Badri Roinovich Gvasalia
MD un urolog, androlog al Asociației Profesionale a Andrologilor din Rusia
[email protected]
Etiologie și patogeneză
Boala Peyronie este o boală care constă în formarea de plăci fibroase inelastice în corpurile cavernoase ale penisului vezicii biliare. În funcție de localizare, aceste formațiuni pot provoca curbură multidirecțională a penisului în timpul erecției, precum și durerea acestuia.
Incidența variază între 3 și 8% pentru tratament și până la 25% în funcție de datele autopsiei. Etiologia si patogeneza bolii este în mare măsură neclar, se crede că patogeneza microtrauma a penisului sunt insotite de Tunica de pachet al penisului și mikrogematom de formare. Activarea proceselor inflamatorii prin proliferarea fibroblastelor conduce la formarea plăcii fibroase în stratul buric. În viitor se produce adesea calcificarea plăcilor fibroase. Ca urmare a modificărilor fibrotice, elasticitatea și extensibilitatea învelișului vezicii biliare este perturbată, ceea ce în 80% din cazuri duce la deformări erectile. În 30% din cazuri, boala Peyronie este combinată cu disfuncție erectilă.
Diagnosticul bolii lui Peyronie
Diagnosticul primar se bazează, de obicei, pe date de anamneză și de examinare a pacientului. Înainte de tratament se evaluează gradul de curbura a penisului cu fotografierea obligatorie a penisului in stare de erectie naturala sau farmacologic, se va evalua ulterior rezultatele tratamentului conservator sau succesul funcționării lui.
Pentru a determina mărimea exactă și locația plăcilor, efectuați ultrasunete, CT, RMN. Este necesar un examen extins în anumite cazuri atunci când se aleg tactica tratamentului chirurgical.
Pentru a evalua funcția erectilă în stadiile inițiale, este prezentată performanța doplerografiei cu ultrasunete a vaselor penisului.
Variante de curs clinic:
Există 3 grupuri de pacienți care suferă de boala lui Peyronie.
- Aspectul asimptomatic al plăcilor fibroase, o ușoară deformare erectilă, care nu interferează cu viața sexuală.
- Prezența plăcilor, care duc la o deformare erectilă severă, în care raportul sexual este extrem de dificil.
- Dezvoltarea disfuncției erectile în contextul bolii Peyronie.
În prezent, nu există date care să îndeplinească criteriile medicamentelor bazate pe dovezi, despre disponibilitatea medicamentelor eficiente pentru tratamentul conservator al bolii Peyronie. Cu toate acestea, nu este posibil să se renunțe la utilizarea mijloacelor care într-o fază acută inflamatorie a reduce intensitatea durerii, reduce zona de inflamație, contribuie la formarea plăcilor fibroase de dimensiuni mai mici și densitate.
Vitamina E. Utilizarea vitaminei E se datorează proprietăților sale antioxidante, efectelor secundare minime și costurilor reduse. Utilizarea medicamentului este posibilă și în perioada postoperatorie. Nu există date fiabile din punct de vedere statistic care să confirme eficacitatea acesteia.
Procarbazină. Există speculații că inhibă proliferarea procarbazină intensivă a fibroblastelor. Cu toate acestea, efectele secundare semnificative: leucopenie, trombocitopenie, insomnie, amețeli, ataxie, dureri de cap severe, indigestie, erupții pe piele, precum și lipsa de date fiabile cu privire la eficacitatea sa clinică limitează în mod semnificativ utilizarea acestuia.
Paraaminobenzoat. Se presupune că medicamentul inhibă proliferarea fibroblaștilor, secreția de mucopolizaharide și glicozaminoglicanilor, îmbunătățește gradul de utilizare a oxigenului în țesuturi și inhibă fibrinogenez. Reacții adverse posibile, cum ar fi anorexie, greață. Nu există date semnificative statistic pentru a sprijini eficacitatea acestuia.
Tamoxifen. Medicamentul promovează eliberarea de factor de creștere transformator (TGF-P) din fibroblaști, aceasta contribuie la dezactivarea macrofagelor și a limfocitelor T, și reducerea răspunsului inflamator. Există efecte secundare: scăderea libidoului, scăderea volumului de ejaculare, alopecie. Nu există date fiabile din punct de vedere statistic care să confirme eficacitatea acesteia.
Colchicina. Se știe că colchicina reduce sinteza colagenului și sporește activitatea colagenazei și are, de asemenea, un efect citotoxic și antiinflamator semnificativ. Nu există date fiabile din punct de vedere statistic care să confirme eficacitatea acesteia.
Acetil L-carnitină. Medicamentul poate fi utilizat atât în faza inflamatorie acută a bolii, cât și în perioada postoperatorie. Nu există date fiabile din punct de vedere statistic care să confirme eficacitatea acesteia.
Administrarea locală a medicamentelor
Introducerea medicamentelor direct în placă duce adesea la o traumă suplimentară a vezicii biliare și în faza inflamației acute provoacă o creștere a zonei procesului inflamator, ceea ce duce la formarea unei plăci mai mari. Se recomandă utilizarea unui anestezic local înainte de injectarea medicamentului în placă.
Hormoni steroizi. Utilizarea glucocorticoizilor considerat în prezent impracticabilă datorită eficacității scăzute și efecte secundare semnificative: durere la administrarea, pielea penisului, la locul injectării atrofia și altele.
Colagenaza. Puținele date clinice disponibile indică o posibilă eficacitate a administrării colagenazei în curbaturi de nu mai mult de 30 °, cu o îmbunătățire maximă de 15-20 °.
Verapamil. Acțiunea se bazează pe suprimarea sintezei colagenului și a fibronectinei cu o creștere simultană a activității colagenazei matricei extracelulare, care reduce dimensiunea și rigiditatea plăcii. Există studii în care eficacitatea verapamilului a fost dovedită în mod credibil în ceea ce privește reducerea gradului de deformare a penisului. De asemenea, costul scăzut al tratamentului și absența efectelor secundare joacă un rol.
Alte metode de tratament neinvazive
Transdermice iontoforeza. aplicatii Method folosind 8 mg de verapamil (uneori în asociere cu dexametazona 10 mg) de 3 ori pe săptămână timp de 20 de minute, timp de 3 săptămâni, poate fi eficientă în tratamentul bolii Peyronie și necesită investigații suplimentare.
Terapia extracorporeală a undelor de șoc. Baza acestei metode de tratament a fost experiența pozitivă acumulată de ortopedi atunci când a fost folosită acțiunea valurilor șocurilor locale în tratamentul tendonitei. Se presupune că efectul terapeutic al terapiei la distanță se datorează distrugerii mecanice a plăcii. Rezultatele utilizării acestei tehnici sunt incoerente, în majoritatea cazurilor nu există un efect terapeutic semnificativ statistic. Cercetările în această direcție continuă.
Tratamentul chirurgical al bolii Peyronie
Executarea intervenției chirurgicale este o metodă eficientă de tratament care vizează eliminarea deformării erectile.
Indicatie pentru tratamentul chirurgical. Indicarea pentru tratamentul chirurgical poate fi considerată dorința pacientului de a elimina deformarea erectilă pentru a îmbunătăți calitatea vieții. Operația trebuie efectuată cu durata bolii la 8-12 luni după debutul primelor manifestări și fluxul stabil în ultimele 3-6 luni.
Înainte de operație sunt evaluate:
- gradul și tipul de deformare a penisului;
- dimensiunile unui membru sexual;
- fluxul de sânge penilitar (doprolerografie).
Tipuri de tratament chirurgical
- Tehnici de scurtare: operația Nesbit și modificările acesteia, metode de aplicare.
- Excizia (disecția) plăcilor și grefării.
- Implantarea protezei penisului cu altoire sau fără.
Tehnici de scurtare. În 1965, Nesbit a propus o operație care a fost efectuată anterior în tratamentul deformărilor congenitale ale penisului, dar a fost recunoscută și ca fiind eficientă pentru tratamentul bolii Peyronie.
Indicatii pentru utilizare:
- unghiul de curbură nu mai mare de 45 °;
- deformare fără constricție;
- lungimea suficientă a penisului;
- funcția erectilă conservată.
Toate metodele de scurtare conduc la o scadere a lungimii penisului cu 1-2 cm, la care pacientii trebuie informati in prealabil.
operațiune clasică Nesbit implică porțiunea eliptic de îndepărtare pe latura opusă curbura maximă a defectului și suturarea tunica albuginea (suturate suturi neabsorbabili). În cele ulterioare au fost dezvoltate multe modificări ale operațiunii Nesbit.
Dezavantaje ale operațiunii Nesbit și ale modificărilor acesteia:
- sângerarea care apare după o încălcare a integrității stratului buric;
- riscul de deteriorare a măduvei uretra și vasculare, dezvoltarea cavernitei și formarea ulterioară a cicatricilor în corpurile cavernoase, conducând la disfuncții erectile;
- sensibilitatea scăzută a penisului glancului.
Metode de plicare. Bazele acestor intervenții sunt invazia de primăvară a cochiliei burtă, fără a deschide corpurile cavernoase cu ajutorul unui material de sutură neabsorbabil. Tehnica tehnică cea mai simplă este "standardul de aur" pentru tratamentul deformării moderate a penisului.
Dezavantaje ale tehnicilor de plicare:
- utilizarea materialului de sutură neabsorbabil poate duce la formarea de sigilări dureroase, palpabile sub pielea penisului;
- posibilitatea recidivării în cazul încălcării integrității ligaturii.
Excizia (disecția) plăcilor și grefării. Indicațiile pentru operație sunt următoarele:
- curbura penisului mai mare de 45 °;
- deformarea și / sau rotația penisului;
- penis mic;
- durere persistentă pe tot parcursul anului.
În prezent, excizia plăcii este rară din cauza riscului crescut de complicații postoperatorii, în majoritatea cazurilor, secțiunea fibroasă este disecată, iar defectul este înlocuit cu un material natural sau sintetic.
Materiale pentru altoire:
- autotransplanturi (perete venoase, fragment fascia);
- alogrefete (pericardie cadaverică);
- xenogrefe (submucoză intestinală subțire a animalelor);
- sintegrate sintetice (gortex, dexon, silastic).
Implantarea protezei penisului cu o corectare în stadiu a deformării. Prezența disfuncției erectile face necesară implantarea protezei penisului ca metodă de tratament chirurgical al bolii Peyronie.
Indicatii pentru implantarea protezelor penisului:
- leziuni comune ale penisului;
- disfuncția erectilă, care nu poate fi tratată cu inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5.
Alegerea protezei penisului este determinată de gradul de deformare și de dorințele pacientului. Cele mai convenabile sunt protezele cu trei componente ale penisului. După implantarea lor, deformarea este eliminată prin așa-numita modelare.
În deformările severe și complexe ale penisului, este preferabilă implantarea protezelor din plastic ale penisului. În consecință, dacă implantarea unei proteze nu duce la corectarea completă a deformării penisului, operația este completată de altoire.