Secțiunea 1. Definiția CHF, cauzele dezvoltării, patogeneza, clasificarea și obiectivele terapiei
1.1 Definiția conceptului și a cauzei dezvoltării CHF
CHF - un sindrom care se dezvoltă ca rezultat al diferitelor boli ale sistemului cardiovascular, ceea ce duce la o deteriorare a funcției de pompare a inimii (deși nu întotdeauna), Hiperactivarea cronică a sistemelor neurohormonali și dispnee manifestând, palpitații, oboseală, limitarea activității fizice și acumularea excesivă de lichide în corp.
Trebuie amintit faptul că severitatea simptomelor de insuficienta cardiaca pot fi destul de diferite - de manifestări minime care apar doar sub sarcini grele, la dificultăți severe de respirație, nu lăsați pacientul chiar și în stare de repaus. Așa cum sa discutat în secțiunea 1.2, numărul de Peninsula patsien cu manifestări timpurii ale insuficienței cardiace de mai multe ori mai mult decat pacientii grele care necesită tratament într-un spital. Pentru pacienții cu funcție redusă de pompare LV [definită ca fiind cantitatea de fracție de ejecție (FE) sub 40%], fără simptome aparente ale ICC, aplicat definiție specială - disfuncție ventriculară stângă asimptomatică.
Pe de altă parte, CHF este un sindrom progresiv, iar acei pacienți care au astăzi doar CHF latent, în decurs de 1-5 ani, pot merge la grupul celor mai severi pacienți, care sunt dificil de tratat. Prin urmare, diagnosticul precoce al disfuncției CHF și VS și, prin urmare, inițierea timpurie a tratamentului acestor pacienți este cheia succesului în tratamentul insuficienței cardiace. Din păcate, în Rusia este extrem de rar să se diagnosticheze stadiile inițiale ale CHF, ceea ce indică o subestimare de către medicii practici a severității acestui sindrom.
Sindromul CHF poate complica cursul aproape tuturor bolilor sistemului cardiovascular. Dar cauzele principale ale CHF, care reprezintă mai mult de jumătate din toate cazurile, sunt boala cardiacă ischemică (coronariană) și hipertensiunea arterială sau o combinație a acestor boli.
In dezvoltarea CHD de infarct miocardic acut (AMI), urmată de reducerea contractilității miocardice focale și cavitatea dilatarea ventriculului stâng (remodelare) este cea mai frecventa cauza de CHF. Atunci când insuficiență coronariană cronică existentă lung fără infarct poate progresa la pierderea viabilității miocardice, scăderea contractilității difuză ( „Sleep“ sau miocard hibernează), dilatarea camerelor inimii si dezvoltarea de simptome de insuficienta cardiaca. Această situație este tratată în lume ca o cardiomiopatie ischemică.
În cazul hipertensiunii arteriale, modificările miocardului ventriculului stâng, numite inimă hipertensivă, pot provoca, de asemenea, CHF. Mai mult, mulți astfel de pacienți pentru o lungă perioadă de timp își păstrează contractilitatea normală a miocardului și LVEF, iar cauza decompensării poate fi încălcarea umplerii diastolice a inimii cu sânge.
Datorită prevalenței insuficiente a corecției chirurgicale, boala cardiacă valvulară dobândită (de cele mai multe ori reumatice) este cea de-a treia cauză de CHF în Rusia. Acest lucru indică o lipsă de radicalizare a terapeuților practicând, adesea fără a trimite astfel de pacienți la tratament chirurgical. Din pozițiile moderne, prezența bolii cardiace valvulare în procentul covârșitor necesită tratament chirurgical obligatoriu, iar prezența stenoză a supapelor este o indicație directă pentru operație.
O alta cauza comuna de insuficienta cardiaca este cardiomiopatii non-ischemice, inclusiv ambele cardiomiopatie-Idio pathic dilatate (DCM) și specifice, dintre care cele mai comune sunt cardiomiopatie si miocardita ca cardiomiopatia alcoolică de pornire.
Alte boli cardiovasculare conduc mai rar la dezvoltarea CHF, deși, așa cum am menționat mai devreme, decompensarea cardiacă poate fi sfârșitul oricărei boli cardiace și vasculare.
1.2 Patogeneza și caracteristicile diferitelor forme de CHF
Directorul de „noutate“ a conceptelor moderne de patogeneza insuficienței cardiace cronice este asociată cu faptul că nu toți pacienții au simptome de decompensare datorită unei scăderi a pompei (propulsie) inima. Schema modernă a patogeneza insuficienței cardiace arată că cele trei evenimente-cheie în dezvoltarea și progresia insuficienței cardiace sunt:
- boala sistemului cardiovascular;
- reducerea debitului cardiac (la majoritatea pacienților);
- retenția de sodiu și excesul de lichid în organism.
După sistemul cardiovascular poate trece o perioadă suficient de mare de timp (de exemplu, hipertensiune, boala cardiacă ischemică cronică, cardiomiopatie, miocardită și formarea defect cardiac) pentru a reduce debitul cardiac (CO). Deși timpul acut mare focal infarct miocardic între apariția bolii, ejecție redusă și debutul simptomelor de insuficiență cardiacă congestivă acută poate fi calculată pentru ore sau chiar minute. Dar, în orice caz, deja în prima etapă sunt incluse mecanisme compensatorii pentru a menține producția cardiacă normală. Din punctul de vedere al teoriei moderne, rolul principal în activarea mecanismelor compensatorii (tahicardie, Frank-Starling mecanism de constricție a vaselor periferice) joacă hiperactivării neurohormonilor locale sau de țesut. Practic este sistemul simpatic-adrenal (SAS) și efectorilor săi - noradrenalinei (NA) și adrenalină și sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) și efectori sale -angiotenzin II (A II) și aldosteron (ALD), iar sistemul de natriuretice factori. Problema este că mecanismul "neglijat" al hiperactivării neurohormonilor este un proces fiziologic ireversibil. În timp, activarea compensatorie pe termen scurt a sistemelor neurohormonale de țesut trece în hiperactivarea opusă - cronică. neurohormones tesutului hiperactivării cronice asociate cu dezvoltarea și progresia disfuncției sistolice și diastolice (remodelare). ST a scăzut treptat, dar manifestările clasice ale insuficienței cardiace, în această perioadă de timp pentru a identifica, de regulă, nu este posibilă. Pacienții prezintă simptome ale celor mai vechi stadii de CHF. care sunt detectate numai cu ajutorul testelor de încărcare speciale. Aceste fapte au fost dezvăluite și descrise detaliat de NM Mukharlyamov, LI Olbinskaya și co-autori.
Dezvoltarea în continuare a simptomelor CHF (retenția de sodiu și excesul de lichid) are loc pe calea clasică. După scăderea funcției de pompare a inimii, alte organe și sisteme, în special rinichii, sunt implicate în procesul patologic, care este susținut de activarea neurohormonilor circulanți (în principal HA, A-11, ADD). Hiperactivarea cronică a sistemelor neurohormonale circulante este însoțită de dezvoltarea simptomelor clinice ale CHF în una sau ambele cercuri ale circulației.
Mai mult, se observă că unii pacienți dezvoltă o disfuncție diastolică severă duce la tulburări de progresie care implică reglarea neuroumoral a hormonului circulant în proces și apariția retenției de lichide și semne evidente, decompensare stocate la ST. De regulă, cea mai mare parte a acestui grup este alcătuită din pacienți cu hipertensiune arterială. La acești pacienți, prezența hipertensiunii arteriale pe termen lung este însoțită de dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi, o îngroșare a zidurilor. În același timp, crește rigiditatea la stânga miocardului ventricular, și deranjat de umplere de sânge în timpul diastolei, care poate fi însoțită de apariția simptomelor CHF în NE normale.
Astfel, nu toți pacienții cu simptome de CHF au același mecanism de dezvoltare a sindromului. Există trei tipuri principale de pacienți. Doar jumătate dintre pacienții cu CHF au simptome evidente de decompensare cardiacă, în timp ce în rest, în ciuda scăderii funcției de pompare a inimii, nu există semne clare de decompensare. Dintre pacienții cu manifestări evidente de decompensare, numai jumătate au o CB scăzută, iar cealaltă jumătate au disfuncție diastolică a VS. Această schemă a fost numită "regula jumătății". Aceasta arată că pacienții cu o imagine dezvăluită a decompensării, fenomene stagnante - aceasta este doar partea vizibilă a aisbergului, care nu reprezintă mai mult de un sfert din toți pacienții cu CHF.
1.3 Clasificarea CHF
Clasificarea funcțională a New York Heart Association, care implică alocarea a patru clase funcționale în funcție de capacitatea pacienților de a rezista efortului fizic, este cea mai convenabilă și îndeplinește cerințele practicii. Această clasificare este recomandată pentru utilizarea de către OMS.
După cum este bine cunoscut, orice clasificare este într-o anumită măsură arbitrară, și este creată pentru a face diferența între o cauză a bolii, sau variante de, sau manifestări de severitate a bolii, posibilitatea de tratament, etc. Sensul clasificării - .. este de a oferi medicilor în mâinile cheile de la o mai bună diagnosticul și tratamentul unei boli. Ideea cea mai strălucită de a crea o clasificare perfect este sortită eșecului dacă nu este necesară sau este prea complexă și confuză. Pe de altă parte, în cazul în care clasificarea este ușor de perceput, că ea trăiește, în ciuda faptului că ambele principii pe care se bazează, nu sunt perfecte, iar unele dintre dispozițiile pot fi litigioase. Cel mai bun exemplu de acest tip este internă Clasificare CHF (deficit de circulație), și a stabilit V.H.Vasilenko ND. Strazhesko cu participarea lui G.F. Lan Ha. Această clasificare a fost adoptată la Congresul XII al Uniunii Medicilor din 1935. Este sigur să spunem că a fost realizarea școlii medicale din Rusia, din moment ce clasificarea a fost primul în care a fost făcută o încercare de a sistematiza natura modificărilor, procesul de stadializare și manifestările de insuficiență cardiacă. Noi nu în mod conștient să se facă distincția între insuficiența cardiacă cronică (ca acest sindrom reprezintă întreaga lume medicală) și un eșec de circulație, așa cum era obiceiul în URSS și acum în Rusia, luându-le ca sinonime.
1.3.1 Clasificarea funcțională a CHF
De ce, în ultimii ani, astfel încât o mulțime de discuții în jurul valorii de bine dovedit și este iubit de către medici de clasificare CHF, care, în ciuda tuturor neajunsurilor, este aplicabil aproape toate adăugări prezintă insuficienta cardiaca stadiu, de la cele mai usoare la cele mai grele? Există 2 răspunsuri la acest lucru.
• Clasificările complet funcționale sunt, evident, mai ușoare și mai convenabile în ceea ce privește monitorizarea dinamicii procesului și a capacităților fizice ale pacientului. Aceasta sa dovedit a fi o aplicație reușită a clasificării funcționale a IHD, care, de asemenea, sa străduit să își facă drumul în mințile și inimile medicilor ruși.
• "Un soldat nu poate ține pasul, dar întregul pluton nu este", adică nu se poate ignora faptul că toate țările lumii, cu excepția Rusiei, utilizează clasificarea funcțională a Asociației Heart din New York, care este recomandată pentru utilizarea de către societățile internaționale și europene ale cardiologilor.
Clasificarea funcțională a CHF a Asociației New York Heart a fost adoptată în 1964. A fost revizuită de mai multe ori, completată și criticată, dar utilizată cu succes în întreaga lume. Soarta ei este similară cu soarta lui V. Kh. Vasilenko și ND. Strazhesko. "Doar leneș" nu se critică de la cardiologi care se respectă, dar toți medici practicieni continuă să o folosească cu succes.
Principiul care stă la baza aceasta se bazează, ușor - pentru a evalua posibilitățile fizice (funcționale) ale pacientului, care poate fi identificat atunci când un medic concentrat, istorie-luare minuțioasă și atentă, fără utilizarea de echipamente de diagnosticare sofisticate. Au fost selectate patru clase funcționale (FC).
/ FC. Pacientul nu are nici o restricție în activitatea fizică. Încărcăturile normale nu provoacă apariția unei slăbiciuni (palpitații), a dispneei sau a durerilor anginoase.
Restricție moderată a activității fizice. Sala de bal se simte confortabil în repaus, dar activitatea fizică normală cauzează slăbiciune, palpitație, dispnee sau durere anginală.
III FC. Restricția exprimată a activităților fizice. Pacientul se simte confortabil numai în repaus, dar activitatea fizică mai mică decât cea obișnuită duce la apariția slăbiciunii (palpitatii), a palpitațiilor, a dispneei sau a durerilor anginoase.
IV FC Nerespectarea oricărui exercițiu fără apariția disconfortului. Simptomele insuficienței cardiace sau anginei pectorale se pot manifesta în repaus. Atunci când sarcina minimă este îndeplinită, disconfortul crește.
Aparent, totul este foarte simplu și de înțeles, deși există unele dificultăți aici. Cum de a desena o linie între, de exemplu, o restricție moderată și pronunțată a activității fizice? Această evaluare devine subiectivă și depinde în mare măsură de percepția pacienților asupra stării lor de sănătate și de interpretarea reală a percepției acestor pacienți asupra pacientului, care ar trebui să expună numai cifra romană de la I la IV.
Cu toate acestea, rezultatele numeroaselor studii au arătat că există diferențe destul de vizibile între FC. Cea mai ușoară modalitate de a determina FC la pacienți poate fi la o distanță de 6 minute de mers pe jos. Această metodă este utilizată pe scară largă în ultimii 4-5 ani în SUA, inclusiv în studiile clinice. Starea pacienților capabili de 6 minute. depășire de la 426 la 550 m, corespunde cu CHF ușoară; de la 150 la 425 m - media, și cei care nu pot depăși și 150 m - decompensare grele. Adică tendința de mijloc și de sfârșitul anilor '90 este aplicarea celor mai simple metode de determinare a capacităților funcționale ale pacienților cu CHF.
Astfel, clasificarea funcțională a CHF reflectă capacitatea pacienților de a-și exercita efort fizic și conturează gradul de modificare a rezervelor funcționale ale corpului. Acest lucru este deosebit de important în evaluarea dinamicii pacienților. Cum arată cum arată clasificarea internă este defectuoasă, se referă la cele mai puternice aspecte ale clasificării funcționale.
1.3.2. Metode de evaluare a severității CHF
Evaluarea severității stării pacientului și în special eficacitatea tratamentului este o sarcină urgentă a fiecărui medic practic. Din acest punct de vedere, este necesar un singur criteriu universal pentru pacientul cu CHF.
Este dinamica FC în tratamentul care ne permite să determinăm în mod obiectiv dacă măsurile noastre terapeutice sunt corecte și de succes. Cercetările efectuate au demonstrat, de asemenea, faptul că această definiție ФК într-un anumit grad predetermină și posibila prognoză a bolii.
Utilizarea unui test simplu și accesibil de 6 minute pe parcursul coridorului face posibilă cuantificarea severității și dinamicii unui pacient cu CHF în tratament și toleranța sa la efort fizic.
Pe lângă dinamica FC și toleranța la sarcini pentru monitorizarea stării pacienților cu CHF, se aplică următoarele:
- evaluarea stării clinice a pacientului (severitatea dispnee, diureza, modificări ale greutății corporale, stagnare etc.);
- dinamica LVEF (în majoritatea cazurilor, prin rezultatele ecocardiografiei);
- evaluarea calității vieții pacientului, măsurată în puncte folosind chestionare speciale, cel mai cunoscut dintre acestea fiind chestionarul din cadrul Universității din Minnesota, conceput special pentru pacienții cu CHF.
Mortalitatea anuală a pacienților cu CHF, în ciuda introducerii unor noi metode de tratament, rămâne ridicată. La I FC este de 10%, cu P aproximativ 20%, la III aproximativ 40% și la IV - 66%.
1.4 Obiective pentru tratamentul CHF
Ideea principală a tactici moderne de tratament a pacientilor cu insuficienta cardiaca - este o încercare de a începe terapia cât mai curând posibil, în primele stadii ale bolii, în scopul de a obține cel mai mare succes posibil și pentru a preveni progresia procesului. Rezultatul ideal al terapiei este de a readuce pacientul la o viață normală, asigurându-i calitatea superioară.
Plecând de la cele de mai sus, obiectivele în tratamentul CHF sunt:
- Eliminarea simptomelor bolii - dificultăți de respirație, palpitații, oboseală crescută și retenție de lichide în organism.
- Protecția organelor țintă (inimă, rinichi, creier, vase, musculatură) de înfrângere.
- Îmbunătățirea calității vieții.
- Scăderea numărului de spitalizări.
- Prognoze îmbunătățite (prelungirea duratei de viață).
V.Yu.Mareev
Institutul de Cercetări Științifice de Cardiologie. AL Myasnikova Universitatea științifică și tehnică din cadrul Ministerului Sănătății al Federației Ruse