Unele noi abordări ale terapiei sistemice la pacienții cu metipredom cu poliartrită reumatoidă
Cuvinte cheie: artrită reumatoidă, terapie puls, metiprep
Poliartrita reumatoidă (RA) este una dintre cele mai frecvente boli cronice inflamatorii comune, a căror frecvență în populație este între 0,3 și 1,5% [1]. Durerile constante, progresia distrugerii articulațiilor și afectarea funcției conduc la o deteriorare a calității vieții și a unei dizabilități precoce. Într-o serie de cazuri, se dezvoltă o variantă malignă a cursului bolii, cu o deteriorare rapidă și multiplă a articulațiilor, dezvoltarea rezistenței la terapia în curs de desfășurare și afectarea severă a funcțiilor organelor interne.
Manifestările sistemice ale RA și leziuni multiple ale articulațiilor determină utilizarea întregului arsenal de medicamente anti-reumatice si terapii. Principalele mecanisme ale RA este inflamatie si tulburari ale sistemului imunitar [17] și, prin urmare, abordarea tradițională a tratamentul RA este combinația de medicamente anti-inflamatorii (non-steroidiene medicamente antiinflamatoare și corticosteroizi) și bazic sau imunomodulatori, agenți imunosupresivi (săruri de aur, sulfasalazină, D-penicilamina, preparate aminochinolină, citostatice). Dar chiar și programe de tratament cele mai moderne, inclusiv utilizarea anticorpilor anticytokine și terapii combinate sunt eficiente în nu mai mult de 50-70% din pacienți [20].
Un loc special în tratamentul RA este terapia cu glucocorticosteroizi. Glucocorticosteroizii (GCS) sunt cele mai puternice dintre medicamentele antiinflamatorii existente, care acționează asupra dezvoltării și homeostazia sistemului imunitar [12]. GCS potential au capacitatea de a influența majoritatea mecanismelor de dezvoltare care stau la baza RA [15, 16] au fost prevenite sau suprimă inflamația și mediată imunologic procesele prin inhibarea leucocitelor care intră în zona de inflamație, modificări în activitatea funcțională a leucocitelor, celulelor endoteliale și fibroblaști, sinteza supresie și efectele finale ale mediatorilor inflamatorii umorali [5]. Preparatul standard, din grupul constând din corticosteroizi sintetici este prednisolonul, care este mai mult pentru a obține efectul maxim terapeutic cu doze minime. După deschiderea metilprednisolon scară mai largă în practica reumatologică a început să se aplice corticosteroide [13]. In contrast, prednisolon, metilprednisolon (metipred) cuprinde un grup CH3, în care durata acțiunii medicamentului și efect anti-inflamator (creștere cu 20% față de prednisolon) crește semnificativ. Astfel, activitatea mineralocorticoid (reabsorbția de sodiu și excreția de apă a ionilor de potasiu), se reduce la minimum. Ca un medicament cu o durată medie de acțiune metipred nu suprimă cortexul suprarenal și nu lăsa să se odihnească. dar acționează în mod constant și fără probleme. Metizred este numit un steroid, rareori provocând reacții adverse. Mai ales blând este un organ al tractului gastro-intestinal și a sistemului nervos, care nu este tipic pentru alte corticosteroizi. efect diabetogenici metipred este de 1/3 - 1/4 din efectul corespunzător al prednisolon. De aceea metipred este un medicament pentru primul rând de alternarea terapiei de lungă și continuă a pacienților cu boli reumatice, în combinație cu un psihic instabil, dependenta de boli gastro-intestinale supraponderali [2].
Methylprednisolonul are efecte catabolice mai puțin cu admitere pe termen lung (într-o măsură mai mică cauzează atrofia pielii și a mușchilor, osteoporoza oaselor și a coloanei vertebrale). O caracteristică comparativă a efectelor secundare ale diferitelor GCS este dată în tabelul. 1 [4].
Unul dintre avantajele tratamentului metipred este și faptul că poate fi recomandat pacienților care, pe fondul terapiei prelungite cu prednisolon, se dezvoltă refractar la medicament [3].
Datorită activității inerente metilprednisolon minime de mineralocorticoid, precum si farmacocinetica sa, de droguri de alegere pentru terapia puls cu metilprednisolon este doar. În ultimii ani, o atenție deosebită a fost acordată metodelor intensive de tratament cu RA [8]. La urma urmei, pacientii RA cu mare activitate clinică și de laborator cu progresia rapidă a eroziunilor și mai rezistente la tratamentul de bază necesită supresia rapidă a inflamației. În special, o problemă greu de rezolvat alocate intoleranta dependentei de corticosteroizi medicamente de bază și prezența manifestărilor sistemice (noduli subcutanate, livedo, polineuropatii și alte manifestări ale vasculitei reumatoide) [6]. Toate cele de mai sus reprezintă o indicație pentru efectuarea terapiei cu impulsuri cu doze mari de metilprednisolonă la pacienții cu RA. In timpul terapiei cu puls nu este generată și nu a suprimat funcția corticosuprarenală gormonozawisimae [10]. Terapia puls avantaj metilprednisolon este suficient de frecvență redusă a efectelor secundare și posibilitatea utilizării în continuare a unor doze mai mici de corticosteroizi pentru terapia de întreținere. Terapia puls poate fi extrem de util atunci când se trece de la o formulare la o altă bază, cât și la primele mijloace de atribuire de bază. In acest caz, ameliorare clinică și de laborator observate dupa terapia puls, asigură o acțiune punte la mijloacele de sus de bază (bridge-terapie) [16].
Caracteristică comparativă a efectului secundar al GCS
frecvența de manifestare în timpul administrării sistemice depinde de durata tratamentului, de dozele de medicamente și de starea imună inițială a pacientului
Pe de altă parte, după cum arată studiile clinice pe parcursul ultimului deceniu, la pacienții cu PR pe bună dreptate atribuirea unor doze mici și moderate de corticosteroizi [14]. Mai multe studii clinice au demonstrat ca prednisolon in doze mici in RA va inhiba activitatea, în special în faza inițială [11] scade semnificativ intensitatea durerii si reduce gradul de articulații depreciere funcționale [19]. Mai mult, a redus în mod substanțial gradul de modificări detectabile și progresiei radiografice de leziuni articulare la pacienții tratați cu corticosteroizi cu DMARD, comparativ cu pacienții care au primit doar tratamentul de bază [11,18,19].
Astfel, necesitatea de a prescrie GCS este justificată în prezența unor niveluri ridicate de activitate la pacienții cu RA, dar până în prezent nu există scheme universale, fără echivoc acceptate pentru atribuirea GCS.
Există numeroase întrebări în dezvoltarea diferitelor tactici de utilizare a metipred pentru a minimiza efectele secundare și a accelera recuperarea efectului terapeutic. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacientii RA cu activitate ridicată a bolii, în prezența manifestărilor sistemice, care necesită adăugarea de corticosteroizi pentru tratarea și recepția precoce a diferitelor medicamente de bază, atunci când acesta din urmă nu au reușit să demonstreze eficacitatea.
Scopul acestui studiu a fost de a încerca să dezvolte o schemă de utilizare a metipred ca o terapie cu impulsuri mici pentru a furniza efectul terapiei de punte la pacienții cu RA devreme. Se pare că este deosebit de important pentru noi să mărim această terapie antiinflamatorie într-un moment în care medicamentele de bază nu sunt încă capabile să își arate efectul de modificare a bolii.
Materiale și metode. Studiul a fost realizat pe baza departamentului reumatologic al Centrului Medical din Erebuni. Studiul a inclus 32 de pacienți cu RA activi, fiabili, în conformitate cu criteriile Asociației Americane de Reumatologie [9]. Toți pacienții incluși în studiu au fost inițial spitalizați într-un spital reumatologic, seropozitivi pentru factorul reumatoid, iar la toți pacienții diagnosticul a fost confirmat și prin roentgenologie.
În funcție de metoda de tratament utilizată, pacienții au fost împărțiți în 2 grupe. I grup a constat din 20 de pacienți, care a fost numit metilprednisolon (metipred, ORION PHARMA) intravenos în fiecare altă zi, administrarea a două 250 mg și 2 administrarea de 125 mg (diagrama care alternativ) cu recepția simultană a 8 mg (2 comprimate) metipred. In grupa a II-a inclus 12 pacienți care au primit 4 comprimate (16 mg), fără administrare parenterală metipred de corticosteroizi. Caracteristicile pacienților examinați din grupele I și II sunt prezentate în Tabelul. 2.
Tabelul 2. Caracteristicile pacienților cu RA examinați
Număr de pacienți
femei
bărbați
Niciunul dintre pacienți înainte de spitalizare nu a primit tratament bazal anterior. Pe bază de ambulatoriu, aceștia au luat diferite medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, iar 3 pacienți din grupa I și 2 din II au primit cursuri scurte de GCS, așa cum este prescris de un medic policlinic. Toți pacienții au fost tratați simultan cu terapie bazală (tauredon sau metotrexat) și, după caz, s-au efectuat injecții intraarticulare. Evaluarea eficacității tratamentului a fost efectuată după 2, 6 și 12 săptămâni conform următorilor indici:
- Evaluarea calității vieții (EuroQol-5D) (7), al cărei punctaj maxim este de 10 puncte;
- Indicele activității RA (RADAI) (22), scorul maxim este de 60 de puncte;
- Indicele comun Richie (21), valoarea maximă posibilă este de 78 de puncte;
Rezultate și discuții. Dinamica indicelui EuroQol-5D este ilustrată grafic în Fig. 1 și 2 (respectiv, pentru pacienții din grupele I și II). Înainte de începerea tratamentului la 60% dintre pacienții din primul grup, indicele calității vieții a fost de 9-10 puncte, în 40% - 6-8 puncte. După 2 săptămâni, sa înregistrat o îmbunătățire semnificativă: în marea majoritate (80%), scorul a scăzut la 2-3 puncte. După 6 săptămâni după începerea tratamentului cu metipredom, evaluarea a variat între 1-3 puncte, jumătate la 1 punct și 45% cu 2 puncte. După 12 săptămâni, a existat deja o ușoară deteriorare la pacienți, deși un număr semnificativ de pacienți (85%) au menținut un scor de 1-2 puncte.
Astfel, îmbunătățirea stării subiective a devenit mai stabilă și pronunțată după 4 introduceri, scăzând o medie de maxim 10-2 puncte, care aproape invariabil au persistat până la 12 săptămâni.
Fig. 1. Dinamica calității activității evaluării calității vieții (EuroQol-5D) la pacienții cu grupă RA I
În 66,67% din pacienți din grupa II, înainte de scorul de calitate a vietii de tratament a fost de 9-10, în timp ce 33.33% - 7-8 puncte. După 2 săptămâni la pacienții care au primit 4 metipred tablete au avut o îmbunătățire semnificativă: marea majoritate a pacienților (75%) din averea sa a fost estimată la 4-5 puncte, indicând o dinamică pozitivă mai puțin pronunțată în comparație cu lotul I. După 6 săptămâni la toți pacienții, scorul EuroQol-5D a fost între 2 și 4 puncte. După 12 săptămâni, la pacienții din grupa I și II, a existat o anumită tendință de deteriorare a calității vieții și jumătate din evaluarea medie este în intervalul 4-5. Astfel, pacienții din grupul II prezintă de asemenea îmbunătățiri, dar aici scorul mediu predominant a fost mai aproape de 3 puncte.
Fig. 2. Dinamica calității activității evaluării calității vieții (EuroQol-5D) la pacienții cu grupa RA II
Spre deosebire de îmbunătățirea subiectivă, dinamica pozitivă a stării obiective a pacienților a fost mai lentă, ceea ce a fost înregistrat cu indicele activității RAAII. Dinamica comparativă a îmbunătățirii evaluării activității RA la pacienții aflați în studiu este prezentată în Fig. 3.
Fig. 3. Dinamica comparativă a îmbunătățirii evaluării activității RA la pacienții din două grupuri
Înainte de tratament, scorul mediu RADAI a fost de 53,3, respectiv 49,6 în grupa I și, respectiv, II. La două săptămâni după începerea tratamentului, scorul a fost de 20,6 și 35,2, iar după 6 săptămâni - 8,4 și, respectiv, 18,6 la pacienții cu grupuri I și II. Evident, la pacienții din grupul I, îmbunătățirea a fost mai rapidă și mai pronunțată. Totuși, după 12 săptămâni există o tendință vizibilă de a crește activitatea RA la pacienții din cele două grupuri și de a aproxima valorile activității lor (10.6 și 14.2). Dinamica indicelui Richie este prezentată în Tabelul. 4.
Tabelul 4. Dinamica indicelui Richie la pacienții a două grupuri
Înainte de începerea tratamentului, indicele Richie la pacienții din grupul I a fost în medie de 34,12, iar la pacienții din grupul II, 30,08 puncte. După 2 săptămâni, tendința spre o scădere mai rapidă și mai pronunțată predomină la pacienții din grupa I (16,24). După 6 săptămâni, această tendință persistă (7,16 la pacienții I și 13,4 la grupul II). Cu toate acestea, ca și în evaluarea activității RADAI, după 12 săptămâni există deja o convergență a rezultatelor celor două grupuri (8,26 și, respectiv, 9,06).
În timpul administrării parenterale metipred la 3 din 20 pacienți au dezvoltat tahicardie, o - hipertensiune tranzitorie si la un pacient - înroșirea feței. În toate cazurile, nu a fost necesară intervenția terapeutică, iar fenomenele care au fost remarcate au trecut independent.
La pacienții din grupa I, pe fondul administrării a 2 comprimate de metilpred, nu am avut nici un efect secundar al GCS. Cu toate acestea, aportul de 4 tablete metipred la 3 pacienți din grupa a II-a dezvoltat o exacerbare a bolii ulcer peptic, care au necesitat blocanți suplimentare destinație H2, iar un pacient a avut pentru a comuta la un supozitor rectal. Au existat, de asemenea, alte reacții adverse la pacienții Grupa II: sindromul Cushing - 8, exacerbarea ulcer peptic - 3 și modificări trofice ale pielii - 3.
Concluzia. Astfel, adăugarea la tratamentul pacienților cu RA, cu un grad ridicat de activitate și prezența manifestărilor sistemice administrării parenterale metipred o doză totală de 750 mg de schema propusă aduce o tendință de tranziție mai rapidă a remisiei bolii, reducerea dozei administrate oral metipred au scăpat astfel, tind , efecte secundare nedorite inerente SCS. Rezultatele obținute permit să se justifice necesitatea continuării studiului pe un număr mai mare de observații pentru confirmarea valabilității acestuia.