Ectazia annuloaortală, termenul propus inițial de Denton Cooley, implică expansiunea patologică a tuturor structurilor valvei aortice, adică inelul său fibros, sinusurile din Valsalva, creasta sinotubulară. În același timp, se extinde și diviziunea inițială a aortei ascendente, iar forma de anevrism aproape de pere și ca acesta afectat de ieșire al departamentului ventriculului stâng.
Un astfel de anevrism este cel mai tipic pentru patologie, care se bazează pe procesele degenerative ale peretelui aortic din sindromul Marfan-Gehl-Erdheim. Operațiile reconstructive de bază în această patologie sunt principiile de înlocuire a valvei aortice și ascendente aorta cu klapansoderzhaschim reimplantarea conținând proteză conductă sau guri ale arterelor coronare.
Operația începe cu o sternotomie mediană completă. Simultan, este expusă artera femurală comună, care este pregătită pentru canulare prin preluarea acesteia către turnicheți. Canula venoasă este conectată prin atriul drept. În acest scop, după deschiderea pericardului și vena cavă inferioară a fost canulată prin peretele atriul drept aproape de gura, dar nu și în partea de sus prin capsa, ca și în operațiunile convenționale asupra inimii și atrium prin baza filei. Ventriculul stâng este scurs prin vena pulmonară superioară dreaptă.
La pacienții cu aortic gigant anevrism sternotomie efectuată foarte atent datorită posibilei aortă prejudiciu, intim adiacent suprafeței posterioare a sternului. În aceste cazuri, accesul la inima să funcționeze mai bine după începerea by-pass cardiopulmonar pe o „artera femurală Viena-femural“ cu trecerea ulterioară la modul standard de desen de sânge în mașină.
În RSCI. Acad. BV Petrovsky RAMS are o metodă bine dovedită a canulelor venoase de șold în atriul drept sub controlul PEEHCG. Metoda a fost eficientă și sigură pentru pacient. În acest mod pentru efectuarea IR calculat în circuitul venos bypass cardiopulmonar includ o pompă centrifugă „Bio-Pump“, ofera o revenire de sânge venos activ în AIC.
Pentru pacienții cu sindrom Marfan sau Erdheim cu un anevrism al aortei ascendente si insuficienta aortica este aspectul foarte caracteristic al aortei după accesul chirurgical la acesta (Fig. 9). Anevrismul ca „vkolochena“ în inimă, iar diametrul său cel mai mare este la apendicele atrial drept. Locul celei mai mari subțiri a peretelui aortic corespunde de obicei porțiunii gri de pe suprafața exterioară a anevrismului.
Localizarea sa tipică este partea dreaptă anterioară a aortei. După începerea IR pe un „vena cavă - artera femurală“ si drenarea ventriculului stâng prin vena pulmonară superioară aortei oclus dreapta imediat sub trunchiul brahiocefalic. Peretele aortic este disecat longitudinal de-a lungul părții sale anterioare, începând de la regiunea inferioară a auriculei drepte.
După atingerea capacității de proiectare a AIC, aorta este fixată pe trunchiul brahiocefalic. Apoi peretele de anevrism este disecat longitudinal. Incizia începe de la anicicul drept și conduce peretele drept din față spre secțiunile aortice nemodificate, unde transecția este tăiată transversal pe jumătate din circumferință.
Scurgerea coronariană și drenajul de lucru în ventriculul stâng formează un câmp "uscat" pentru manipularea chirurgicală ulterioară. 8 din gurile arterei coronare introduc catetere pentru cardioplegie selectivă, infuzând 1000 ml de soluție cardioplegică.
Figura 9. Aspectul aortei ascendente la un pacient cu sindrom Marfan.
După efectuarea cardioplegiei, se efectuează o revizuire a valvei aortice. În cazul insuficienței aortice cauzate de ectazia anterioară, clapele supapelor nu sunt vizibile.
Apoi, se efectuează o operație folosind tehnica Bentall de Bono. Esența funcționării constă în înlocuirea valvei aortice și ascendentă klapansoderzhaschim aortă conținând o conductă cu replantari în laterale vasculare gurile de grefa de conducte ale arterelor coronare. Operația este efectuată în interiorul aortei mărită anevrism. În general, folosim Conduit "Carbo-Seal ™" de la SULZER MEDICA (Canada). 18 pacienți au fost implantați cu biocondenți.
Fixarea conductei pe inelul fibros al supapei aortice.
Valvele supapei aortice sunt excluse cu foarfece sau cu un bisturiu, lăsând 3-5 mm de țesut la baza lor. Șabloanele măsoară diametrul inelului fibrotic aortic și ia o conductă cu o supapă de 4 până la 6 mm mai mică decât un inel fibros.
Conducta este fixată pe inelul fibros al supapei aortice prin manșonul protezei, fie prin cusături individuale în formă de U pe garnituri din teflon, fie prin cusături în formă de Z. Preferăm să folosim o cusătură continuă din cauza lipsei de etanșeitate și a executării rapide (în 12-15 minute).
Pentru aceasta, folosim fire de polipropilenă 2/0 cu ace de 17 sau 22 mm. Canalele încep de la comisia dintre valvele coronare stânga și dreaptă "pe ele însele", preluând până la 5 mm din inelul supapei fibroase cu veructe coronariene stângi.
Distanța dintre cusături este de 3-5 mm. După trecerea comisiei între supapele coronare (posterioare) și coronare drepte, coaserea este continuată cu acul opus. După fixarea supapei, se efectuează o inspecție amănunțită a îmbinării, verificându-se etanșeitatea, dacă este necesar, suprapunând cusăturile nodale suplimentare.
Replantarea arterelor coronare din partea laterală a protezei.
Inițial, anastomozele arterei coronare anterioare anterioare sunt anastomotice. În proiecția în gura bisturiului ascuțite pro-Tese sau un dispozitiv special de ardere (furnizat cu conducta ce conține) este tăiat rotund diametrul găurii de 5 mm, b diametrul gurii arterei coronare. filet 4/0 din polipropilenă cu ace la o distanță de 17 mm cusute peretele din spate al anastomoza, impletit toate straturile peretelui aortic la gura distanței dintre ochiurile de 3 mm, nu ajunge la 3 mm la gură.
Firele sunt întinse spre laturi, tragând proteza la gura arterei, în timp ce peretele posterior al anastomozei este sigilat. Secțiunile rămase ale anastomozei sunt formate alternativ de către diferitele capete ale filamentului. Este necesar să acordăm o atenție deosebită acestui anastomoză, deoarece la sfârșitul operației devine indisponibilă pentru aplicarea de suturi suplimentare. Suturile trebuie aplicate imediat în mod fiabil, cu încredere în etanșeitatea anastomozei! (Figura 10)
În continuare, o gaura este formată în proteza peste gura arterei coronare drepte și, în același mod în anastomose sa partea protetice.
Replantarea gurii arterei coronare mobilizate în partea laterală a protezei (tehnica "butonului").
In gurile joase ale arterelor coronare, peretele aortic cu un modificat în acest loc, pre-respect, împreună cu operarea Cabrol gurile utilizare mobilizare a arterelor coronare cu peretele aortic, iar distopia lor distal Introducerea unei laterale proteză cu distanțiere din teflon. Această tehnică este indispensabilă în stenoza gurilor arterelor coronare, arterele atunci când, înainte de coasere este necesară pentru a efectua endarterectomie.
Fig. 10. Etapele formării anastomozei în gura arterei principale stângi în partea laterală a protezei vasculare
Mobilizați aorta din trunchiul arterei pulmonare otbrahiotsefalnogo începând și terminând la gura de vărsare a arterei coronare stângi. După strângerea aortei și efectuarea cardioplegiei, incizia peretelui aortic conduce la gura arterei coronare dreapta. Aorta este apoi traversată cu 1 cm deasupra arterelor coronare și la 1,5 cm sub clema aortică. Actorul trunchiat cu anevrism este îndepărtat.
Arterele coronare sunt excluse cu foarfece din aorta, lăsând o margine de 1 cm a peretelui aortic din jurul gurii. Arterele coronare sunt mobilizate ușor din țesutul gras din jur pentru 1,5-2 cm de aorta. În prezența unei plăci în gura arterei coronare, se efectuează o endarterectomie de eversiune.
După fixarea supapei de tubulatură pe inelul fibros al supapei aortice, poziționați artera coronară pe proteză pentru a evita tensiunea și torsiunea. Peretele proteză arde sau se taie gaura circulară, egală cu diametrul gurii arterei coronare, plus 1 cm.
Din teflon 1 mm grosime de patch-uri excizate diametrul cercului egal cu diametrul aortei pad cu artere coronare. In interiorul acestui cerc se taie un diametru gaură cu un diametru puțin mai mare a arterei coronare și se conectează cu porțiunea tăiată a cercului exterior al spațiilor pentru mai târziu punerea arterei coronare pe suprafața exterioară a aortei jantei-com (fig. 11).
Având acest design pe peretele exterior al protezei deasupra găurii din acesta, anastomoza se realizează cu o cusătura continuă a carcasei cu un fir de polipropilenă 4/0 cu ace de 17 mm. Coaserea se realizează din exterior, trecând acul prin plasturele din teflon și prin peretele aortic din interiorul protezei și condus prin peretele protezelor. Puncția aortei și peretele sunt perforate, retragându-se la 5 mm de margine, distanța dintre cusături fiind de 3 mm. De obicei, prin această metodă de fixare este posibilă obținerea unei etanșe fiabile a anastomozei.
Fig. 11. Implantarea arterelor coronare în partea posterioară a protezei vasculare cu ajutorul tehnicii "buton"
Impunerea anastomozelor distal cu aorta.
După determinarea lungimii necesare a protezei vasculare, se taie ușor oblic, ținând seama de faptul că peretele aortei anterioare din dreapta este mai lung decât posterolateralul. Anastomoza este impusă cu o cusătura continuă de sutură cu filament de polipropilenă 3/0 sau 2/0 cu ace de 26 mm. Distanța dintre cusături trebuie să fie de 5 mm, iar adâncimea aortei - 10 mm. Mai întâi formați peretele din spate, având cusăturile din interiorul protezei și aortei, apoi pereții anterolaterali, coasând proteza cu cusăturile din exterior.
Coaserea peretelui aortic și golirea spațiului de paraproteză în urechea atriului drept.
După efectuarea măsurilor de prevenire a embolismului aer, clema este îndepărtată din aorta. Pereții anevrismului strâng proteza, după care peretele aortic în exces este tăiat. Peretele aortei de deasupra protezei este etanșat cu o cusătura hermetic continuă a carcasei cu filament de polipropilenă 2/0, începând cu anastomoza distală. Dacă hemostaza în locul reconstrucției nu este îndoielnică, atunci etapa principală a operației este finalizată.
Dacă există o aprovizionare cu sânge, în special la locul reconstrucției proximale, atunci este necesar să se scurgă spațiul de paraproteză în atriul drept. Pentru a face acest lucru, după suturarea anevrismului deasupra protezei de la capătul distal, o gaură în peretele aortic de 15 mm este lăsată în apendicele right atrial. Baza clapetei este prăjită, iar o deschidere a lumenului este deschisă cu o tăietură de 15 mm.
Trabecule excizată și anastomose gaura ochet din peretele aortic Twining continuu rotund polipropilenă fir de sutură 4/0 sau 3/0. Scoateți clema din partea de jos a filei și finaliza by-pass cardiopulmonar. drenaj Paraproteznoy de sânge în atriul drept este necesară pentru a preveni formarea de paraproteznyh hematoame, compresie și separarea gurilor arterelor coronare, purulente hematom. După un timp fistula se închide automat.
Dupa incalzirea pacientului Z6,6 ° C se termină linia venoasă este ieșire la atrium și by-pass cardiopulmonar complet. Sub parametrii hemodinamici stabil dekanyuliruyut inimă, administrat sulfat dozuprotamina estimat, efectuat canula suplimentară hemostazei arterial a fost scos din artera femurală, urmata de suturarea artera si rana inchisa cu un pericard standard de drenaj, cavitatea pleura mediastinală (în cazul în care a fost deschis) și rana pe coapsă.