea peptidelor intestinale datorate modificărilor anatomice introduse. La pacienții cu diabet zaharat tip 2, a fost observat un efect clinic mai pronunțat al intervenției chirurgicale asupra cursului astmului bronșic, esofagitei de reflux și hipercolesterolemiei.
Mortalitatea după gastroducere nu depășește de obicei 0,5-1%, frecvența complicațiilor este de 10%. Cele mai caracteristice sunt:
- inconsecvența suturilor anastomotice;
- stenoza ieșirii din partea mică a stomacului;
- migrarea manșonului sau inelului în lumenul stomacului (dacă există);
- recanalizarea suturii stomacului;
- dezvoltarea ulcerelor peptice;
- sângerare;
- obstrucția intestinului subțire;
- hernia internă.