Insuficiență cardiacă cronică

UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT AL BELARUSSIEI

"Insuficiență cardiacă cronică"

insuficiență cardiacă cronică (CHF) - un sindrom de diverse CVD, ceea ce duce la o deteriorare a funcției de pompare a inimii (reducerea perturbării și într-o măsură mai mică, de relaxare), hiperactivării cronică a sistemelor neurohormonali si dispnee manifestând, palpitații, oboseală, limitarea activității fizice și întârzieri excesive lichid în organism (formă pentru tratamentul CHF, Rusia).

Principalele cauze ale CHF:

• IHD (> cardioscleroză);

• AG (fiecare al treilea locuitor al Pământului);

• boli de miocard care nu sunt legate de IHD (miocardită, distrofie miocardică);

• reducerea cu 80% a calității vieții;

• risc crescut de moarte subită de 5 ori;

• supraviețuirea de cinci ani: mai puțin de jumătate dintre pacienți;

• În caz de insuficiență cardiacă severă, jumătate dintre pacienți mor în primul an;

• cea mai frecventă cauză de spitalizare a pacienților vârstnici;

• Numărul spitalizărilor din ultimii 15 ani sa triplat și de 40 de ani - de 6 ori.

Evoluția punctelor de vedere asupra patogenezei CHF:

Diagnosticarea CHF este posibilă numai dacă există 2 criterii cheie:

• 1: simptome de CHF (dispnee sau oboseală la exerciții fizice sau în repaus, umflarea gleznelor);

• 2: evidențierea obiectivă a disfuncției cardiace în repaus (de exemplu, ECHO-CG, definirea PV);

• Din păcate, nu există un test obiectiv pentru a demonstra în mod obiectiv gradul de CHF (în cifre).

Clasificarea CHF în Strazhesko-Vasilenko:

• I stadializare (inițială) - insuficiență cardiacă latentă, manifestată numai prin efort fizic (scurtarea respirației, tahicardie, oboseală rapidă);

• stadiul II (severă) - pe termen lung insuficiență circulatorie, instabilitate hemodinamică (stagnarea în cerc mari și mici de sânge), organele casate și funcțiile metabolice sunt exprimate și în repaus:

- perioada A - începutul unei etape lungi, caracterizată prin încălcări ușoare ale hemodinamicii, încălcări ale funcțiilor inimii sau doar o parte din acestea;

- perioada B - sfârșitul etapei lungi, se caracterizează prin încălcări grave ale hemodinamicii, întregul sistem cardiovascular fiind implicat în proces;

• Stadiul III (terminal, distrofic) - tulburări severe ale hemodinamicii, modificări persistente ale metabolismului și funcțiilor tuturor organelor, modificări ireversibile în structura țesuturilor și organelor.

Dezavantaj: nu oferă posibilitatea de a evalua funcția pacientului.

Clasificarea CHF de către NYHA:

• Clasa I - nu există restricții: încărcarea fizică uzuală (obișnuită) nu provoacă oboseală severă, dispnee sau palpitații (dar există o boală de inimă!);

• Clasa II - restricție ușoară (minoră) a activității fizice: o stare de sănătate satisfăcătoare în repaus, dar stresul fizic obișnuit provoacă oboseală, palpitații, dispnee sau durere;

• Clasa III - limitarea marcată (marcată) a activității fizice: starea de sănătate satisfăcătoare în repaus, dar exercitarea mai mică decât cea normală duce la apariția simptomelor;

• Clasa IV - incapacitatea de a efectua orice exercițiu fizic fără agravarea sănătății (apariția disconfortului): simptomele insuficienței cardiace sunt chiar în repaus și sunt amplificate la orice efort fizic.

Testați cu o plimbare de șase minute cât mai repede posibil:

• FC III: 300-150 m;

• FC IV: mai mic de 150 m.

LA TERAPIA PACIENTILOR CU CHF

Obiectivele tratamentului pacienților cu CHF:

• eliminarea simptomelor bolii (dispnee, palpitații, oboseală crescută, retenție de lichide în organism);

• încetinirea progresiei bolii prin protejarea organelor țintă (inimă, rinichi, creier, vase, mușchi);

• îmbunătățirea calității vieții;

• scăderea numărului de spitalizări;

• extinderea vieții pacientului (îmbunătățirea prognosticului).

Măsuri generale pentru tratamentul pacienților cu CHF:

• O restricție severă (dacă este posibil, o excepție) a consumului de alcool (1 din molecula sa deține 5 molecule de apă, acesta este un inductor puternic al apoptozei cardiomiocitelor);

• scăderea în greutate la pacienții obezi;

• corectarea hipertensiunii, hiperlipidemiei și diabetului;

• restricționarea aportului de sare și lichid (până la 1-1,5 l / zi);

• cântărirea zilnică pentru a detecta umflarea ascunsă;

• Exerciții moderate moderate (cea mai bună plimbare);

• Evitați să luați antiaritmice (cardiodepressivny au efect), majoritatea antagoniștilor de calciu (verapamil: efectul cardiodepressivny BPH: activarea sistemului nervos simpatic), AINS (majoritatea reține ei lichid în organism, creste tensiunea arteriala, reduce activitatea IECA si in-AB).

Terapie de droguri CHF

Modificări neuro-tumorale "negative" în CHF:

• creșterea activității simpatice (concentrație crescută de epinefrină și norepinefrină);

• activitate crescută a reninei și a angiotensinei II;

• creșterea activității aldosteronului;

• Creșterea nivelului FMLN;

• niveluri crescute de endotelină, vasopresină, prostaglandine vasoconstrictoare;

• și o serie de alte efecte.

Trei grupe de droguri:

Preparatele de bază: 5 grupe. Gradul de probă A.

Preparatele nr. 1 în tratamentul inhibitorilor ACE.

Principalele efecte ale ATII:

• potențează activitatea altor sisteme neurohormonale (simpaticadrenal, ADH, endotelină, aldosteron);

• ischemie renală, retenție de sodiu și apă;

• vasoconstricție coronară și sistemică;

• deteriorarea toxică a cardiomiocitelor în sine, stimularea apoptozei lor;

• hiperplazia și diferențierea fibroblastelor etc.

Rolul circulației și a țesutului RAAS:

Plasma RAAS (10%) - efecte pe termen scurt:

• inima: efect pozitiv cronotrop și aritmogen;

• rinichi: retenție de sodiu și apă;

Tissue RAAS (90%) - efecte pe termen lung:

• inima: hipertrofia miocardică;

• rinichi: hipertensiune glomerulară;

• vase: hipertrofia celulelor musculare netede.

• includerea în complexul terapeutic a inhibitorilor ACE nu numai că ameliorează evoluția clinică a bolii, dar, de asemenea, reduce riscul de deces;

• Utilizarea unui inhibitor ECA chiar și cu disfuncție incipientă a VS poate încetini progresia CHF și debutul decompensării.

Se folosește de obicei pentru CHF:

• Captopril 50-85 mg;

• enalapril 10-20 mg / zi;

Reacții adverse: tuse, slăbiciune.

• mai multă doză - mai multe complicații;

• tuse frecventă (într-adevăr - 4-8%).

Este posibil să scăpați de efect datorită formării ATII de la angiotensinogen, ocolind ACE.

Reguli de atribuire a ACEI:

• nu prescrie la tensiunea arterială inițială mai mică de 90 mm Hg. Articolul.;

• la stabilizarea hipotensiunea necesară inițială a tensiunii arteriale înainte de administrarea de inhibitori ai ECA (regim polupostelny, doze mici de corticosteroizi, digoxina 0,25 mg oral sau / și / sau dopamină 2-5 mcg / kg / min, albumină / w);

• evitarea administrării concomitente de vB și vasodilatatoare);

• Înainte de a utiliza inhibitorul ECA, evitați diureza mare și deshidratarea excesivă a pacientului);

• dozarea inhibitorului ECA pornind de la doze foarte mici și titruri foarte lente;

• prima doză - pe timp de noapte.

Doze de inhibitori ECA pentru CHF (în mg):

• ednit - 15,6 mg = 1,3;

• enam - 33,6 mg = 2,8.

• nu numirea unui ACEI în CHF nu poate fi considerată justificată și duce în mod conștient la un risc crescut de deces al pacienților.

Pregătiri №2 - в-адреноблоторы (.)

(? - deoarece este contraindicată în reducerea funcției contractile a inimii)

Influența negativă a conținutului crescut de adrenalină și norepinefrină:

• creșterea activității stimulatorului cardiac al celulelor miocardice (creșterea frecvenței cardiace, efect pro-aritmic);

• Suprasolicitarea cardiomiocitelor cu calciu (moartea lor de către NECROSA);

• creșterea hipertrofiei miocardice;

• provocarea ischemiei miocardice;

CAC: activare pentru CHF

Diferite studii au arătat:

• tratamentul pe termen lung în AB reduce riscul de exacerbare a decompensării și prelungește durata de viață a pacienților;

• utilizarea prelungită a β-AB în CHF conduce la o creștere a funcției PV și de pompare a inimii.

Efectul bi-fază al β-AB asupra miocardului la pacienții cu CHF:

• În primele 2 săptămâni de tratament, CB poate scădea și cursul CHF chiar se deteriorează într-o oarecare măsură;

• apoi, ca urmare a unei scăderi a tahicardiei și a consumului de oxigen miocardic, cardiomiocitele hibernate (latente) își recapătă activitatea și CB începe să crească.

Terapia pe termen lung in-AB:

• inhibă și cauzează regresia remodelării patologice;

• îmbunătățește funcția miocardică (tahicardie redusă, inhibarea anabolismului);

• reduce instabilitatea electrică;

• reduce indirect activitatea altor sisteme neurohormonale (RAAS).

N.B. Pacienții din inimă au receptori beta-adrenergici mai puțini.

BAB reduce rata mortalității cu 29% (cifra este mai mare decât cea a ACEI).

Cele mai bune pentru tratamentul CHF sunt potrivite:

• metoprolol-SR - începe cu 5-12,5 - până la 100 mg pe zi;

• carvedilol - 3,125 - până la 50 mg pe zi;

• Bisoprolol - 1,25 - până la 10 mg / zi.

Titrează doza zilnică!

Cerințe pentru terapia in-AB:

• Este imposibil să se înceapă dacă pacientul are o stare instabilă (dacă diuretice, agenți cu acțiune inotropică sunt necesare);

• Perioada de început a tratamentului pentru BAB ar trebui să dureze între 2 și 6 săptămâni (15-30% dintre pacienți observă reacții adverse semnificative în această perioadă);

• începeți cu doze mici (1/8 din doza de tratament);

• Este mai bine să se prescrie în plus față de inhibitorul ECA.

Droguri №3 - diuretice

• sunt prezentate numai cu semne clinice și simptome de retenție de lichide în organism (adică cu insuficiență cardiacă congestivă);

• predominant împreună cu ACEI;

• criteriul pentru o doză suficientă - o scădere a greutății corporale cu 0,5-1 kg / zi;

• Bucle: creșterea excreției de sodiu cu 20-25%, creșterea excreției de apă liberă;

• Tiazidă: crește excreția de sodiu cu 5-10%, nu mărește clearance-ul liber al apei.

Preparatele nr. 4 - glicozide cardiace

Cu CHF se aplică numai DIGOXIN.

• cardială ("+": străină și batmotropică, "-": crono- și dromotropă);

• extracardiac (activitate scăzută a RAAS, nivel de catecolamină, PNP);

• dozele mici de SG afectează în principal mecanismele extracardiace.

Nu este recomandabil să se atribuie SG următoarele condiții:

• Umplerea diastolică a LV (stenoză mitrală, leziuni cardiace restrictive, hipertrofie VS fără semne de dilatare);

• CH cu ejecție crescută (tirotoxicoză, anemie);

• mortalitate totală: + 1%;

• decesele cauzate de bolile de CC: + 3%;

Mortalitatea de la CHF: -10%;

• Aritmii ventriculare: + 12%;

• spitalizare (CHF): -28%.

• utilizarea prudentă a dozelor mici la pacienții cu ritm minus, în special în FE scăzută, justificată din punct de vedere clinic, nu îmbunătățește prognosticul și nu progresia nu lent, dar îmbunătățește calitatea vieții;

• cu fibrilație atrială poate fi utilizată ca remediu de primă linie;

• la ritmul minus digoxină - medicamentul IV după inhibitorii ACE, BAB și diuretice.

Preparatul nr. 5 - spironolactonă

• reduce riscul de mortalitate generală cu 29%;

• Inclusiv din motive cardiace - 31%;

• Doza medie este de 27 mg / kg.

Medicamente suplimentare: eficacitatea și siguranța necesită clarificări. Gradul de probă B:

• antagoniști ai ATII - utilizați cu intoleranță la inhibitorii ACE (losartan, irbesartan);

• cardioprotectori (mildronat, trimetazidină, etc.) - cursuri scurte pentru îmbunătățirea contractilității inimii:

- mildronat restricționează transportul prin membranele mitocondriale ale acizilor grași cu catenă lungă, în timp ce lanț scurt pot penetra liber și oxida;

- preduktal (trimetazidina) inhiba oxidarea mitocondrială in totalul de acizi grași, nu împiedică acumularea de acizi grași activați în mitocondrie.

Mijloace auxiliare: efectele nu sunt cunoscute. Gradul de probă C:

• vasodilatatoare periferice (nitrați) - numai cu angina pectorală concomitentă și edem pulmonar;

• blocant al canalelor de calciu (amlodipină numai) - cel „de sus“ pentru ACE exprimate valvulare regurgitare, arteriale ridicate și / sau hipertensiune pulmonară;

• antiaritmice (numai grupa III) - numai pentru aritmii care pun în pericol viața;

• SCS (prednisolon, metilprednisolon) - cu hipotensiune persistentă și ca "terapie disperată" cu ineficiența altor medicamente;

• non-glicozidice stimulente inotrop (dopamină, dobutamină) - cursuri de scurtă durată și o exacerbare a insuficienței cardiace cronice cu hipotensiune arterială persistentă;

• Acid acetilsalicilic (A-AINS) - utilizat de pacienți după un infarct miocardic recent;

• anticoagulante orale (warfarina) - cu dilatarea inimii, trombilor intracardiacă, aritmii atriale dupa operatii pe valvele inimii.

Articole similare