Sangerarea este una dintre cele mai periculoase viitoare complicatii. Poate fi rezultatul rănirii accidentale sau al deteriorării în timpul intervenției chirurgicale a arterelor, a venelor și a organelor parenchimale; eroziunea unui vas mare într-o rană sau ulcer purulent; ruptura unei arte dilatative anevrismice sau a unui varicoz venoase; precum și creșterea fragilității sau permeabilității pereților vaselor de sânge, în special în cazurile de încălcare a sistemului de coagulare a sângelui.
Diagnosticul problemelor și hemostaza este complexă și cu multiple fațete, este subiectul a numeroase monografii, asa ca m-am stabilit o sarcină mică, dar importantă și foarte specifice - pentru a da sfaturi cu privire la modul chirurg el ar trebui să acționeze în timpul unei operații complicate de sângerare. Mai mult decât atât, aceste acțiuni din manuale, din anumite motive, nu descriu.
În cazul în care chirurgul se ocupa de rana sau efectuează o operație pe un membru, în acest caz, este imediat și relativ ușor poate monitoriza sângerare arterială și sângerare de la capătul central al venei prin fir sau cu degetul de presare vas (venos sângerare de la capătul distal al fasciculului de vena trebuie să fie impusă la nivelul membrului distally răni). Apoi, rana larg deschisă de către asistent este îndepărtată cu atenție din sânge cu un aspirator electrolitic sau șervețele de tifon.
Înainte de eliberarea turnichetului, tampoanele proaspete sunt presate pe întreaga suprafață a plăgii și, slăbind treptat turnichetul, se observă în locul în care se află rănile, în primul rând fiind îmbibate cu sânge. Aceasta vă va arăta cu tentație locul vasului de sângerare. Chirurgul păstrează o clemă de fixare hemostatică, iar asistentul îndepărtează repede șervețelul de pe site-ul de sânge-sete. Dacă se găsește un loc de sângerare, iar vasul de sângerare nu este vizibil, atunci clema este masivă. După aceasta, îndepărtând treptat șervețelul de restul plăgii, plasați locurile altor locuri de sângerare și acestea sunt de asemenea fixate.
Dacă, în același timp, sângerarea severă a fost reluată și nu ați reușit să găsiți sursa acesteia, turnichetul trebuie strâns și întreaga procedură trebuie efectuată din nou până când veți opri complet sângerarea.
Acum trebuie să facem a doua etapă a hemostazei - să detectăm și să legăm direct vasul de sângerare. Problema este că vasul încrucișat este redus și, ca urmare, se scufunda de obicei în adâncimea masei musculare. Prin urmare, clema, impusă de masă, nu poate stoarce nava în sine, ci doar strânge mușchiul, ceea ce oprește temporar fluxul sanguin. Dacă apoi impunem o ligatură pe întreaga masă de țesut prinsă de clemă, vasul de sângerare va părea a fi doar tamponat cu aceste țesuturi. În orice moment, mușchii se pot deplasa, lumenul vasului se deschide și sângerările se reiau. Cu toate acestea, în acest caz cel mai adesea sângele nu se toarnă direct în rană, ci se formează un hematom intermuscular, dar hematomul este, de asemenea, o complicație foarte neplăcută. Prin urmare, este foarte de dorit ca chirurgul să vadă vasul de sângerare în sine și să îl izoleze într-o manieră izolată.
În acest scop, înainte de îndepărtarea clemei impuse de masă, asistentul trebuie să facă o retragere suficient de puternică a mușchilor cu două tupre, cât mai aproape posibil de locul în care se află clema. Chirurgul îndepărtează clema cu mâna dreaptă și schimbă țesuturile cu ajutorul unui tufiș dens, încercând să vadă vasul. După detectarea vasului, acesta este prins de o clemă și bandajat sau coagulat.
Din păcate, în unele cazuri, în ciuda tuturor eforturilor, nu este posibil să se izoleze și să se izoleze izolatul. Apoi se aplică metoda de "tăiere" a vasului. Pentru aceasta, un țesut sau o sutură în formă de P este aplicată țesutului din jurul vasului de sângerare. În acest caz, acul trebuie introdus mai adânc, astfel încât, atunci când se strânge cusătura, acesta din urmă ar trebui să captureze în mod necesar vasul. Firește, atunci când aplicați clema și cusătura în masă, trebuie să vă asigurați că nervii și alte formațiuni non-responsabile nu intră în ea.
În acele cazuri în care numai vasele mici au sângerare în rană, de obicei nu este nevoie să aplicați un turnichet. Chirurgul apasă o secundă sângerând pentru o secundă, apoi îndepărtează rapid tufa, în acest moment asistentul vede clar punctul de sângerare, îl prinde cu pensete și electrocoagulează. În același mod, aceștia ajung în mod constant cu restul vaselor mici de sângerare.
Ați observat, fără îndoială, în mod repetat, că după disecția țesuturilor, vasele mici ca urmare a spasmului lor, ca răspuns la gravură, de obicei nu sângerau imediat. În mod obișnuit, această perioadă durează câteva secunde, dar uneori se trage mult timp, mai ales dacă chirurgul adaugă adrenalină soluției în timpul anesteziei locale. Deoarece spasmul vaselor mici rămâne uneori până când cusătura este cusută, un pacient poate avea un hematom după operație. Prin urmare, utilizarea medicamentelor spasmogene topice nu merită recomandată, iar înainte ca rana să fie strânsă, este necesar să se controleze cu atenție hemostaza.
În cazul rănirii vasului principal, trebuie aplicată o sutură vasculară pentru a restabili fluxul sanguin. Prin urmare, pentru a nu zdrobi peretele vasului pentru ao comprima, ar trebui folosite numai cleme atraumatice, comprimându-le minim - cu una sau două gheare de crematoriu.
Daca nu propria tehnica de suturare vasculare sau vas protetice, este posibil să se efectueze o proteză-TION temporară, care, în ambele capete ale arterei transversală insereaza țevi din PVC Xia de la sistemul de transfuzie de sange. Tubul este luat mult mai mult decât defectul arterei, apoi puteți face o bucla din ea. Din acest motiv, tubul este mai ușor de inserat în capetele arterei și fixează temporar acolo ligaturile exterioare (fig.15).
Este mult mai dificil să se facă față cu sângerările care au apărut în timpul intervenției chirurgicale în cavitatea abdominală sau în spațiul retroperitoneal, în special la pacienții obezi, când unghiul operației este mic și adâncimea plăgii este mare. Odată cu începutul sângerării masive, mai întâi de toate, este necesar să luați rapid un șervețel mare în mână și să îl presați orbește ferm împotriva zonei de sângerare dorită. De obicei, după mai multe încercări nereușite, totuși, dacă nu opriți, cel puțin reduceți semnificativ sângerarea.
Fig. 15. Șunt temporar în defectul arterei.
Atâta timp cât sângerarea este întreruptă temporar, în cazul în care accesul chirurgical este mic sau nu este reușit, asistentul trebuie să extindă rapid rana, iar anestezistul introduce cantitatea necesară de relaxanți și conduce hipotensiunea controlată. Electrozaspiratorul trebuie preparat și testat și trebuie să se asigure posibilitatea reinfuzării sângelui pacientului. Un stoc de sânge, medicamente sau înlocuitori de sânge este necesar pentru o transfuzie rapidă. De asemenea, este necesar să se verifice calitatea iluminării câmpului de operare și, în caz de necesitate, includerea unui asistent suplimentar în echipa chirurgicală. Numai după o astfel de instruire, desfășurată foarte clar și rapid, puteți trece la o sângerare finală de încredere.
Asistenții maxim pe scară largă și, cel mai important, deschid uniform rana la profunzimea completă. Acest lucru se face cu ajutorul oglinzilor abdominale, lungimea cărora ar trebui să corespundă aproximativ cu adâncimea plăgii. Oglinzile prea lungi de utilizat sunt neprofitabile, tk. ele întăresc în mod artificial rana. Pentru a preveni alunecarea buclelor intestinale, sub oglinzi sunt cusute, servetele de tifon. Astfel, este posibil să se evidențieze rana la toate Yron, cu excepția cazului în partea în care chirurgul sau asistentul apăsat vas de sângerare. Include elektroaspirator (mâncat acolo o posibilitate, este mai bine să două), chirurgul și asistenții săi, gata hemostatice instrumente diferite: cleme convenționale, clemă pentru cavități adânci (de altfel, este foarte convenabil pentru acest scop), clemă Fedorov, forcepsul fenestrate. O astfel de varietate de instrumente este necesară deoarece nu se știe care dintre ele va fi cea mai eficientă în această situație.
În cele din urmă, când totul este gata, puteți începe eliberarea vasului fixat. Există două opțiuni posibile. La unul - chirurgul încearcă să miște lent șervețelul, apăsat pe locul de sângerare, până când apare un curent de sânge, concentrându-se asupra căruia, pe vas încercând să aplice o clemă. Pe de altă parte, chirurgul îndepărtează șervețelul cu o mișcare ascuțită, care, în unele cazuri, permite ca vasul de sângerare să fie văzut mai clar. Cu toate acestea, în conformitate cu orice scenariu, să fie conștienți de faptul că o parte a plăgii, care era localizată mâna unui chirurg, apăsând vasul de sângerare nu este oglinzi deschise, iar în cazul în care o parte este eliminat complet, apoi insides închide instantaneu site-ul de sângerare. Prin urmare, mâna trebuie să continue să împingă interiorul până când este înlocuită de oglinda abdominală.
Dacă prima încercare nu reușește, trebuie să pregătiți totul și să încercați din nou să luați vasul sau cel puțin zona de sângerare și apoi, disecând cu grijă țesutul, găsiți încă vasul rănit și legați-l cu atenție. Procedând astfel, trebuie să aveți în vedere cu atenție faptul că ligatura sau cusătura nu ar lovi nervii și alte entități importante situate în apropierea acesteia.
Acum cativa ani a trebuit sa operez nu in spitalul nostru foarte gras cu colecistita cronica cronica. Operația a fost foarte dificilă, deoarece pacientul a fost operat anterior pe organele abdomenului superior. Prin metoda "de jos", vezica biliară a fost îndepărtată. În timpul operației, asistentul a înlăturat în mod eronat clema din artera chistică nelegată. Sângerări semnificative au început. O rană profundă, un unghi mic de funcționare, asistenți, cu care nu eram obișnuit să lucrez, toate acestea au creat dificultăți și au oprit sângerarea.
După câteva încercări nereușite, zona de sângerare a fost în cele din urmă capturate de o clemă pentru cavități profunde undeva în porțile ficatului. Pentru fiabilitatea hemostazei, am așezat o cusătură în formă de U sub clema, pe care am legat-o când am scos clema. N-am putut identifica un vas de sângerare izolat. Se pare că a contractat și a intrat în profunzimea ficatului gras al ligamentului hepatic-duoden. Sângerarea a fost oprită fiabil, dar în a doua zi pacientul a fost diagnosticat cu icter mecanic. Studiul radiocontrast, efectuat cu ajutorul RPHG, a arătat o blocadă completă a canalului hepatic drept. În timpul reoperării, ligatura a fost îndepărtată din ea, drenajul Kerou a fost plasat în conducta biliară comună. Pacientul sa recuperat dificil și pentru o lungă perioadă de timp.
Mai ales sângerare masivă însoțesc prejudiciată cava inferioare cavă și vena portă, aorta, venele iliace si artere. În unele cazuri, sângerare prin incizie posibil pentru a opri doar temporar, prin apăsarea o mână sau un clip de captare grosier în masă. Dar atunci când un prejudiciu acestor nave trebuie să nu numai doar pentru a opri sângerarea, ci de a impune o cusătură vasculară sau coase o proteză pentru a restabili fluxul sanguin arterial. Prin urmare, dacă știi ce fel de vas rănit, după sângerare o oprire temporară trebuie să deschideți vasul pentru ambele centrale și distal față de prejudiciu, de a impune pe el clipuri hemostatice atraumatice sau de a folosi TVA pentru prinderea turnicheŃilor și numai apoi re pentru a verifica locul rănirii. Numai într-un mediu calm, fără sângerare, inundând câmpul de operare, puteți efectua o operație adecvată pentru a restabili fluxul sanguin principal.
În unele cazuri, atunci când chirurgul nu deține tehnica de sutură vasculară și o proteză temporară nu este posibilă, se poate impune pe capetele traversat principalele cleme navei atraumatice și cauza angiohirurga. Pentru ca acest moment nu a avut loc la nivelul membrelor ischemie critică sau de organe care primesc sange de la intersecția navei, este posibil să se recomande crearea de hipotermie locale prin pentru căptușirea membrelor sau organe bule de gheata (pentru viscerele - folosind pungi de plastic sterile umplute cu gheață mărunțire).
Pacientul avea 47 de ani la 24.01.62 la ora 2 dimineața. În ajun la ora 12 după-amiaza, a fost operat într-un spital din unul dintre orașe. Regiunea Chelyabinsk, ocazionată de o tumoare retroperitoneală, aparent. Când încerca să izoleze peretele din spate al tumorii, sângerările severe au început. Chirurg cu mare dificultate au reușit să facă față cu problema de sânge, lăsând capetele ale navelor hemostaticelor.
Însoțit de două asistente medicale, un tren bolnav a ajuns în Chelyabinsk. În direcția în care a fost indicat faptul că artera iliacă externă dreapta a fost deteriorată. Cu toate acestea, atunci când am scos copci din rana (a fost efectuată o laparotomie mediana) și se separă deja ferm sudat la instrumentele și tampoanele intestinului subțire și epiploon, am văzut că nici o arteră iliacă și abdominal Aorta a fost complet traversat de 3 cm deasupra bifurcației sale . Ambele capete ale aortei au fost închise cu cleme și sub ele au fost bandajate cu mătase groasă. De asemenea, am găsit și eliminate dimensiunile de învățământ rotunjite 10h12h6 cm, care au avut un mesaj de la dreapta vena iliacă comună. După îndepărtarea acestei formări, o cusătura laterală a fost aplicată defectului din peretele venei de 1,5 cm lungime. Apoi, capătul distal al aortei și ambele artere iliace comune blocate clemele în formă de L, și apoi îndepărtat clemele și ligaturilor impuse operat de către chirurg. Eliminat de la capătul central al trombului și cheaguri aortic după extracția arterelor iliace se obțin flux retrograd.
capetele piureul ale aortei a fost excizată, după care un defect intre aorta si arterelor iliace cu o lungime de 5 cm. In ea am cusut o proteză de casă a făcut ayvalonovoy bureți, armat Capron (proteze fabrica la momentul nu li sa permis). Fluxul de sânge a fost complet restaurat, ceea ce a fost confirmat de prezența pulsațiilor arterelor picioarelor. Studiul histologic a confirmat ipoteza noastră privind anevrismul aortic.
Desigur, în orice caz, nu trebuie să efectueze un astfel de pacient pe calea ferată, și ar trebui să cauzeze angiohirurga prin ele însele ambulanța aeriană. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că în această situație extrem de dificilă chirurgul nu a fost complet pierdut și a găsit o cale de ieșire din situație.
Există cazuri în care, după o hemostază atentă, sângerarea pare să fi fost oprită în mod fiabil, iar chirurgul curează o "rană uscată", dar în perioada postoperatorie sângerarea masivă se dezvoltă din nou. Motivele pentru aceasta pot fi următoarele: comprimarea navelor mari cu retractoare sau retractoare puternice; o poziție dificilă a pacientului pe masa de operație, când vasele rănite sunt presate de țesuturile excesive ale pacientului însuși; tromboza incorectă a unui vas mare și, în final, controlul inadecvat al hemostazei înainte de sfârșitul operației, când pacientul are tensiune arterială scăzută.
Pacientul S. a fost operat pe 25 februarie 1991 pe coada pancreatică echinococică. Ea sa plâns de dureri în partea stângă a abdomenului, unde formația ei palpabilă, moderat dureroasă, rotunjită, de 10x12 cm, densă, cu o suprafață netedă. Conform datelor cu ultrasunete, educația a fost localizată în coada și corpul pancreasului. Reacția cu diagnosticul echinococic a fost pozitivă.
Accesul la mediul mijlociu a evidențiat cavitatea abdominală, după disecția ligamentului gastro-transversal, formarea situată imediat sub pancreas în spațiul retroperitoneal a fost ușor detectată. Nu părea echinococ și era complet imobil. Cu mare dificultate, a fost izolată și îndepărtată formarea unei căi parțial ascuțite, parțial ascuțite. Îndepărtarea a fost însoțită de sângerări semnificative și, în ultimul moment, un puternic jet de sânge a fost, de asemenea, lovit de partea aortei. Acesta din urmă a fost lovit de ciocanul unui vas destul de mare, care se întinde de la aorta, aparent la o formare îndepărtată. Nava a fost fixată și vasul a fost bandajat. Au fost legate încă două vene mari. Prin spargere și electrocoagulare, hemoragia parenchimică a fost oprită pe corp și pe coada pancreasului care a aderat la tumoare. Sângerarea a fost oprită complet, cavitatea formată în retroperitoneu a fost tamponată, drenajul a fost stabilit pentru a controla hemostaza și a răni rănile.
Presiunea arterială la sfârșitul operației a fost de 80 / 60mm. Hg. Art. deși pierderea de sânge a fost înlocuită cu exces. Explorarea histologică urgentă a arătat că a fost eliminat adenomul meduliei suprarenale. Prin urmare, pacientul a prescris imediat hormoni. Ca urmare, tensiunea arterială a fost în curând ridicată la numere normale. Totuși, după 3 ore a început să scadă brusc, a existat o tahicardie ascuțită, în timp ce percuția în cavitatea abdominală a fost determinată de lichid. Deși drenajul nu a excretat sânge, a fost clar că pacientul a suferit o sângerare.
Pacientul este dus la masa de operație. În abdomen, s-au găsit aproximativ două litri de sânge, pe care a fost posibil să le reinfuse. Sangerarea au apărut două artere vertebrale și venele ce se extind din vena renală stângă, aparent, suprarenală.
Cred că dacă am fi așteptat până când fluxul de sânge să se normalizeze înainte de a închide rana, am putea vedea sângerarea din restul vaselor neconcordate.