epidemiologie
Ruptura prematură și precoce a membranelor vezicii fetale apare la 15% dintre nașteri, iar în primiparas oarecum mai des decât în avorturile spontane.
clasificare
Ruptura membranelor înainte de debutul travaliului în absența travaliului se numește ruptură prematură a membranelor sau deversarea prematură a lichidului amniotic. Ruptura membranelor la scurt timp după debutul travaliului, dar până când cervixul este complet sau aproape complet dezvăluit se numește o ruptură timpurie a membranelor sau o deversare precoce a lichidului amniotic. Când membranele sunt rupte deasupra regiunii inferioare a polului, există o ruptură laterală mare a vezicii fetale. Termenul "ruptura prematură prematură a membranelor" (PPRS) se referă la PRE la o perioadă de mai puțin de 37 de săptămâni de gestație. Termenul "PRP pe termen lung" se referă la un PPRS care persistă mai mult de 24 de ore, în astfel de cazuri crește riscul de infecție intraamniotică.
Etiologie și patogeneză
Următoarele pot fi adresate PRE:
■ infecții cervicale și vaginale sau colonizarea anumitor tipuri de bacterii;
■ supraaglomerarea uterului cauzată de policilamnios sau sarcini multiple;
■ diverse stări patologice ale colului uterin: un gât rigid, au fost mai frecvente în nulipare mai vechi de 30 de ani, exagerat de gât după boli inflamatorii prelungite, gât deformat de fracturi vechi vindecate, din cauza anterioară nașterii sau orice intervenție asupra colului uterin, etc;.
■ poziția anomalie a părții fătului și de inserție care prezintă în pelvis: cazurile în care prezintă o parte nu ocupă intrarea pelvisului - cu pelvisul îngustarea anatomice, cu capul de inserție extensor, pentru bazin (mai ales piciorul) previa, transversal și poziția oblică a fătului, atunci când hidrocefalie, etc.;
■ inconsecvența funcțională a segmentului inferior al uterului, rezultând o circumferință incompletă a capului fetal (eșecul centurii de susținere interioară);
■ modificări ale membranei în sine: fantezie, elasticitate scăzută, degenerare prematură (degenerare hialină) cu deficit de vitamine sau substanțe nutritive.
Semne și simptome clinice
Intervalul dintre PPRS și debutul travaliului este numit perioada latentă. La 50% dintre femeile cu PREV care s-au dezvoltat în timpul sarcinii pentru mai mult de 37 de săptămâni, începe munca în 12 ore, 70% în 24 de ore, 85% în 48 de ore și 95% în 72 de ore. perioada de latență afectează gestație, oligohidramniosul (exprimat oligohidramniosul perioadă de latență mai scurtă) și sarcini multiple (perioada latenta este mai scurtă).
Pentru PPRS se caracterizează prin descărcarea neîntreruptă a vaporilor din vagin.
Diagnosticarea scurgerii premature și precoce a apei se bazează pe prezența unei descărcări nefolositoare a apei din vagin. Deși ruptura vezicii fetale se poate manifesta printr-o scăpare bruscă, aparentă a fluidului fetal, este destul de dificil să se diagnosticheze PREV în descărcarea apoasă mică și instabilă. Acestea din urmă ar trebui diferențiate de secreția vaginală în leucoree, de la scurgeri de urină sau de la diluarea mucusului cervical, adesea care precedă apariția travaliului. La examinarea vaginală, medicul trebuie să acorde atenție prezenței sau absenței în arterele acumulării vaginului de lichid amniotic. Este necesar să se efectueze un studiu al secrețiilor pentru detectarea elementelor de lichid amniotic sau a unui test amniotic. Destul de des, în timpul PPRS, cursul fiziologic al travaliului nu este deranjat, în alte cazuri, apar unele complicații la mamă sau făt, a căror frecvență este determinată de durata intervalului anhidru.
Recomandări clinice
După diagnosticul PREV, obstetricianul trebuie să decidă asupra celei mai raționale metode de gestionare a femeii însărcinate și a fătului. Este necesară o abordare individuală. Trebuie luate în considerare următoarele aspecte:
■ Morbiditatea infecțioasă crește odată cu creșterea duratei decalajului anhidru și este invers proporțională cu durata sarcinii;
■ incidența complicațiilor de prematuritate, în special a celor asociate cu plămânii imaturi, este invers proporțională cu durata sarcinii;
■ Cu cât apare mai devreme sarcina, cu atât este mai mare incidența prolapsului cordonului, ceea ce indică o anumită relație între dimensiunea fătului și poziția sa incorectă. Multe aspecte ale managementului femeilor însărcinate cu PRPO precoce prematură rămân controversate:
■ PFS precoce - contraindicație relativă la utilizarea tocoliticii;
■ prescrierea preventivă a antibioticelor cu spectru larg permite creșterea perioadei latente cu PREV pre-precoce, dar nu este clar dacă acest lucru îmbunătățește prognosticul pentru nou-născut; în prezent nu există informații care să recomande utilizarea unui regim antibiotic specific;
■ Numirea GCS reduce incidența RDS cu 50%; efectul protector al terapiei cu glucocorticoizi se manifestă la 4 ore după debutul acesteia, deși efectul maxim se dezvoltă la 48 de ore după administrarea primei doze și persistă timp de 7 zile; Ce se întâmplă în continuare este necunoscut. SCS reduce, de asemenea, incidența enterocolitei necrotice și a hemoragiei intraventriculare (IVH). Puteți prescrie dexametazona în / m, dar nu pe cale orală, deoarece se demonstrează că în acest caz, riscul de a dezvolta infecții și IVH la nou-născuți crește de 10 ori. Prednisolonul nu este utilizat deoarece nu trece prin bariera placentară. Trebuie remarcat faptul că, conform studiilor recente, cursurile repetate de GCS pot duce la o întârziere a dezvoltării fetale a fătului, la o circumferință mai mică a capului și la o încălcare a mielinizării nervilor optici;
■ PRPO precoce a crescut riscul de a dezvolta infecție ascendentă, leziuni ale cordonului ombilical, abrupții placentare și, posibil, insuficiență utero-placentară. Este general acceptat faptul că fătul trebuie monitorizat, dar metodele de monitorizare și frecvența fătului rămân controversate. Alternativele includ NST și / sau determinarea profilului biofizic al fătului, deși niciuna dintre metode nu și-a arătat avantajele față de programele de activitate a motorului fetal. Tactica administrării cu gestație mai mică de 34 de săptămâni:
■ terapie antibiotică cu rezultate pozitive de examinare bacteriologică a frotiurilor din vagin și canalul cervical;
■ restricționarea activității fizice;
■ prevenirea dezvoltării complicațiilor infecțioase;
Examinarea periodică a fătului;
■ monitorizarea regulată a creșterii fetale cu ultrasunete;
Înainte de inoculare, asigurați-vă că nu există membrane.
Cu cervixul "matur" al uterului și în absența datelor privind posibila apariție a anomaliilor în activitatea de muncă, inducerea începe la 5-6 ore după ieșirea de apă.
Atunci când factorii de confuzie (vârsta de prima naștere de 30 de ani și mai în vârstă, istorie complicată obstetricale etc.) si colul uterin „matur“ rodovozbuzhdenie începe în 2-3 ore după revărsarea apei sau a unei femei rodorazreshayut prin cezariană.
Când „imatur“, colul uterin și în absența unor factori agravanți necesare pentru a desfășura activități care contribuie la „coacă“ colul uterin și creșterea excitabilității miometrului, și apoi trece la inducerea travaliului.
Când „imatur“ colului uterin la femeile cu sarcina de după termen, vârsta de primipare de 30 de ani sau mai în vârstă, o formă severă de preeclampsie, pozitia pelviana a fatului, împovărat istoria obstetricale, desigur complicată a sarcinii, hipoxie fetale cronice si lipsa de auto-dezvoltare a activității de muncă în următorii 2- 3h prezinta operatia de cezariana.
Complicațiile la nou-născuți sunt asociate în primul rând cu prematuritatea și includ RDS, IVH, sepsis, hipoplazia pulmonară (în special cu o perioadă de gestație mai mică de 22 de săptămâni); În plus, sunt posibile deformări ale scheletului, care depind de gravitatea și durata PDP. În general, mortalitatea perinatală în PPRD crește de 4 ori.
Complicații în timpul sarcinii includ necesitatea cezariene din cauza previa incorecte, cablu prolaps, infecție intra-amniotic (15-30%) și endometrită postpartum.
Pregătirea colului pentru livrare
Pentru prepararea cervixului pentru administrare se utilizează estrogeni:
Estradiol dipropionat în / m
Mifepriston în 200 mg 1 p / zi, 2 zile.
Pentru ruperea laterală ridicată a membranelor și insuficient „mature“ cervix sunt folosite pentru a prepara ultima administrare a intratservikalno prostaglandină E2 sau intravaginal: dinoprostone în posterior fornixul vaginal 1 0,5 mg p / zi, prin administrare Ziua 2. Se aplică de asemenea laminaria intratservikalno sunt administrate într-o cantitate necesară pentru umplerea cervixul sau cu ajutorul unui cateter Foley.
Inducerea muncii
Înainte de inducerea travaliului este recomandabil să nonstres sau oxitocină test pentru a evalua gradul de pregătire a corpului feminin pentru naștere și răspunsul fetale ritmului cardiac la muncă spontane sau induse.
Este recomandabil să se efectueze rodovozbuzhdenie prin injectarea IV de medicamente uterotonice:
Dinoprost 2,5 mg + 2,5 UI oxitocină (500 ml dintr-o soluție 0,9% de clorură de sodiu) / picurare 6-8 picături / minut, cu o creștere a ratei de administrare la fiecare 10-15 minute, dar nu mai mult 40 picături / min, până când se obține un efect pozitiv. În absența efectului timp de 5-6 ore, nu se recomandă efectuarea repetării nașterii cu PREV. În acest caz, ar trebui ridicată problema livrării prin cezariană.
Prevenirea sindromului de detresă respiratorie
Profilaxia RDS are sens la termenele de gestație de 28-33 săptămâni:
Dexametazona / m 2 p 4 mg / zi, sau în decurs de 2-3 zile 2 4 mg p / zi în prima zi, apoi 2 mg 3 / zi în ziua 2, urmată de 2 mg p 2 / zi treia zi.
Scopul dexametazonei de a accelera maturarea plămânilor fetali este indicat când nașterile premature pot fi efectuate în 2-3 zile.
Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului
Este necesară precauție antibiotice în timpul sarcinii, precum și - inducerea travaliului și rodostimulyatsiyu în managementul travaliului prematur. Este foarte important să rezolvăm în timp util problema nevoii de operație cezariană.
Erori și numiri nerezonabile
Contraindicațiile terapiei cu glucocorticoizi sunt ulcer gastric și ulcer duodenal, circulator stadiul insuficienței III, endocardita, nefrita, tuberculoza activa, diabet sever, osteoporoza, nefropatia severă.
Prognoza depinde de durata sarcinii și de prezența infecției intrauterine concomitente.
VI Kulakov, V.N. Serov