Utilizarea metodelor endovasculare de tratament în aceste condiții urgente permite o îngrijire rapidă, sigură și eficientă, reducerea numărului și severității complicațiilor și îmbunătățirea prognosticului bolilor la pacienții vârstnici și senini.
Descoperirile recente in domeniul tratamentului endovascular cardiologie permite nu numai leziunea stenoză a arterelor coronare, dar, de asemenea, brachiocefalic, arterele renale și arterelor extremităților inferioare la pacientii cu grupe de vârstă mai înaintată. Urgența problema este cauzată de o creștere anuală progresivă a proporției de pacienți cu vârsta peste 75 de ani în Europa și Federația Rusă.
Până în prezent, este clar că acesta este un tratament minim invaziva endovasculare si mai putin traumatice, în plus, aceste intervenții, reprezentând „o operațiune fără tăiere“, nu necesită o ședere spital lungă, mai mult psihologic confortabil și nu necesită o perioadă de reabilitare intensivă.
Absența necesității anesteziei în timpul metodelor endovasculare de tratament reduce în mod semnificativ probabilitatea complicațiilor postoperatorii, în special la pacienții geriatrici cu boli concomitente severe frecvente.
Sindromul coronarian acut
Dacă este imposibil de a efectua angioplastie primară cu stentarea în decurs de 2 ore de la debutul durerii cu ACS supradenivelare ST, prezentat în terapia trombolitică (TLT) pentru livrarea ulterioară la spital cu laborator angiografică.
Din păcate, spitalizarea târzie este un fenomen comun la pacienții cu vârste mai înaintate. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea persoanelor în vârstă au adesea o imagine clinică atipică, ceea ce face dificil pentru pacienți să recunoască un atac de cord. De asemenea, pacienții vârstnici au o incidență crescută a anomaliilor de conducere intraventriculare și a altor modificări ECG, care pot împiedica în mod semnificativ diagnosticarea în timp util a afecțiunilor coronariene acute.
Există multe dovezi convingătoare din literatură că TLT reduce mortalitatea în grupurile de vârstă mai înaintată. Se demonstrează că avantajul absolut față de viața salvată este de 3 ori mai mare la pacienții care au primit TLT, iar acest model se extinde la pacienții cu vârsta de până la 85 de ani.
În ciuda beneficiului absolut al TLT, la 9% dintre pacienții din grupurile de vârstă mai înaintată există contraindicații absolute față de comportamentul său. Mai mult de jumătate dintre pacienții vârstnici cu ST ACS supradenivelare pentru a avea contraindicații relative la terapia trombolitică, cum ar fi hipertensiune necontrolată, accident vascular cerebral, demența, administrarea cronică de anticoagulante (de exemplu, warfarina).
Accidentul hemoragic este cea mai periculoasă complicație a TLT, a cărei frecvență crește odată cu vârsta. Pentru acești pacienți, strategia de tratament endovascular de urgență este mai preferabilă.
Având în vedere posibilele riscuri și complicații în cursul TLT, până în prezent, intervențiile coronariene percutanate (PCI) sunt o metodă eficientă în prevenirea reinfarcțiilor și revascularizării la vârstnici. În grupul pacienților în vârstă, metoda PCI este atractivă, nu numai în perioada acută de ACS, dar și în afara exacerbării cursului IHD.
Este important ca eficacitatea PCI să nu depindă de parametrii hemodinamicii. Trebuie luat în considerare și se ajustează riscul direct prin procedura PCI, și anume: necesitatea de a reduce doza de agent de contrast, probabilitatea crescută de embolie distal, necesitatea terapiei antitrombotice concomitente, posibilitatea de sângerare din cauza boala arteriala.
Pentru a obține efectul maxim al tratamentului endovascular, trebuie respectate intervale de timp. Pentru a îmbunătăți rata de supraviețuire poate fi de așteptat cu o reducere a timpului "balon-ușa" la 90 de minute. Pentru a face acest lucru, livrarea unui pacient cu ACS cu coborâre ST în camera de operare cu raze X trebuie efectuată cât mai repede posibil, ocolind departamentul de admitere.
Personalul echipei de ambulanță trebuie să notifice spitalul cu privire la admiterea pacienților cărora li se poate indica PCI. La stadiul pre-spital, pacientul trebuie să primească o doză de clopidogrel (300 mg) de încărcare.
Atunci când se efectuează o angiografie coronariană de urgență la pacienții vârstnici, leziunile multivalve sunt mai des detectate. O strategie comună este în prezent considerată a fi o revascularizare timpurie a arterei dependente de infarct și o încercare de a maximiza restabilirea completă a fluxului sanguin prin aceasta. Cu un grad de recuperare a fluxului sanguin este direct legată de prognosticul pe termen lung.
La pacienții cu șoc cardiogen, este de dorit revascularizarea numărului maxim de artere coronare cu stenoze critice.
Pentru a restabili fluxul arterei responsabile de infarct, pe langa clasicul PTCA, utilizarea și dispozitiv de extracție ridicată trombusului (catetere trombaspiratsionnye trombekstraktory) și blocanți IIb-IIIa asignarea plachetar glicoproteină transmembrană. Se arată că restaurarea completă a fluxului sanguin la nivelul 3 TIMI duce la o scădere a gradului de ischemie și de a îmbunătăți supraviețuirea la acești pacienți.
Ischemia membrelor ischemice
Din aceleași motive ca în ACS, tratamentul endovascular al pacienților cu ischemie a membrelor acute este tehnica preferată. În camera de operare cu raze X, după vizualizarea trombului, este posibilă selecția TLT și / sau angioplastia cu balon cu aspirație de mase trombotice.
Avantajele TLT sunt absența traumelor la endotel și posibilitatea lizării cheagurilor în ramuri mici care sunt inaccesibile cilindrilor. Pe de altă parte, contraindicațiile frecvente la TLT la pacienții vârstnici limitează utilizarea acestei metode de tratament.
Pentru a elimina trombii din arterele extremității inferioare, cele mai frecvent utilizate sunt aspirația percutană și trombectomia mecanică. La utilizarea percutană aspirație trombectomie catetere shirokoprosvetnye subțire și seringi de 50 ml permit trombi aspirată și embolii din artere, grefe de bypass și canalul distal. Procedura se desfășoară în asociere cu tromboliza și fără aceasta.
În centrul majorității dispozitivelor pentru trombectomie mecanică percutană este principiul recirculației hidrodinamice. Acestea vă permit să capturați, să dizolvați și să eliminați un tromb. Eficacitatea trombectomiei mecanice depinde în principal de vârsta trombului: trombi proaspeți se dizolvă mai bine decât cei vechi și cei organizați.
Tratamentul endovascular la timp al ischemiei acute conduce la conservarea membrului inferior în termen de până la 30 zile la 80-90% dintre pacienți.
Tulburări acute ale circulației cerebrale
Cu perturbarea acută a circulației cerebrale la pacienții vârstnici și vârstnici senilici, este extrem de important, cât mai curând posibil să punem diagnosticul corect. Vizualizarea creierului și a vaselor care o hrănesc este o metodă decisivă în diagnosticul de accident vascular cerebral și TIA.
Neuroimaginarea face posibilă excluderea hemoragiei intracerebrale și a stărilor care simulează accidentul vascular cerebral, determină tipul de accident vascular cerebral, cauza acestuia și, de asemenea, viabilitatea creierului, care este crucială pentru alegerea terapiei. Imagistica vasculară vă permite să determinați localizarea și cauza ocluziei, pentru a identifica pacienții cu risc crescut de accident vascular cerebral recurent.
În absența contraindicațiilor, un TLT sistemic poate fi efectuat în 4 ore. Factorul de timp este atât de important încât preferința este dată TLT-ului sistemic, nu selectiv. Pentru a efectua TLT selectiv, pacientul trebuie să fie în camera de operare cu raze X, în timp ce TLT-ul sistemic poate fi pornit deja în unitatea de neuroimagire.
După confirmarea prezenței hemodinamic stenoza semnificativă a arterei carotide interne pentru a preveni punerea în aplicare cerebrovasculare recurent prezentat endarterectomia carotidei până la 2 săptămâni după eveniment ischemic.
În cazul în care pacientul prezintă un risc crescut de complicații în timpul intervenției chirurgicale (prezența ocluziei arterei carotide istoric expunere zona gâtului contralateral, ridicată leziune proximal distal sau mai mică a arterei carotide, comorbiditati severe) prezentat stentarea arterei carotide interne folosind sisteme emboloprotektsionnyh .
Evident, pacienții grupurilor de vârstă mai înaintată, în legătură cu bolile concomitente grave mai frecvente, necesită, în primul rând, utilizarea metodelor endovasculare cu raze X.
Utilizarea tratamentelor endovasculare la pacienții vârstnici limitează adesea prezența tortuozitate severă a părții distale a arterei interne carotide (care poate împiedica sistemul emboloprotektsionnoy) sau prezența de tip arc treia aortic (face dificilă pentru cateterizarea arterei carotide comune).
Astfel, datele studiilor interne și externe sugerează că utilizarea timpurie a metodelor endovasculare de diagnosticare și tratamentul stărilor de urgență asociate cu insuficienta circulatorie acuta, poate imbunatati in mod semnificativ prognosticul la pacienții vârstnici.
EV Sedova, KL Kozlov, VS Zhuk, NS Alekseeva