Complexul de Cercetare și Producție din cadrul Universității de Cardiologie din cadrul Ministerului Sănătății din Rusia, Moscova
boli de inima pulmonare (HP) - o hipertrofie a ventriculului drept, care a dezvoltat pentru bolile care afectează o funcție sau structură a luminii sau ambele în același timp, cu excepția cazului când se schimbă lumina YAV rezultat lyayutsya unei leziuni primare a inimii la stânga sau defecte congenitale cardiace.
Conform clasificării OMS propusă în 1960, toate bolile care duc la dezvoltarea medicamentelor sunt împărțite în trei grupe:
1. Boli, care afectează în primul rând trecerea aerului în plămâni și alveole. Acest grup include 21 nosology: bronșită cronică, astm bronșic, emfizem, tuberculoza, pneumoconioza, bronșiectazii, sarcoidoză, granulomul eozinofil, berilioza, fibroză interstițială difuză cronică, lupus eritematos sistemic și altele.
2. Bolile care afectează în principal mișcările toracelui: cifoscolioze și alte deformări ale pieptului, fibroză pleurală, boli nervoase musculare cronice (de exemplu, poliomielita), hipoventilație alveolară, inclusiv idiopatică și statului după toracoplastii.
3. Bolile care afecteaza vasele pulmonare primare: hipertensiune pulmonară primară (PPH), nodoasă, altele arterita, tromboza si embolia (inclusiv parazitare) vase ale plămânilor, și de compresie a arterei pulmonare si tumora mediastinal venelor pulmonare, anevrism, etc ..
Principala legătură în patogeneza medicamentelor este reducerea secțiunii transversale totale a vaselor pulmonare. În același timp, la pacienții care aparțin 1 și 2 grupa II de boli ale OMS, acest lucru se datorează spasm al arterelor pulmonare mici, ca răspuns la hipoxie alveolar. Acest fenomen a fost descris pentru prima dată în 1946 de către von Euler și Liliestrand. Pacienții care aparțin al treilea grup, îngustarea arterei pulmonare apare nu numai datorită vasospasm, care nu este precedată de hipoxie alveolară, dar și din cauza îngustării sau blocarea lumenului ca urmare a trombozei și embolie. arterita necrotizantă (PLH, vasculită sistemică). Reducerea secțiunii transversale totale a vaselor plămânilor conduce la o creștere a rezistenței vasculare pulmonare totale și la creșterea presiunii în cercul mic al circulației sângelui. În aceste condiții, inima dreaptă și, în primul rând, ventriculul drept, suferă suprasolicitare prin presiune, iar ulterior, cu dezvoltarea deficienței valvei tricuspice și a volumului. Acest lucru duce la hipertrofia și dilatarea inimii corecte. În cursul bolii, se poate produce o insuficiență de plată - se dezvoltă eșecul ventriculului drept. care este stadiul terminal al acestei stări.
Diagnosticul medicamentelor. ca regulă, nu prezintă dificultăți și constă în dezvăluirea unei hipertrofii și dilatării departamentelor corecte ale inimii la pacienții cu bolile listate. Principalele metode de determinare a creșterii inimii corecte sunt electrocardiografia, radiografia toracică, ecocardiografia (ecocardiografie).
Tratamentul pacienților cu medicamente este complex. Acesta vizează reducerea presiunii arteriale pulmonare (PA), eliminând insuficiența pulmonară și cardiacă, care poate fi obținută prin terapia adecvată și adecvată a bolii, care conduce la apariția ei.
Tratament mai detaliat al bolilor specifice, complicate de dezvoltarea de medicamente, descrise în monografiile relevante. În acest articol, vor fi luate în considerare abordări ale terapiei medicamentului propriu-zis.
Recomandările generale pentru pacienții cu medicamente includ complianța la locul de muncă și odihna, cu excepția exercițiilor fizice excesive, în special la pacienții cu semne de insuficiență circulatorie. Este necesară evitarea bolilor catarale și, mai ales, a gripei, care poate duce la o deteriorare semnificativă a stării clinice a pacienților cu boli bronhopulmonare cronice și PLH. Starea în condiții de altitudine mare poate duce, de asemenea, la o agravare a afecțiunii, deoarece crește vasoconstricția ca răspuns la hipoxia alveolară care se dezvoltă în munți. Femeile cu PLH atunci când aleg o metodă de contracepție trebuie să fie conștiente că pastilele contraceptive pot provoca modificări procoagulante în sistemul de coagulare a sângelui și, ca rezultat, pot duce la creșterea în greutate.
Acest grup de medicamente este unul dintre principalele in tratamentul pacientilor cu hipertensiune pulmonara (LH) si medicamente. Scopul principal al numirii vasodilatatoarelor este de a reduce presiunea într-un cerc mic de circulație și de a preveni eșecul circulator. Anterior, pacienții cu medicamente au început să utilizeze medicamente din grupul de adrenobloceri (fentolamină, prazosin), apoi - hidralazină, nitroprusid de sodiu, nitroglicerină. Toate aceste medicamente au condus la o scădere semnificativă a presiunii în LA și la rezistența vasculară pulmonară totală, la creșterea debitului cardiac. Cu toate acestea, o serie de motive au limitat utilizarea pe scară largă a acestor medicamente la pacienții cu medicamente. În primul rând, este cauzată de hipotensiunea arterială sistemică, care nu permite prescrierea unor doze mari de medicamente necesare pentru o reducere adecvată a presiunii într-un cerc mic de circulație a sângelui. În plus, cu administrarea pe termen lung a anumitor vasodilatatoare (de exemplu, nitroprusid de sodiu), se dezvoltă toleranță, necesitând o creștere constantă a dozei.
Acest grup de medicamente este unul dintre principalele in tratamentul pacientilor cu hipertensiune pulmonara (LH) si medicamente.
În lucrările ulterioare (S. Rich, 1985) sa arătat că utilizarea nifedipinei este eficientă nu numai pentru numiri pe termen scurt, ci și pentru terapii prelungite - de până la 2 ani sau mai mult.
Dozele Scop nifedipina maxime tolerate (până la 240 mg / zi) a determinat o scădere semnificativă a presiunii LA in jumatate din pacientii cu PLG, care sunt considerate promițătoare în ceea ce privește cel grupul de tratament.
Principalul mecanism de acțiune al nifedipinei este relaxarea vaselor de mușchi neted ca urmare a scăderii mișcării intracelulare a ionilor de calciu în timpul contracției.
Nifedipina este disponibilă sub diferite forme. În plus, nifedipina acționează scurt, care este în prezent folosit foarte rar -. Pentru probele acute ambutisare crize hipertensive, a stabilit forma prelungită în care o eliberare lenta treptata a medicamentului are loc în decurs de 24 de ore Aceasta previne sau cel puțin reduce substanțial severitatea reacțiilor adverse, cum ar fi tahicardie, hipotensiune arterială sistemică, înroșirea feței, picioarelor, edem opritor, care limitează utilizarea medicamentului în doze adecvate.
În plus față de antagoniștii dihidropiridinei de calciu, care includ nifedipina, pot fi utilizați benzotiazepine (diltiazem) pentru a trata pacienții cu medicamente. Avantajele medicamentelor includ absența tahicardiei în utilizarea lor, dezavantajele - o acțiune vasodilatatoare mai slabă decât dihidropiridinele.
În ultimii ani, noii antagoniști de calciu-amlodipină și isradipină au fost introduși în practica clinică. Medicamentele s-au dovedit a fi medicamente foarte eficiente pentru tratamentul atât a hipertensiunii sistemice cât și a LH.
Trebuie remarcat faptul că tactica prescrierii antagoniștilor de calciu la pacienții cu medicamente este oarecum diferită de cea pentru tratamentul altor boli și constă în respectarea celor patru reguli de bază.
Primul principiu: doza de medicamente trebuie "titrată", începând cu doze mici și crescând treptat, ajungându-le la maximul de tolerabilitate.
Pentru nifedipină, doza inițială este de 20-40 mg / zi; la fiecare 3-5 zile doza este crescută cu 20 mg pe zi.
Isradipină: doze inițiale de 2,5-5 mg / zi, la fiecare 3-5 zile doza este crescută cu 2,5-5 mg / zi.
Diltiazem: doza inițială de 30-60 mg / zi, la fiecare 3-5 zile doza este crescută cu 30 mg pe zi.
A doua regulă: alege doza cu nivelul de presiune în aeronavă: sistolică presiunea în artera pulmonară (mPAP) definit la cateterizarea inimii drepte si ecocardiografie-isledovanie mai mică de 50 mm Hg nifedipină 40-60 mg / zi, isradipină 7,5-10 mg / zi, diltiazem 120-180 mg / zi; cu un SDL de la 50 la 100 mm Hg. nifedipină - 80-120 mg / zi, isradipină - 10-12,5 mg / zi, diltiazem - 180-240 mg / zi; cu un SDL mai mare de 100 mm Hg. Art. nifedipină - 120-180 mg / zi, isradipină - 12,5-15 mg / zi, diltiazem - 240-360 mg / zi.
Regula trei: o abordare diferențiată a experimenta efecte secundare atunci când numesc antagoniști de calciu: în timp ce hipotensiune arterială sistemică, și tahicardie pronunțată pot fi atribuite unor evenimente adverse grave, care necesită ajustarea dozei, efecte secundare, cum ar fi înroșirea extremităților, feței, senzație de febră, umflarea gleznelor nu este ar trebui să provoace panică în medicii care tratează.
Regula Patru: Nu vă așteptați un efect imediat al antagoniștilor de calciu, deoarece numai un sfert din cazuri, se poate observa o rapidă, în creștere la câteva zile după inițierea ameliorare terapiei, în alte cazuri, o îmbunătățire clinică a marcat observat, de regulă, numai după 3-4 săptămâni.
Există o serie de rapoarte privind administrarea eficientă a nitraților cu acțiune îndelungată la pacienții cu medicamente. Cel mai adesea, aceștia sunt pacienți cu boală pulmonară obstructivă cronică și IHD concomitent. Pentru dezavantajele medicamentelor, în plus față de cefaleea ce apare adesea, se poate atribui toleranță rapidă la acestea. Acest efect nedorit a fost lipsit de medicamentul molsidomină. care pot fi utilizate cu succes în acest grup de pacienți. Doza de medicament pentru tratamentul pacienților cu medicamente este de 8-16 mg pe zi.
Un alt grup de medicamente utilizate la pacienții cu medicamente sunt prostaglandinele.
O condiție prealabilă pentru introducerea lor în practica clinică, au fost studiile efectuate în anii 70, unde sa demonstrat că prostaglandinele joacă un rol important în menținerea tonusului vascular, în condiții normale, cât și sub diferite forme de PH.
De la mijlocul anilor 1980, prostaglandina E1 a fost deja utilizată pentru a trata pacienții cu PH. Calitatea bună a preparatului a fost de 70% din acesta este inactivat in plamani si administrarea intravenoasa a medicamentului intră în circulația sistemică în cantități foarte mici, fără a provoca hipotensiune arterială sistemică semnificativă. Mai mult decât atât, medicamentul are un efect antiplachetar puternic, ceea ce face și mai atractivă pentru tratamentul pacienților cu LS și LH. dintre care mulți sunt predispuși la tromboză. În același timp, un dezavantaj semnificativ al prostaglandinei E1 este necesitatea administrării intravenoase continue pentru a menține vasodilatația.
Prin urmare, o pompă portabilă specială este utilizată pentru perfuzie continuă conectat la cateterul Hickman, care este în vena jugulară sau subclaviculară. Complicațiile administrarea prelungită de prostaglandină E1 legat, de obicei, cu o perturbare a sistemului de perfuzie (de exemplu, tromboză sau infecție a cateterului), deteriorarea pompei sau ca urmare a încetării perfuziei pentru diferite motive. Dozele de droguri. utilizat la pacienții cu PH, variază de la 5 ng / kg / min la 100 ng / kg / min. În limba rusă Cardiologie Cercetare complex următor atribuire schema de preparare utilizat: doza inițială - 5-10 ng / kg / min, ulterior, a crescut treptat până la 30 ng / kg / min. Cu această numire vasodilatația pulmonară maximă poate fi realizată cu un minim de efecte secundare, care includ, hipotensiune arterială sistemică, durere în natura indefinită a inimii, dureri de cap și dureri abdominale, înroșirea feței și extremităților, și greață.
Trebuie menționat faptul că prostaglandina E1 este administrată pacienților cu LH, de obicei doar ca monoterapie. În același timp, combinația cu alte vasodilatatoare poate fi justificată. în special antagoniștii de calciu, ținând cont de diferența dintre mecanismele efectului vasodilatator. Am propus o schemă pentru utilizarea în mod normal a prostaglandinei E1. administrată într-o doză zilnică de 60 mcg pe fundalul unui aport constant de antagoniști de calciu. Când această combinație a fost utilizată timp de 21 de zile, mai mult de jumătate dintre pacienți au prezentat o îmbunătățire a stării lor clinice. În acest caz, reacțiile adverse (în special hipotensiunea sistemică) au fost neglijabile și nu au condus la retragerea medicamentelor.
Oxidul nitric (II) (NO) a fost recent introdus în practica clinică a tratamentului cu LH. Acțiunea sa vasodilatatoare se bazează pe activarea guanilat ciclazei în celulele musculare netede ale vaselor pulmonare, ceea ce duce la niveluri crescute de calciu intracelular ciclic-GMP si reducerea.
NU este utilizat ca inhalare. Prin această metodă de administrare apare o legătură rapidă a substanței cu hemoglobina, care împiedică intrarea NO în circulația sistemică și dezvoltarea hipotensiunii arteriale. Prin urmare, NO poate fi considerat un vasodilatator selectiv care acționează numai pe vasele din cercul mic al circulației.
NU este "standardul de aur" pentru efectuarea probelor acute pentru a identifica "respondenții" și "non-respondenții" pentru terapia vasodilatatoare. Se distinge favorabil de prostaglandine printr-o perioadă de acțiune mai scurtă, simplitatea administrării (inhalarea prin masca facială sau cateterul nazal), aproape absența efectelor secundare, costuri reduse. Pentru a efectua o probă acută, utilizați inhalarea de NO într-o concentrație crescătoare. De regulă, se observă scăderea maximă a presiunii în LA, după aplicarea dozei inițiale după 2 minute.
Intrat în practica clinică, administrarea prelungită a NO. În acest scop, au fost create sisteme speciale de inhalare portabile. Tratamentul se desfășoară timp de câteva săptămâni, dar există rapoarte privind o prescripție mai lungă a medicamentului - până la 1-2 ani.
Trebuie remarcat faptul că doar 25-50% dintre pacienții cu PH „răspunde“ de la vasodilatatoare de tratament, adică, ei pot realiza o reducere a presiunii în aeronavei și creșterea debitului cardiac fără hipotensiune arterială sistemică semnificativă.
Există următoarele criterii pentru a "răspunde" terapiei vasodilatatoare în timpul testelor acute.
• reducerea cu mai mult de 20% a rezistenței vasculare pulmonare;
• reducerea cu mai mult de 20% a rezistenței vasculare pulmonare, însoțită de o scădere a raportului dintre rezistența vasculară pulmonară și rezistența vasculară totală;
• creșterea debitului cardiac (> 10%), împreună cu scăderea presiunii arteriale pulmonare medii;
• Reducerea cu mai mult de 30% a rezistenței vasculare pulmonare combinată cu reducerea cu mai mult de 10% a presiunii arterei pulmonare.
Desigur, efectuarea unui test acut are unele limitări, care au fost deja menționate mai înainte, dar cu toate acestea, acesta poate fi folosit pentru a prezice cu exactitate dacă va fi oportun să se prescrie vasodilatatoare la un anumit pacient.
Cu siguranță, ceea ce a determinat "non-răspunsul" la terapia vasodilatatoare la pacienții cu medicamente este în prezent imposibil. Două puncte de vedere sunt cele mai justificate.
Conform primei, a vasodilatatoarele refractivity apare în cazul în care schimbări ireversibile predomină vaselor pulmonare mici, cum ar fi fibroza intimei, plexogenic și dilatarea leziunii.
Al doilea punct de vedere este confirmat de datele cercetării noastre, - „non-răspuns“ la terapia vasodilatator poate să apară la pacienții cu tulburări severe ale sistemului hemostatic, când se schimbă în prim-plan prokoagulyatsionnye, și vasospasm nu joacă rolul principal. Cel mai adesea aceștia sunt pacienți cu tromboză a arterei pulmonare și PLG. Se pare rezonabil să se adauge la acești pacienți anticoagulante, aparent, la terapia de bază cu vasodilatatoare.
2. Mukharlyamov N.M. Inima pulmonară. - M. Medicine, 1973; 264.
5. Bardsley P. Evely R. Howard P. Hipoxic cor pulmonale. O recenzie // Herz. 1986; (11): 155-68.
7. Hipertensiune pulmonară / Ed. E.K. Weir, J.T. Reeves. - USA, NY, Futura, 1984; 442.
Corinfar (denumire comercială)