Tratamentul endoscopic al diverticulului markerului

Tratamentul endoscopic al diverticulului central

Korolev M. P. Fedotov L.E. Klimov A. V. Antipova M. V. Ogloblin A. L. Mamedov S. D. D. Gabdrakhmanova L .. A.
Departamentul de Chirurgie Generală cu curs de endoscopie St Petersburg State Pediatric University, Sankt Petersburg Mariinsky Hospital
St. Petersburg

Problema tratamentului pacienților cu diverticul Zenker încă rămâne relevantă. Principala metodă de tratament a Zenker diverticulilor în Rusia rămâne în prezent, chirurgia deschisa - rezecția diverticul sau invaginație în lumenul esofagului cu parte de susținere Miotomia inferioară a mușchiului cricopharyngeal. Aceste metode de tratament chirurgical au fost elaborate în anii 60-80 ai secolului XX. [1,2,3,5,6,7,8,11,15].

Fig. 1. Deschideți intervenția chirurgicală endoscopică. Izolarea diverticulului din țesuturile înconjurătoare cu iluminare intraluminală și balonare

Fig. 2. Perforarea diverticulului esofag.
A - o gaură perforantă în timpul operației,
B - perforarea preparatului

Am folosit două metode endoscopice de tratare a diverticulului Zenker.

Având experiență în tratamentul pacienților cu cardiospasm, aplicarea cu succes a toxinei botulinice în acest grup de pacienți și asemănările existente în etiologia (prezența spasmului muscular), am dezvoltat o tehnica de tratament endoscopic diverticul Zenker, constând în dilatarea balon joncțiune-faringian esofagian, iar introducerea medicamentului „Dysport“ în zona musculară cricofaringiană. La trei pacienți utilizate de dilatare cu balon endoscopica cu introducerea de „Dysport“ de droguri în regiunea de mușchi cricopharyngeal. Avantajul acestei metode este maximul minim invaziva, deoarece aplicarea acestei tehnici nu este executat incizii, efectul dorit este atins prin întinderea fibrelor musculare cricopharyngeal musculare si expunerea la medicament. Dezavantajele acestei metode este costul ridicat al preparatului „Dysport“, precum și posibilitatea aplicării acestei metode la dimensiuni mici diverticul Zenker. Metoda este balon tranziție dilatarea pharyngoesophageal, urmată de administrarea toxinei botulinice la cricopharyngeal musculare. Condițiile de funcționare ale pacientului efectuat un șir de caractere, concentrându-se pe etichetă, esofagul sa efectuat gidrodilatator balon. dilatator Completarea a fost realizată printr-un manometru la 1,5 atmosfere. Timpul de expunere a fost de 30 de minute. Nivelul dilatatorului a fost controlat vizual (figura 4).

O caracteristică specială a procedurii este dificultatea de a fixa dilatatorul în această zonă. Când balonul este umplut cu o soluție, acesta poate fi migrat. Pentru a preveni acest lucru, este necesar să fixați suplimentar dilatatorul la nivelul piesei bucale. Următorul pas este de a injecta injectorul în regiunea m. cricofaringe 250 unități de medicament "Dysport" (Figura 5). Pacienții au prezentat o regresie a imaginii clinice. Trei săptămâni mai târziu, pacienții au fost spitalizați din nou, a fost efectuată procedura repetată. Când studiile repetate radiopatice au evidențiat o scădere semnificativă a dimensiunii diverticulului (Figura 6). Golirea diverticulului a trecut rapid.

Pentru a implementa această metodă, aveți nevoie de un certificat pentru administrarea medicamentului "Dysport". La toți pacienții operați prin această metodă, a existat o regresie a simptomelor clinice.

• flexibile și ondulate;
• lungimea tubului 35 centimetri;
• diametrul tubului 15 mm;
• structura cu două petale a capacului (petala, transportată în esofag este mai lungă cu 0,5 cm).

Aceste caracteristici fac posibilă pentru a ține telefonul în diverticul endoscopului și de a efectua toate manipulările necesare în lumenul din urmă (fig. 7). Operația se efectuează sub anestezie endotraheală. Pacientul este esophagogastroduodenoscopy. La extragerea endoscopului, când acesta se afla la nivelul treimii superioare a esofagului, a fost instalat un tub cu două petale din aparat în zona diverticulului. Cu cât fila este ținut în esofag, și într-un diverticul petală scurt (Fig. 8). Într-o serie de cazuri, există dificultăți în efectuarea unui tub dublu-lobat. Aceste complicații sunt cauzate de o intrare îngustă a diverticulului sau de un exces al membranei mucoase, în astfel de cazuri tubul trebuie plasat de-a lungul șirului folosit în lumenul esofagului (figura 9). După instalarea unui tub dublu căptușit, dezinfecția este obligatorie. În momentul de față, cel mai optim efectua o intervenție chirurgicală pe insuflare a fost dezactivat, dar au în arsenalul de insuflare de CO2. Apoi, se taie un "pod" între esofag și diverticul cu intersecția părții inferioare a mușchiului cricofaringian cu un cuțit de electroni în formă de ac (Figura 10, 11). Închiderea defectului mucoasei a fost efectuată prin tăiere. Cea mai optimă este utilizarea clemelor HX 610-135L (Figura 12). Operația a fost încheiată prin plasarea tubului nazogastric de-a lungul firului de ghidare.

Specificul operațiunii include:

• utilizarea unui muștiuc larg;
• funcționare fără insuflare;
• au un insuflator de CO2;
• utilizarea unui aspirator când funcționează cuțitul cu electroni în formă de ac;
• adecvarea disecției fibrelor musculare.

În perioada postoperatorie, pacientul a fost alimentat prin tubul nazogastric.

Eficacitatea acestei tehnici a fost confirmată de regresia completă a simptomelor clinice și de rezultatele unui studiu radiocontrast (figura 13). Controlul a fost efectuat după 1 și 6 luni (Figura 14).

Fig. 13. Date cu raze X în a 8-a zi a perioadei postoperatorii de disecție endoscopică a porțiunii inferioare a mușchiului cricofaringian

Fig. 14. Controlul cu raze X la 6 luni după operația de disecție endoscopică a porțiunii inferioare a mușchiului cricofaringian

Caracteristicile și dificultățile intraoperatorii în efectuarea disecției endoscopice a porțiunii inferioare a mușchiului cricofaringian:

• Sângerarea din fibrele disecate ale mușchiului cricofaringian. Această complicație a fost observată de noi la 12 pacienți, în toate cazurile hemoragia a fost stopată endoscopic (Figura 15). La trei pacienți am recurs la utilizarea insuflatorului de CO2 prin îndepărtarea tubului cu duble lobi și prin utilizarea capacului de capăt.
• Patru pacienți au avut o reducere completă a cavității diverticulului după disecția porțiunii inferioare a mușchiului cricofaringian, ceea ce a cauzat dificultăți la tăierea defectelor mucoasei. Doi pacienți clipping a fost realizată într-un tub lumen cu două petale, iar doi pacienți au trebuit să recurgă la insuflare de CO2 cu capac distal (Fig. 16).
• Când depanarea diverticulii Zenker mare în timpul disecției a mucoasei membranei „punte“, urmată de disecție a porțiunii inferioare a mușchiului cricopharyngeal marginii înfășurată dezvăluite pe larg dincolo de două petale lăsând tub, ceea ce conduce la dificultăți tehnice semnificative în defectul suplimentar de tăiere. In astfel de cazuri, am făcut o porțiune tăiată din fibre musculare inferioare mușchii porțiunii cricopharyngeal la deschiderea plăgii în regiunea de 1-2 mm. la marginile unui tub dublu. Apoi, marginile defectului două cleme suprapuse care împiedică ieșirea de pe marginile rănii dincolo de tub în timpul alte fibre musculare dosecheniya cricopharyngeal musculare (Fig. 17).

Fig. 15. Sângerarea din fibrele porțiunii inferioare a mușchiului cricofaringian

Fig. 16. Îndepărtarea defectelor mucoasei (cu reducerea completă a diverticulului) cu ajutorul unui capac distal și a insuflației de CO2

Fig. 17. Atașarea clemelor în timpul disecției părții inferioare a mușchiului cricofaringian

La 7 pacienți după disecția porțiunii inferioare a mușchiului criofaringian, sa observat apariția simptomelor clinice tipice pentru diverticulul Zenker până la 6 luni. Simptomatologia a fost exprimată ușor, nivelul disfagiei nu a depășit 1 grad. Conform datelor de monitorizare a raze X, toți pacienții din acest grup au prezentat o recidivă a Centrului diverticulum. Acest grup de pacienți a suferit o disecție repetată a porțiunii inferioare a mușchiului criofaringian. Recaderea bolii a fost asociată cu disecția incompletă a fibrelor musculare în timpul operației primare. După scăderea porțiunii inferioare a mușchiului criofaringian, toți pacienții din acest grup au prezentat o regresie a simptomelor clinice și o lipsă a diverticulului în studiile de control cu ​​raze X.

La 8 pacienți, cu regresie completă a simptomelor clinice, a fost dezvăluită o cavitate reziduală de mici dimensiuni care nu împinge esofagul înapoi. În studiile radiopatice, nu există o întârziere a mediului de contrast în cavitatea reziduală. Acești pacienți efectuează o observație dinamică, cu frecvența studiului radiocontrast la fiecare 6 luni.

Un pacient după 2 ore după intervenția chirurgicală a observat durere severă în piept, în MSCT identificate amilază hidrotorax față cu un număr mare (7000) pentru a transudat. În cea de-a 9-a zi a perioadei postoperatorii cu fluoroscopie, suspiciunea unui contrast solubil în apă a devenit neclară. La 42 de zile după operație, a fost detectat un abces al mediastinului anterior, care a fost drenat sub ecografie.

Pacientul a fost evacuat într-o stare satisfăcătoare, cu o examinare fluoroscopică repetată, fără blistere cu CV.

Tabelul 1. Metodele de tratament operativ al diverticulului de centru

Astfel, pe baza experienței noastre, putem trage următoarele concluzii:

1. Combinația de endoscopie și chirurgie poate îmbunătăți rezultatele tratamentului diverticulului Zenker, pentru a minimiza potențialele complicații și de a reduce timpul intervenției chirurgicale. Viitoare asistarea operații endoscopice la pacienții cu diverticul perforatii Zenker și / sau pacienți cu simptome de disfagie 4 grade si exprimate fenomene peredivertikulita și diverticulită.
2. Utilizarea balonului endoscopic introducere prin dilatare preparat „Dysport“ la cricopharyngeal disecția endoscopică a mușchilor și porțiuni inferioare cricopharyngeal fibrele musculare dă bune rezultate clinice.