Publicat conform deciziei Consiliului Academic
Institutul de Medicină, Ecologie și Cultură Fizică
Universitatea de Stat din Ulyanovsk
Cerințele principale pentru înregistrarea istoricului medical în spitalizarea pacienților din spital sunt descrise în detaliu, aspectele de reglementare și juridice ale procesului de tratament și diagnostic sunt prezentate în conformitate cu prevederile și standardele moderne de îngrijire medicală.
Acest manual metodic prezintă principiile și o descriere detaliată a metodelor principale de înregistrare a istoricului medical al pacienților din spitalele terapeutice.
Este recomandat ca un manual pentru elevi, pentru studenții facultăților de studii postuniversitare ale universităților medicale.
revizori:
Șeful Departamentului de Terapie Spitalicesc, MD. prof. Pashchenko IG
Șef al Departamentului de Propedeutică a Medicinii Interne, dr. Med. prof. Semenov V.A.
Istoria bolii - un document care conține Xia toate informațiile necesare despre pacient, dezvoltarea sa-bolevaniya, factorii etiologici și patogenice care contribuie la apariția și progresia bolii, rezultatele clinice, de laborator, precum și examinarea-instru mentale, precum și eficacitatea terapiei. Prin urmare, ar trebui să se realizeze în mod consecvent, clar și respectând principiul "suficienței minime". Istoricul medical al pacientului reflectă evoluția individuală a bolii.
NB! Istoria bolii, în primul rând, ar trebui să fie scrisă corect și într-o succesiune logică, să aibă un aspect estetic bun.
NB! Trebuie luat în considerare faptul că în legătură cu patomorfoza bolilor, formele "clasice" și cursul lor nu sunt adesea întâmpinate și trebuie să fim pregătiți să lucrăm cu un pacient a cărui boală nu merge așa cum este scrisă în manual.
1. Dispoziții generale
Istoria bolii se face după admiterea pacientului la spital și se păstrează până în momentul în care acesta a fost eliberat din spital. In timpul tratamentului, pacientul în spital este de-toriu boala este direct la dispoziția medicului 1 și șef al departamentului, iar în lipsa acestora - medicul de gardă. După externarea din spital istoricul medical pacientului se predă arhiva, în cazul în care este stocat timp de 25 de ani (în prezent, 25 de ani). Istoria bolii este gestionată de medicul curant și, împreună cu șeful departamentului, poartă răspunderea administrativă pentru aceasta. Istoricul medical trebuie să fie înregistrate toate conduse de manipularile pro-medico-diagnostic, cu un marcaj de timp de punere în aplicare a acestora, semnătura unui lucrător medical, precum și o notă pe birou. Toate înregistrările, precum și semnăturile medicilor și asistenților trebuie să fie clare, lizibile. Abrevieri în istoria textului, împreună cu convenționale (adică, deoarece, etc.) nu sunt permise. "