Obezitatea este una dintre cele mai comune boli în țările dezvoltate, în cazul în care o treime din populație are o masă corporală mai mare de 15-25% mai mare decât în mod normal. Aproape de studiu multicentric a constatat ca obezitatea este asociata cu un risc multiple și de a crește frecvența de hipertensiune arterială, diabet zaharat, ateroscleroza, boli coronariene, de exemplu, grupul de pericol viata boli pentru care bine stabilit numele infricosator - „cvartet de moarte“.
În ultimii ani, această problemă este dedicat unui număr mare de publicații, studii și discuții. Poate că, nu există nici o disciplină medicală, care nu este în mod direct sau indirect, să fie în cauză anumite aspecte ale acestei probleme complexe. Din motive evidente, acesta este cel mai frecvent discutat în legătură cu pacientul într-o, endocrinologie, cardiologie practica terapeutică, care a introdus abordări raționale pentru gestionarea acestui grup complex de pacienti si a folosit un complex de metode moderne de diagnostic și tratament. Din păcate, în practica lor Obstetricieni să acorde puțină atenție la această problemă și de multe ori nu iau în considerare oportunitățile care au apărut în ultimii ani în punerea în aplicare a tratamentului eficient al pacienților cu obezitate concomitent.
Nu există nici o îndoială că starea de sănătate a reproducerii din majoritatea pacientilor cu obezitate afectata in mod semnificativ. sângerării disfuncționale uterin, oligomenoree, amenoree, infertilitate primară sau secundară, o incidență ridicată a problemelor ginecologice, avort spontan, dezvoltării fetale de malnutriție, tozov rec, complicații în timpul nașterii și perioada postpartum, frecvența mare a pierderilor reproductive - aceasta este o listă incompletă a manifestărilor de încălcări ale sănătății reproductive la femei , care suferă de obezitate. De aceea, pacienții care aplică la ginecolog pe diverse boli ginecologice, și gravidă cu obezitatea concomitente
Obezitatea femeilor și sănătatea reproducerii 511
necesită o abordare specială, bazată pe realizările științifice moderne.
Cu toate acestea, de multe ori medicul obstetrician-ginecolog este limitat doar la sfaturi sau o recomandare urgentă "să piardă din greutate urgent, uneori oferă o dietă specială, și acest lucru limitează tactica de gestionare a pacienților în ceea ce privește pierderea în greutate.
Obezitatea este o boală cronică, recidivantă caracterizată prin acumularea excesivă de țesut adipos în organism. Se dezvoltă ca rezultat al unei mari perturbări a balanței energetice, când consumul de energie din alimente depășește costurile de energie ale organismului.
Etiologia obezității este multifactorială. Principalele motive pentru dezvoltarea bolii: ereditate, supraalimentarea, consumul excesiv de grăsimi, lipsa de exercițiu și a factorilor de mediu. Este dovedit faptul că obezitatea se dezvolta de obicei la copii, în cazul acestei boli în mama sau tatăl, să nu mai vorbim ambii părinți. Acest lucru se datorează caracteristici genetice ca reglarea centrală a comportamentului de hrănire și metabolismul lipidic și reglarea diferitelor caracteristici ale neurotransmițătorului ale sistemului nervos central. Desigur, un rol jucat de familia și naționale tradițiile, care determină tipul de putere. Supraalimentarea, și anume o situație care conduce la faptul că aportul de alimente și energie furnizată depășește consumul său - unul dintre principalii factori care contribuie la obezitate. Rolul-cheie este cu siguranță jucat de consumul de alimente bogate in calorii, deosebit de bogate în grăsimi. Hypodynamy previne consumul de energie prin inhibarea metabolismului și reducerea termogeneza, ceea ce contribuie, de asemenea, la mediul ambiant depunerea zhira.Faktory în interconectarea lor, inclusiv anumite stil de viață, mediu, situații de stres cronic si altele. Afecta cu siguranță corpul ca un întreg, formând un anumit produs alimentar comportamentul, consumul anumitor tipuri de produse alimentare, etc.
Principalul semn al obezității este acumularea excesivă de țesut adipos: la bărbați - peste 20% din greutatea corporală totală, la femei - peste 30%. Trebuie remarcat faptul că femeile sunt obezi de aproximativ 2 ori mai des decât bărbații.
Se demonstrează că, cu cât gradul obezității a fost mai pronunțat, cu atât mai grav a fost afectată sănătatea femeilor și riscul dezvoltării tulburărilor sistemului de reproducere.
512 7. Obezitatea în practica unui ginecolog
Ce este țesutul adipos sau, mai degrabă, excesul de țesut adipos și cum are efectul său asupra stării unui număr de sisteme, inclusiv a sistemului reproducător?
Numeroase studii au aratat ca tesutul adipos in exces duce la acumularea în ea steroizi și de estrogen circulant activ în sânge, care, la rândul său, contribuie la o schimbare în secreția de gonadotro pini de eliberare a hormonului, pituitara anterioara si a ovarelor, ceea ce conduce la activități necoordonare complexe neuro-endocrine sistem. țesut adipos în exces, deoarece devine mai mult și într-o anumită măsură, glanda endocrina autonom. Rezultantă hipersecreția teiniziruyuschego hormonul stimulator lu promovează producerea de androgeni si acumularea lor in tesutul adipos, unde aromatizarea in estrogeni, secretia de estrogen si tesutul adipos, unde sunt localizate receptorii de estrogen. In plus, celulele grase (adipocite) au capacitatea de a produce leptina - un hormon, care este un integrator și neuroendocrine funcții care facilitează utilizarea și utilizarea resurselor energetice.
Se constată că leptina sporește sentimentul de sațietate, reduce aportul alimentar, determină o scădere a poftei de mâncare, reglează acumularea și arderea grăsimilor. Organele țintă pentru leptină sunt sistemul nervos central și creierul.
Încălcarea reglementării secreției de leptină, rezistența la acțiunea sa duce la o schimbare a proceselor metabolice în țesutul adipos.
Prin reducerea secreției de leptina sau reduce sensibilitatea la aceasta se dezvolta o creștere compensatorie în țesutul gras. Sensibilitate redusa la leptină din cauza modificărilor hormonale homeostaziei este însoțită de o creștere a secreției pancreatice de insulină, acțiunea insulinei a scăzut și biologică insulinorezis-tentnostyu.
Cand sindroame neuroendocrine tablou clinic este determinată în mare măsură de procesele care au loc in obezitate si este definit tulburari metabolice: dislipidemie (niveluri crescute ale trigliceridelor, colesterolului total, LDL, densitate foarte scăzută, a scăzut cu densitate mare a colesterolului lipoproteic) și alterarea metabolismului glucozei (tulburări de toleranță glucoza, rezistența la insulină, hiperinsulinemia etc.)
Obezitatea și sănătatea reproductivă a unei femei 513
În practica obstetrico-ginecologică, majoritatea sindroamelor endocrine ginecologice sunt asociate cu obezitatea:
• Sindrom neuroderic de pubertate (bazofilism juvenil);
• Sindromul ovarului polichistic;
• sindromul neuro-schimb-post-endocrin-endocrin;
• Sindrom metabolic menopauzal. Se demonstrează că dislipidemia, hiperinsulinemia și insulino-
linorezistentnost suprima funcției ovariene cu dezvoltarea anovulation ulterioare, tulburări menstruale anovulatorii și infertilitate persistentă.
basophilism pubertare caracterizat printr-o creștere progresivă a greutății corporale, anovulație, dereglări menstruale, hipertricoza, hipertensiunea (până la dezvoltarea hipertensiunii), hiperglicemie, hipersecreția Cortizolul, ACTH, prolactină, adică tulburări polyglandulare cu obezitate progresivă.
Sindromul ovarului polichistic. Unul dintre principalii factori de risc pentru formarea sindromului ovarului polichistic, mulți cercetători cred obezitatea între Adre-Narkhov ca conversie androgengov periodic în estrogeni apare predominant in tesutul adipos. Odată cu progresia bolii unul dintre simptomele sale în 60% dintre femeile de vârstă reproductivă este obez. Obezitatea, hiperandrogenism, secreție crescută de LH, hirsutism, anovulatie cronica, oligo, amenoree, infertilitate - principalele simptome ale acestui sindrom, care progresează pe fondul rezistenței la insulină, giperinsuli-nemii modificări steroidogeneza.
Sindromul neuro-schimb de sindrom endocrin postpartum. Tabloul clinic al acestei boli complexe, care este studiat în detaliu V.N.Serovym numit anterior obezitate postpartum, acesta din urmă cu siguranta domină din cauza severității semnificative și de progresie rapidă. Împreună cu tulburări hormonale homeostaza, anovulație, tulburări menstruale, tulburări metabolice infertilitate secundara hiperinsulinemie pronunțată în special, carbohidrați alterată, metabolismul grăsime, alterarea relației hipotalamo-hipofizo-suprarenalian.
O importanță deosebită este problema obezității în perioada menopauzei. Un număr mare de studii epidemiologice au demonstrat clar că după debut
514 7. Obezitatea în practica unui ginecolog
60% dintre femeile aflate la menopauză se observă o creștere a greutății corporale de 2.5-5 kg sau mai mult, și o acumulare și redistribuirea țesutului adipos în regiunea abdominală, visceral.
După cum sa menționat anterior, țesutul adipos este locul de conversie de estrogen biologic active din precursori androgeni. Prin urmare, se crede că astfel de manifestări ale tulburărilor de menopauză, cum ar fi menopauza si osteoporoza, se dezvolta mai frecvent la femeile obeze. Cu toate acestea, mai multe studii au aratat ca femeile obeze crește nivelul de FSH și scăderea concentrației de estrogen are loc o medie de 4 ani înainte, astfel încât la femeile în vârstă de 40-44 ani, obezi, bufeuri sunt mai frecvente în comparație cu femeile cu greutate corporala normala, si la 50-55 ani, aceste diferențe dispar. Menopauza la femei cu diabet zaharat insulino-dependent are loc mai devreme și vârsta menopauzei este în mod clar corelat cu vârsta la care boala este diagnosticată. Este stabilit că rezistența la insulină are un efect semnificativ asupra funcției ovariene, pot exista modificări semnificative în activitatea de factori, cum ar fi insulina-ca factor-1 de creștere și leptina.
Astfel, redistribuirea țesutului adipos și acumularea acestuia în zona abdominală-viscerala la femeile intre varsta legate de scaderea functiei ovariene creste in mod dramatic riscul de boli cardiovasculare si este asociat cu dezvoltarea diferitelor metabolice, endocrine, psiho-emoțională și alte tulburări.
Sindromul climacteric și osteoporoza la femeile cu obezitate se dezvoltă mai puțin frecvent, dar, în același timp, producția extraglanedulară de estrogeni conduce la un risc crescut de apariție a adenocarcinomului endometrial.
Obezitatea și sănătatea reproductivă a unei femei 515
Astfel, chiar și o scurtă privire la problema obezitatii in obstetrica si ginecologie, sindroamele patogeneza neyroobmen-noendokrinnyh sugereaza o nevoie de un nou mod, luând în considerare cele mai recente realizări ale științei pentru a evalua tactica femeilor cu o varietate de boli ginecologice asociate cu obezitatea.
Reducerea greutății, ca una dintre etapele de tratament a pacienților, în particular, permite:
a) să efectueze prevenirea și tratamentul afecțiunilor anovulatorii (infertilitate, DMC, PCOS) și posibile malignități (cancer endometrial, ovarian și mamar);
b) prevenirea dezvoltării sindromului metabolic și a consecințelor acestuia (diabet zaharat, hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică, ateroscleroză de trandafiri, infarct miocardic, accident vascular cerebral etc.);
c) reducerea morbidității generale, a mortalității materne și perinatale;
d) creșterea speranței de viață a femeilor.
Toate cele de mai sus determină necesitatea unor abordări raționale în gestionarea pacienților. Sarcina principală este de a reduce excesul de greutate. La nivelul actual de cunoștințe, această problemă poate fi rezolvată numai instruiți în domeniul ginecologiei, au fost instruiți în școlile respective lor, cicluri, seminarii. Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul obezității în tratamentul complex al tulburărilor funcției de reproducere a sistemului - un complex și de obicei necesită utilizarea terapiei de droguri, dintre care rezultatele sunt raportate în literatura de specialitate și experiența NC AGIP RAMS foarte încurajatoare.
Experiența noastră arată, de asemenea, că, în multe cazuri, hipofuncție ovariană de diferite geneze de corecție în timp util a greutății corporale conduce la rata de recuperare a menstruației și utilizate în stimulenți ai ovulației ulterioare pe fondul pierderii in greutate mai eficient.
516 7. Obezitatea în practica unui ginecolog
Trebuie avut în vedere faptul că pentru inducerea ovulației la pacienții obezi sunt necesare doze mai mari de citrat de clomifen decât în absența acestora.
În prezent, Organizația Mondială a Sănătății, principiile de bază ale tratarea obezității și reducerea greutății corporale, care implică utilizarea diferitelor metode nemedicamentoase și medicale, atunci când și-a exprimat (morbiditate) obezitate - tratament chirurgical; În acest caz, utilizarea unei combinații de terapie cu medicamente este considerată a fi de importanță fundamentală. Recomandările OMS subliniază importanța scădere chiar mici sau moderate în greutate corporală (5-15% din original), ceea ce reduce semnificativ riscul de diabet zaharat sau facilitează despăgubirea acesteia, și normalizează profilului lipidic din sânge, reducând astfel tensiunea arterială, un efect pozitiv asupra stării psihice a femeii , îmbunătățește sau normalizează funcția sistemului reproducător.
Desigur, o piatră de temelie în tratamentul obezității este rațional alimente cu conținut scăzut de calorii, împreună cu creșterea activității fizice, dar în multe cazuri, acest lucru este din mai multe motive ineficiente sau imposibil de realizat, astfel încât conectarea terapiei medicamentoase este punctul de plecare în realizarea efectului.
Fără să precizez în detaliu recomandările și metodele speciale la care sunt dedicate mai multe publicații, aș dori să atrag atenția asupra unor aspecte importante.
Principala atenție, aproape toți specialiștii acordă atenție necesității de a reduce conținutul de calorii al alimentelor prin limitarea grăsimii și nu a carbohidraților, după cum sa crezut anterior.
Terapia cu medicamente este utilizată, de regulă, cu un IMC> 30. Indiferent de metoda de tratament, este contraindicată în timpul sarcinii și alăptării, dar și pentru copii.
Printre metodele de medicatie utilizate pe scara larga pentru tratamentul obezitatii,
Obezitatea și sănătatea reproductivă a unei femei 517
(Xenical) și acțiunea centrală (Meridia), care diferă atât în ceea ce privește punctele de aplicare în organism, cât și în mecanismul de acțiune. Meridia (Sibutramină) acționează prin structurile centrale ale creierului, oferă un sentiment de sațietate, care se realizează prin hipotalamus. Xenical (Orlistat) acționează la nivel local, reducând absorbția grăsimilor din tractul gastrointestinal prin inhibarea enzimelor care descompun grăsimile fără a afecta structurile centrale. Experiența noastră în utilizarea Xenical indică eficiența sa ridicată și tolerabilitatea bună.
Astfel, la nivelul modern al cunoașterii, prevenirea și tratamentul obezității ar trebui considerată ca fiind una dintre componentele importante ale terapiei multor boli ginecologice, ceea ce determină necesitatea de a îmbunătăți cunoștințele medicilor specialiștilor noștri în această secțiune de medicină.