Transplantul de rinichi este o operație chirurgicală. constând în transplantarea în organism a unei persoane sau a unui rinichi animal obținut de la o altă persoană sau de la un animal (donator). Se utilizează ca o metodă de terapie de substituție renală în stadiul terminal al insuficienței renale cronice la om și la unele animale (câini și pisici).
Pentru prima dată în experiment, transplantul de rinichi la un animal a fost efectuat de chirurgul maghiar Emerich Ulman în 1902. Indiferent de el, experimentele privind transplantul de rinichi în experiment, conservarea acestuia și tehnica suprapunerii anastomozelor vasculare au fost efectuate de Alexis Carrel în 1902-1914. El a dezvoltat principiile de bază ale conservării organului donator, perfuzia acestuia. Pentru munca de transplant de organe, Alexis Carrel a primit Premiul Nobel în 1912. Prima încercare de transplant de organe de la animal la om a fost efectuată, aparent, de Mathieu Zhabuli, care a transplantat rinichi de porc la un pacient cu un sindrom nefrotic care sa încheiat cu letalitate. În primii ani ai secolului al XX-lea, au fost făcute și alte încercări de transplant de organe de la animale (porci, maimuțe) la om, de asemenea, nereușite. În 1933, în Harkov, Yu Yu Voronoi, pentru prima dată în lume, a făcut o încercare de a transplanta rinichi de la o persoană la o persoană. El a transplantat rinichiul din cadavrul unui bărbat de 60 de ani care a murit cu șase ore mai devreme, o tânără de 26 de ani, cu scopurile suicidare de a lua clorura de mercur. Rinichiul a fost transplantat ca o măsură temporară pentru perioada fazei anurice a insuficienței renale acute, până la coapsa pacientului. Din nefericire, Voronoi nu a avut date privind non-viabilitatea rinichiului după o ischemie termică lungă. care a condus la un rezultat natural nereușit al operației, pacientul a murit.
Indicația pentru transplant renal este o insuficiență renală (cod SFN ICD N 18.0) terminală cronică - stadiul final al glomerulonefritei cronice, pielonefrită cronică, nefropatia diabetică, boala de rinichi polichistic, leziuni si boli urologice, boli renale congenitale. Pacienții cu ESRD pentru salvarea vieții se află în terapia renală substitutivă (PTA), care include hemodializa cronică. dializa peritoneală și transplantul de rinichi. Transplantul de rinichi, în comparație cu celelalte două exemple de realizare au cele mai bune rezultate în ceea ce privește speranța de viață (în creștere sale de 1,5-2 ori, în comparație cu alte forme de realizare ale terapiei de substituție renală), calitatea acestuia. Transplantul de rinichi este metoda preferată la copii, deoarece dezvoltarea copilului pe hemodializă suferă în mod semnificativ.
Contraindicații
În condițiile moderne, nu există o viziune unică a contraindicațiilor pentru transplantul de rinichi, iar lista contraindicațiilor la transplant poate diferi în diferite centre. Cele mai frecvente contraindicații pentru transplantul de rinichi includ următoarele.
- Prezența unei reacții imunologice încrucișate cu limfocite donatoare (potrivire încrucișată). Contraindicație absolută la transplant, prezența unei reacții este asociată cu un risc extrem de mare de respingere hiperacută a transplantului și pierderea acestuia.
- Maladii neoplazice. Disponibil în prezent sau cu o perioadă scurtă de timp după tratamentul radical. În cazul unei vindecări radicale, majoritatea tumorilor trebuie supuse cel puțin 2 ani de la terminarea tratamentului. Nu așteptați niciodată după tratamentul cu succes al tumorilor renale asimptomatice, cancerului vezical in situ, cancerului de col uterin in situ, carcinomului bazocelular. Creșteți perioada de observație la 5 ani după tratamentul cancerului de col uterin invaziv, melanomul, cancerul de sân.
- Infecții active. În cazul tuberculozei tratate, pacientul trebuie monitorizat timp de cel puțin un an. Infecția cu HIV este o contraindicație absolută la transplantul de rinichi în majoritatea centrelor de transplant. Prezența hepatitei cronice inactive B, C nu este o contraindicație pentru intervenții chirurgicale.
- Afecțiunile extragenerale, care se află în stadiul de decompensare. care pot amenința în perioada postoperatorie, de exemplu, ulcerul activ al stomacului sau insuficiența cardiacă decompensată.
- Nerespectarea recomandărilor medicale și incompetența (neconformitate). În lume, aproximativ 5-10% din pierderile de grefare se datorează faptului că pacienții nu îndeplinesc prescripția prescrisă de medic în ceea ce privește terapia imunosupresoare, regim.
- Modificări ale personalității în psihoză cronică, dependență de droguri și alcoolism, care nu permit pacientului să respecte regimul prescris.
În prezent, diabetul (care duce la nefropatia diabetică și boala renală terminală) ca contraindicație la transplant nu mai este luat în considerare. Pacienții cu diabet zaharat au un procent ușor mai mic de supraviețuire a grefei, care, cu toate acestea, cu un tratament modern, este posibil să se îmbunătățească acest rezultat din ce în ce mai mult.
Stadiul donatorilor
Transplantul de rinichi poate fi obținut de la donatori vii sau de la cadavre donatoare. Principalele criterii de selecție a transplantului este de a se potrivi cu grupa de sânge AB0 (unele centre de a efectua transplanturi fără a ține cont de membru al grupului), HLA alela (de obicei, A, B, Dr.), greutatea de potrivire aproximativă, vârsta și sexul donatorului și al primitorului. Donatorii nu trebuie infectați cu infecții transmise prin vectori (sifilis, HIV, hepatită B, C). În prezent, pe fondul lipsei mondiale de organe donatoare, cerințele pentru donatori sunt revizuite. Deci, din ce în ce a început să fie considerate ca donatori moarte pacienții vârstnici cu diabet zaharat care au avut un istoric de hipertensiune arterială, episoade de hipotensiune arterială în perioada agonistă și predagonalny. Astfel de donatori se numesc criterii marginale sau donatorii extinse. Cele mai bune rezultate sunt obținute cu transplant de rinichi de la donatori vii, dar majoritatea pacienților cu insuficiență renală cronică, în special adulții care nu au suficiente rude tineri și sănătoși capabili de a oferi organismului, fără deteriorarea sănătății. Posesia donării de organe este singura modalitate de a oferi asistență pentru transplant majorității pacienților care au nevoie de aceasta. Donatorii de rinichi vii efectuează operații de nefrectomie donator laparoscopică și nefrectomie deschisă a donatorilor. donatori postmortem (pe corp) se efectuează operații de transplant de rinichi explantat singur sau ca parte a îndepărtării multiorgan funcționării organelor pentru transplant.
După sau în timpul eliminării transplantului de rinichi, este efectuată farmacocontactarea la rece. Pentru a menține viabilitatea organului donator, acesta trebuie spălat din sânge și perfuzat cu o soluție de conservare. Cele mai frecvente sunt soluțiile curente BRETTSCHNEIDER (Custodiol), Collins (EuroCollins), Universitatea din Wisconsin (UW, Viaspan). In cele mai multe cazuri, grefa este realizată prin stocarea besperfuzionnoy procedură în „pachetele ternare“ - soluție spălată păstrarea organului este plasat într-o pungă de plastic sterilă, cu un conservant, acest pachet la altul, umplut cu terci de zăpadă steril (noroi), al doilea pachet în al treilea cu soluție salină cu gheață. Organ în ambalaje triple depozitate și transportate în cutie rece sau refrigerate la 4-6 ° centre C. Majoritatea determină perioada maximă de ischemie la rece (de la început pentru a începe păstrarea altoi fluxului sanguin în aceasta), în 72 de ore, dar cele mai bune rezultate sunt obținute cu un transplant de rinichi, în primul zi după eliminare. Uneori se utilizează o tehnică de perfuzie pentru a stoca rinichiul donator, dezvoltat în 1906 de Alexis Carrel și Charles Lindbergh. În acest caz, organul este conectat la o mașină care efectuează o spălare constantă a pulsației organului cu o soluție de conservare. O astfel de depozitare ridică costuri, dar îmbunătățește rezultatul transplantului, mai ales atunci când se utilizează rinichi de la donatori marginali.
Stadiul destinatarului
În condiții moderne, transplantul heterotopic este întotdeauna efectuat. Transplantul este situat în fosa iliacă. În ceea ce privește alegerea laturii pentru transplant, există mai multe abordări. Partea dreaptă din cauza unei loc de la suprafață a venei iliace este mai de preferat pentru transplant, cu toate acestea, în unele centre folosesc întotdeauna pe partea dreapta, cu excepția pacienților cu ultralateralno dispuse cateter peritoneal, cu replantării planificate în pancreas, cu re-transplant. Cu toate acestea, cel mai adesea rinichiul drept este transplantat la stânga, la stânga la dreapta, ceea ce este mai convenabil în formarea anastomozelor vasculare. Ca regulă, rinichiul este plasat în grăsime retroperitoneale, dar în unele cazuri, localizarea primnyaetsya de transplant intraperitoneala - la copiii mici, după numeroase transplant anterior. Locația obișnuită a rinichiului se află în fosa iliacă. Astfel, anastomoză arterial aplicat arterelor iliace (interioare, exterioare sau totale), cu vene iliace venoase, urinare - vezică. Cu toate acestea, în prezența modificărilor cicatriciale, patologiei urologice, uneori organul este plasat în spațiul retroperitoneal de mai sus. În acest caz, o anastomoza arterială aplicată la aorta, vena la vena cavă inferioară. Anastomoza urinară este impusă prin conectarea ureterului pacientului la pelvisul transplantului. De obicei, rinichii proprii ai pacientului nu sunt eliminați, cu excepția următoarelor cazuri:
- mărimea sau poziția propriilor rinichi interferează cu plasarea grefei
- la pacienții cu rinichi polichistici există chisturi mari care au provocat supurație sau sângerare
- hipertensiune nefrogenică ridicată, rezistentă la tratamentul conservator
Accesul. Incizia arcuită sau pinceră rectală. Începe aproape de la linia de mijloc 2 degete deasupra pubisului și urcă și iese în afară, urmând doar în afara mușchilor abdominali rectuși. Mușchii sunt traversați de un cuțit de electroni. Artera epigastrică inferioară din peretele abdominal inferior intersectează cele două ligaturi. Ligamentul rotund al uterului se intersectează, iar cordonul spermatic este luat pe suport și retras medial. Sacul peritoneal este mutat mediatic. Se afișează m.psoas. Pachetul vascular este mobilizat. La izolarea vasculară, vasele limfatice care încurcă ileonul trebuie bandajate cu atenție și traversate. În caz contrar, în timpul perioadei postoperatorii se dezvoltă foliculul limfatic. Fasciculul ileal este alocat și verificat. Cel mai adesea, artera iliacă internă este utilizată în scopul transplantului. Este izolat înainte de furculiță (trifurcare), ramurile sunt bandatate și cusute. Artera sub clema DeBakeki-Blelok este traversată. Mobilizați venia iliacă externă. Pentru confortul plăgii, este bine să instalați retractoare cu inel.
Masa din spate. Organul donator este scos din pungi într-o tavă cu zăpadă sterilă. Izolați și tratați artera și vena transplantului, legați ramurile laterale. Țesuturile excesive sunt îndepărtate, menținând grăsimea în regiunea pelvisului, procesând cu ușurință ureterul, păstrându-și fibrele.
Etapa suprapunerii anastomozelor vasculare. Este de preferat să se aplice mai întâi anastomoza venoasă, deoarece este localizată în profunzimea plăgii. Pentru formarea sa, se folosesc diferite tehnici, de exemplu, aplicarea unei anastomoză în două fire sau în 4 fire. După aplicarea unei anastomoză, venele din porți sunt strânse, fluxul sanguin este început. Mai mult, la locul lui Carrel se formează o anastomoză arterială. Anastomoza se formează printr-o metodă de parașută sau printr-o sutură continuă obișnuită în două fire. Tehnicile microchirurgicale sunt folosite pentru a include arterele suplimentare. Acestea pot fi cusute ca în trunchiul principal și vasculare cu ajutorul arterelor epigastrice. După finalizarea anastomozelor vasculare, debitul sanguin este pornit. Cu o ușoară ischemie rece după ce fluxul de sânge din ureter începe să curgă urină.
Etapa de anastomoză urinară. Cel mai adesea suprapuse anastomoza ureterală grefa beneficiarului vezicii urinare sau de Leitch Ledbetter-Politano. Blisterul este suflat cu aer sau cu o soluție sterilă. În regiunea de jos, mușchii sunt disecați, o anastomoză continuă este suprapusă cu polidioxanona mucus. După aceasta, stratul muscular al vezicii urinare este închis pentru a forma o supapă antireflux. Rezultate bune sunt obținute prin instalarea unei anastomoză a stenturilor ureacice în formă de S sau J în locul (urecatul).
Plasarea grefei. Grefa este poziționat astfel încât rinichiul de la Viena nu a fost răsucită, artera a fost a face arc, iar ureterul situată în mod liber și nu este îndoit.
Ieșiți din operație. Patul de grefă este drenat printr-un tub gros, la care este conectată drenarea activă în conformitate cu Redon. Cusătură de pe rană. Deoarece în perioada postoperator pacientul va primi steroizi în doze mari, este de preferat să se aplice o sutură cosmetică pe piele.
Complicații chirurgicale
- sângerare
- Tromboza arterei transplantului
- Vărsarea rupturii
- Stenoza arterei de transplant
- Tromboza arterei ileale a destinatarului
- Tromboza venoasă
- Tromboembolism venos
- Anevrisme și fistule
- Complicații urologice - eșecul anastomozei urinare, obstrucția tractului urinar, hematuria
- limfocel
- Insolvabilitatea unei rani
- Infecții ale rănilor