În mod tradițional, orice activitate fizică viguroasă nu a fost salutată în CHF din cauza temerii că încărcarea hemodinamică suplimentară ar duce la deteriorarea în continuare a funcției contractile a miocardului. Totuși, această opinie a fost respinsă de lipsa de corelație între funcția VS și operabilitatea la pacienții cu CHF.
Indicatii si contraindicatii
În prezența CHF, pacienții au o mortalitate și o morbiditate mai mare decât majoritatea altor boli cardiace (în special boala cardiacă ischemică stabilă). Prin urmare, în recomandările disponibile în prezent, acești pacienți sunt alocate unui grup de complicații cu risc ridicat în procesul de participare la programele de pregătire fizică. Așa cum am menționat deja, aceasta implică o examinare mai detaliată a diagnosticului înainte de începerea instruirii, incluzând EchoCG și ergometria cu înregistrarea ECG în 12 conduceri.
Cu toate acestea, studii prospective de formare fizică la pacienții cu ICC stabilă, complicații grave au fost surprinzător de rare, iar cea mai mare parte a prezentat hipotensiune post-exercitiu, aritmii atriale și ventriculare, agravarea simptomelor de insuficienta cardiaca.
Contraindicațiile pentru pregătirea fizică în IHD sunt aplicabile pacienților cu CHF. Desi riscul de antrenament fizic la pacienții cu aritmii ventriculare nu a fost studiat, cele mai multe studii au fost excluși pacienții cu aritmii ventriculare dovedite [IV de clasificare de clasificare Lown (Lown) în timpul Holter]. Formarea fizică după implantarea ICD pare sigură și destul de fezabilă.
Deși încărcăturile necontrolate intense pot duce la decompensarea CHF, nu există rapoarte de creștere a edemului pulmonar în formarea submaximală pe termen lung a pacienților cu CHF stabil.
Începeți pregătirea
Bazele pregătirii fizice pentru CHF sunt încărcăturile aerobe de o putere constantă (în timpul unei sesiuni) la nivelul de 50-80% din consumul maxim de oxigen, care durează 15-30 minute de 3-5 ori pe săptămână. Pacienții cu simptome clinice severe, cu o toleranță foarte redusă la simptome la stres (‹75 W), poate fi necesar să scurtați antrenamentul și să aplicați sarcini cu intensitate scăzută (50% consum de vârf de oxigen). Dacă acest regim este bine tolerat, durata sesiunii ar trebui să crească, iar intensitatea încărcăturii poate fi mărită.
Într-un mic studiu al lui Wisloff (Wisloff) et al. Acesta arată că intervalul de formare, cu diferite sarcini de intensitate de până la 95% din frecvența cardiacă prag au chiar și o mai mare eficiență în ceea ce privește remodelare VS, îmbunătățirea capacității aerobe, funcției endoteliale și a calității vieții la pacienții cu insuficiență cardiacă, infarct miocardic, comparativ cu exercitarea de intensitate constantă moderată, la un nivel de 70% din pragul Ritmul cardiac.
Recent, antrenamentul în greutate este văzut ca o intervenție cu un efect anabolic, prevenind epuizarea, care apare adesea cu insuficiență cardiacă progresivă. Până în prezent, nu au fost disponibile studii prospective clinice randomizate privind siguranța și eficacitatea formării de forță în CHF. Conform studiilor observaționale, exercițiile de putere scurte efectuate de un membru par să fie în siguranță.
Efectele clinice
O meta-analiză a studiilor de pregătire fizică la pacienții cu ICC EXTRA-POTRIVIRE (exercițiu de formare meta-analiza a studiilor la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică, meta-analiza a studiilor de pregătire fizică la pacienții cu insuficiență cardiacă), inclusiv pacient insuficienta 801 cardiaca, a confirmat reducerea semnificativă a mortalității globale cu 35% (risc relativ 0,65, CI 0,46-0,92, p = 0,015) și spitalizări (rata de risc 0,72, CI 0,56-0,93, p = 0,018; Figura 1.).
Fig. 1. Într-o meta-analiză care a inclus mai mult de 800 de pacienți cu CHF randomizați în două grupe (pregătire fizică și control), rezultatele urmăririi pe termen lung au arătat o reducere semnificativă a mortalității în grupul de intervenție.
Aceste rezultate favorabile au stimulat începutul unui studiu randomizat prospectiv controlat de studiu si de siguranta de formare fizică ca metodă de tratament a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică multi-centru; obiectivul final principal este mortalitatea din toate cauzele sau spitalizarea timp de 2 ani de urmărire. Studiul HF-ACȚIUNE (Heart Failure: Un trial controlat Investigarea Rezultatele Exercise Training, CH: Rezultatele din studiile controlate de antrenament fizic) toate incluse pacienți (2331) au fost aleator sau într-un grup de durată fizică antrenament de anduranță de 120 de minute pe săptămână, sau grupul tratamentul convențional. În acest studiu, reducerea ratei mortalității și spitalizării nu a atins nivelul de semnificație statistică (Figurile 2-4).
Cel mai probabil, aceasta a fost rezultatul lipsei de aderenta la intensitatea exercitarea recomandată, care, conform protocolului au fost scăpate: după primul an, durata medie de formare a fost redus la 50 de minute pe săptămână, este mai puțin de jumătate recomandată. Având în vedere aceste date, sa concluzionat că activitatea fizică este sigură la pacienții cu CHF, dar eficacitatea lor depinde de aderarea pacienților la protocolul de pregătire prescris.
Fig. 2. Mortalitatea din toate cauzele a scăzut ușor în cursul a 2 ani de pregătire fizică la pacienții cu CHF stabil, conform studiului HF-ACTION.
Fig. 3. Pentru obiectivul secundar (mortalitate cardiovasculară sau spitalizare asociate cu HF) Studiul HF-ACȚIUNEA a demonstrat o moderată (15%), dar reducerea semnificativă statistic a riscului de formare de grup fizic.
Fig. 4. Studiul acțiunii HF. Privorezhennost la protocolul de formare fizică. (A fost atins nu punctul final principal - reducerea mortalitatii globale sau spitalizări) Rezultatele dezamăgitoare ale studiului HF-acțiune, cel mai probabil rezultat dintr-o lipsă de aderare la regimul de pregătire fizică în timpul perioadei de observație de peste 2 ani: 1 an <60% dintre pacienti au atins durata recomandată antrenament 90 de minute pe săptămână. Chiar și această sarcină durata de exercitii aerobice pe saptamana a fost semnificativ mai mic decât în majoritatea studiilor incluse în meta-analiza Pepoli MF (Piepoli M.F.).
În ceea ce privește efectul simptomatic, o meta-analiza recenta a studiilor randomizate de Grupul european pentru pregătire fizică în insuficiența cardiacă cronică (European Heart Failure Training Group) identificat în creșterea grupului de pregătire fizică în vârf de consum de oxigen la 2 ml / (kg x m-1), în comparație cu grupul de control creșterea a fost de 14-31%. În ciuda valorii absolute modeste, câștigul de vârf consumul de oxigen de aproximativ 20% are ca rezultat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții pentru majoritatea pacienților.
Antrenamentul fizic nu agravează funcția contractilă a inimii; într-un studiu prospectiv, randomizat, a existat chiar o creștere mică, dar statistic semnificativă, a PV și o scădere a cardiomegaliei (Figura 5).
Fig. 5. Programul de 6 luni de antrenament fizic aerobic a pacienților cu insuficiență cardiacă cronică stabilă a fost asociat cu o îmbunătățire mică dar semnificativă a fracției de ejecție a ventriculului stâng și, în același timp, cu o reducere a rezistenței vasculare sistemice, atât în repaus cât și la punctul maxim al exercițiului.
În ceea ce privește experiența dobândită, programele pacienților cu CR cu CHF au fost extinse pentru a include pacienții cu ICD și stadiile avansate de CHF (NYHA FC III). În același timp, a fost investigată eficiența programelor de instruire intensivă în CHF, inclusiv instruirea în interval și putere; incidența complicațiilor grave la aceste intervenții nu a crescut.
Mecanisme moleculare ale efectului terapeutic
Cum de a obține un efect pozitiv al antrenamentului fizic cu CHF stabil? Formare fizică - intervenție nespecifică, care afectează mai multe sisteme funcționale: funcția endotelială; hemodinamică centrală; nivelul stimulării neurohormonale; sistemul respirator și, bineînțeles, metabolismul și funcția mușchilor scheletici (Figura 6).
Fig. 6. Efectul instruirii fizice asupra diferitelor sisteme corporale în CHF. Efectul asupra funcției cardiace este probabil mediată de o scădere a activării neurohormonale și de o scădere a post-exercițiului.
- Antrenamentul fizic contribuie la vasodilatația sistemică dependentă de endoteliu, în special la pacienții cu CHF. Acest lucru duce la o reducere a încărcării ulterioare și o creștere a perfuziei periferice. Ca răspuns la programele de pregătire fizică controlată la pacienții cu CHF, este identificată o creștere a nivelului celulelor progenitoare circulante ale endoteliocitelor, care sunt considerate mediatori endogeni ai regenerării vasculare și restaurării funcției lor; Acest lucru, în parte, poate fi explicat prin îmbunătățirea funcției endoteliale după antrenamentul fizic.
- Cel mai probabil, ca urmare a scăderii postload-ului, există o ușoară îmbunătățire a funcției contractile a inimii, observată după 6 luni de antrenament fizic. Încă nu există rapoarte privind efectul direct al antrenamentului fizic asupra inimii pacienților cu CHF.
- Antrenamentul fizic duce la o scădere cu 25-32% a nivelului de sânge care circulă angiotensina II, aldosteron și peptida atrială atrială (Figura 7).
Fig. 7. Bright (Braith) și colab. descrie o scădere bruscă a nivelului de neurohormones care circulă în sânge după exercițiul fizic pe termen lung la pacienții cu ICC [coloane roșii - un grup de antrenament fizic, coloanele albastre - grup de control, modificările sunt semnificative din punct de vedere statistic (p <0,05), comparativ cu grupul de control].
- Sa constatat că dispneea la pacienții cu CHF este asociată cu munca și forța muschilor care oferă inspirație, ceea ce este semnificativ redus la acești pacienți. Atât pregătirea fizică generală, cât și formarea selectivă a mușchilor respiratori îmbunătățesc mecanica respirației și performanța fizică. În plus, respirația intermitentă, care poate fi observată în CHF ca o variantă de respirație patologică, este îmbunătățită semnificativ prin antrenamentul de rezistență fizică.
- CHF conduce la schimbări profunde în morfologia, metabolismul si functia musculaturii scheletice, care nu sunt doar o netrenirovannosti consecință, ci sunt procese caracteristice cauzate de răspuns inflamator sistemic și neurohormonal în CHF. Toate aceste tulburări ale mușchilor scheletici pot fi supuse schimbării pozitive în cursul pregătirii fizice: la nivel ultrastructural - mărește densitatea de volum a mitocondriilor care conțin citocrom C, ceea ce permite fosforilării oxidative îmbunătățită. Studii recente au arătat că, în plus față de normalizarea metabolismului, exerciții fizice este, probabil, capabil de a provoca regresia proceselor inflamatorii care sunt activate în mușchii scheletici crește expresia citokinelor. Aceste modificări pot, de asemenea, împiedica apoptoza asociată cu o scădere a conținutului de factor de creștere similar insulinei în mușchiul scheletic. În plus, pregătirea fizică ajută la încetinirea catabolismului proteinelor în musculatura striată.
Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht și Hugo Saner
Reabilitare în cardiologie
Fizioterapie pentru insuficiență cardiacă cronică
În mod tradițional, orice activitate fizică viguroasă nu a fost salutată în CHF din cauza temerii că încărcarea hemodinamică suplimentară ar duce la deteriorarea în continuare a funcției contractile a miocardului. Cu toate acestea, acest punct de vedere a fost respinsă de lipsa de corelare între funcția ventriculului stâng și rabotosposo.
Medicatia insuficientei cardiace cu fractiune de ejectie ventriculara joasa
Eficacitatea ridicată a medicamentelor care servesc drept bază pentru terapia pacienților cu CHF este confirmată de rezultatele studiilor mari randomizate. Rolul metodelor chirurgicale de tratare a acestor pacienți este în continuă creștere. O mare importanță este organizarea monitorizării în ambulatoriu. Deși măsurile legate de stilul de viață.
Principalele obiective ale tratamentului pacienților cu miocardită, cărora trebuie să le îndrepte terapia: prevenirea formării dilatării ireversibile a camerelor inimii; prevenirea dezvoltării CHF; prevenirea condițiilor pacientului care afectează viața (tulburări severe de ritm și de conducere).