PERICOL CĂ POȚI PREVENIȚI
Profesorul A. Kiriyenko, profesor asociat V. Andriyashkin (Universitatea de Stat de Medicină din Rusia)
Printre bolile grave și cele mai periculoase, cărora omenirea plătește anual un omagiu morții multor și multor mii de pacienți, este tromboembolismul arterelor pulmonare. În Statele Unite ale Americii, trei pacienți au murit anul trecut de SIDA împotriva cărora societatea americană a aruncat sume uriașe de bani. În același timp, potrivit Asociației Medicale Americane, în această țară sunt raportate anual până la 650.000 de cazuri de tromboembolism pulmonar. Aproximativ o treime dintre ele se termină cu moartea pacientului. În Federația Rusă, potrivit experților, aproximativ 100.000 de persoane mor anual în urma embolismului pulmonar. Astfel, această boală ia mai multe vieți decât accidentele auto, conflictele regionale și incidentele criminale combinate.
CE ESTE EMBOLIUL PULMONAR?
embolie pulmonară este o boală în care formarea cheagurilor de sânge groase (trombi) format în vena principală, detașat de peretele vasului cu fluxul sanguin se încadrează în dreptul inimii și în artera pulmonară. Un trombus care migrează prin vase este numit embolus.
Ca urmare a tromboembolism pulmonar (in special - un masiv, care se referă la blocarea a cel puțin una dintre principalele artere pulmonare) perturba dramatic inima, fluxul sanguin pulmonar și schimbul de gaze. În același timp, ventriculul drept fiind "sufocat" cu sânge venind prin venele goale, el nu poate pompa prin patul arterial pulmonar închis de tromb. Pacientul suferă de sufocare severă, durere în spatele sternului, o slăbiciune ascuțită. Există o cianoză a jumătății superioare a trunchiului, scăderea tensiunii arteriale și un rezultat mortal rapid este foarte probabil.
Din fericire, nu întotdeauna tromboembolii mari (masivi) cad în plămâni. În cazul în care dimensiunile lor sunt mici, acestea încalcă circulația numai în capitaluri proprii sau segmentală arterele pulmonare care prezintă simptome de camping infarct pulmonar (dureri în piept, mai rău atunci când respirație, tuse, hemoptizie, febră). Uneori, o astfel de embolie "superficială" nu se poate manifesta până când episoadele repetate duc la modificări mai severe ale fluxului sanguin pulmonar.
Embolismul pulmonar nu este o boală independentă, care se dezvoltă brusc pe fondul sănătății generale. Ea precede în mod necesar apariția trombozei venoase. Sunt deosebit de periculoase formate în bazinul inferior vena cava: în vasele profunde ale pelvisului și ale membrelor inferioare. Lupta împotriva tromboembolismului arterelor pulmonare ar trebui să înceapă la o distanță lungă - cu tratament și mai bine cu prevenirea trombozei venoase.
De ce sunt minții în Vena?
Motivele formării formării trombilor intravasculare la mijlocul secolului al XVIII-lea au fost formulate de eminentul patolog german, Rudolf Virchow, care a propus, de asemenea, termenul embolism. Trombul se formează ca urmare a deteriorării peretelui vascular, încetinirea fluxului sanguin și schimbarea compoziției sângelui în sine. Uneori există doar un singur motiv. Cu toate cele trei, formarea de trombi este inevitabilă.
Mult mai dificilă decât în artere și mișcarea sângelui prin venele. Pe artere, sângele este împins de contracții puternice ale ventriculului stâng. Din picioare și jumătatea inferioară a corpului, sângele revine la inimă de jos în sus, împotriva forței gravitaționale. Ce contribuie la acest proces dificil? În primul rând - munca de mușchi. Contractiile lor regulate la mers si exercitii cauzeaza o stoarcere a venelor adanci. Supapele din vene permit ca sângele să curgă numai în inimă. Acest mecanism, numit pompa musculară-venoasă, efectuează, de fapt, rolul celei de a doua inimi periferice venoase. Este foarte important pentru funcționarea normală a circulației. Ajutați la revenirea sângelui în inima presiunii negative care apare în cavitatea toracică în timpul mișcărilor respiratorii ale peretelui diafragmei și a peretelui toracic, precum și a pulsației de transfer a arterelor situate lângă venele.
Menținerea sângelui în stare lichidă este asigurată prin operarea simultană a unui număr imens de mecanisme biochimice complexe. Ele mențin un echilibru precis între sistemele de coagulare și anticoagulare ale sângelui. Există un număr mare de situații tipice bine cunoscute de medici, în care atât fluxul de sânge venos este deranjat, cât și sistemul de coagulare este activat.
De exemplu, în orice operație chirurgicală, o cantitate mare de tromboplastină de țesut, o substanță care stimulează coagularea sângelui, intră în fluxul sanguin din țesuturi. Cu cât operația este mai grea și mai extinsă, cu atât este mai mare eliberarea acestei substanțe. La fel se întâmplă și cu orice vătămare. Acest mecanism a fost format în timpuri străvechi, iar fără el omenirea, ca specie biologică, pur și simplu nu ar supraviețui. În caz contrar, orice traume de la strămoșii noștri îndepărtați, și chiar de la noi, ar duce la moartea de la sângerare. Organismul, ca sistem întreg, nu-i pasă de răniți - ghearele tigrului cu sabot sau bisturiul chirurgului. În orice caz, apare activarea rapidă a potențialului de coagulare a sângelui. Dar acest mecanism de protecție poate juca adesea un rol negativ, deoarece creează în pacienții operațiuni premisele pentru formarea de trombi în sistemul venos.
În prima zi după operație, pacientul este dificil să se ridice, să se miște și să meargă. Prin urmare, activitatea pompei venoase-venos este oprită și fluxul sanguin venos este încetinit. Pentru leziunile au în plus bandaje ipsos suprapuse, extensie scheletic, care unesc fragmente osoase cu ace de metal, care limitează drastic activitatea fizică a pacientului și contribuie la tromboză. Frecvența acesteia după intervenția chirurgicală pe organele cavității abdominale poate ajunge la 25-40%. Cu fracturi ale șoldului, genunchiului protezant și articulațiilor șoldului, tromboza în venele profunde ale picioarelor se dezvoltă la 60-70% dintre pacienți.
Cea mai gravă problemă este complicațiile tromboembolice venoase în timpul sarcinii. Chiar și în țările dezvoltate economic, cum ar fi Statele Unite, Franța, Japonia, Elveția, unde au învățat să combată cu succes multe dintre complicațiile, embolismul pulmonar a devenit unul dintre primele locuri în structura mortalității materne.
Faptul este că corpul femeii se pregătește în avans pentru naștere și, prin urmare, pentru pierderea de sânge. De la primele etape ale sarcinii, sistemul de coagulare a sângelui este activat. Reduce tonul venelor datorită înmuiere generală a țesutului conjunctiv. Vena cavă inferioară și venele iliace sunt stoarse de un uter în creștere. În consecință, există toate componentele triadei Virchow și apare ușor tromboza. Nici măcar obstetricianul-ginecolog nu observă întotdeauna acest pericol, adesea evaluând umflarea membrelor inferioare (unul dintre principalele semne de tromboză) ca o complicație a sarcinii asociată cu afectarea funcției renale.
Trombozele venos sunt o complicație frecventă în neoplasme, atât maligne, cât și benigne. La pacienții cu tumori, de regulă, a crescut coagulabilitatea sângelui. Acest lucru se pare că se datorează faptului că corpul pacientului este pregătit în avans pentru dezintegrarea viitoare a unei tumori în creștere. Adesea, tromboza venoasă acționează ca primul semn clinic al procesului de cancer care a început.
Chiar și un zbor lung într-un scaun de avion închis, cu genunchii îndoiți la genunchi, cu lipsă forțată de mobilitate, poate provoca tromboza venelor ("sindromul clasei economice").
Astfel, orice intervenție chirurgicală, orice prejudiciu, sarcină, naștere, orice boală asociată cu un pacient sedentar, insuficiența circulației sanguine, poate fi complicată de tromboză venoasă și embolie pulmonară. Aceasta explică incidența crescută a complicațiilor tromboembolice venoase, chiar și în țările cu medicamente bine dezvoltate.
Insidiositatea trombozei venoase se datorează de asemenea faptului că manifestările sale clinice nu fac ca pacientul să simtă mari probleme. Edemul piciorului, durerea, de obicei de natură moderată, ușoare membre cianotice nu sperie pacienții și, uneori, nici măcar nu consideră necesar să vadă un doctor. În același timp, un tromb fără vreo avertizare se poate rupe de peretele venei în câteva secunde, se transformă într-un embol și poate cauza o artere pulmonară tromboembolică severă, cu un rezultat imprevizibil. De aceea, embolismul pulmonar este perceput ca "un bolț din albastru" nu numai de către pacienți, ci și de medici.
Din fericire, nu orice tromboză venoasă este complicată de tromboembolism, deși numărul lor este foarte mare. Periculoase așa-numitele trombi plutitoare. Aceasta este o opțiune pentru tromboză, când vârful trombului este spălat de sânge din trei părți și fixat pe peretele venei la un singur punct de la bază. Un tromb se învârte în fluxul sanguin, cu orice mișcare ascuțită, tuse, înțepător, ușor de detașat și "zboară" în artera pulmonară. Aflați care tromb este amenințat de embolie pulmonară și care nu este, cu examinarea normală a pacientului este imposibilă. Pentru aceasta sunt necesare metode instrumentale speciale de investigare.
PREVENIREA ȘI TRATAMENTUL TROMBOZEI
Deci, lupta impotriva embolism pulmonar mortale - o luptă în primul rând cu tromboză venoasă acută. Desigur, este mult mai eficient să se prevină tromboza decât să se trateze. De aceea, pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice venoase sunt acum a atras atenția medicilor de diferite specialități, farmacologie, fiziopatologia si biochimie. Acesta este motivul pentru chirurgi, oncologi, ginecologi, medicii de terapie fizica încerca atât de persistent pentru a ridica pacientii lor din pat a doua zi după intervenția chirurgicală, și, uneori, în aceeași zi, pentru a face câțiva pași în episcopie (de multe ori asculta pacientii lor taxa de toate păcatele de moarte ). Într-adevăr, în acest caz, se reamintește expresia comună "mișcarea este viața". Acesta este motivul pentru puțin traumatică chirurgie endoscopica a provocat atât de mult interes in randul chirurgi, si tratamentul activ al leziunilor - de la trauma.
De la agenți farmacologici pentru a preveni tromboza, cea mai dovedită așa-numita greutate moleculară mică (Clexane, fraksiparin, Fragmin și colab.), În doze profilactice administrate înainte de intervenția chirurgicală și în primele zile după. Aplicarea complexă a măsurilor fizice și farmacologice face posibilă reducerea numărului de emboli pulmonari de 5-7 ori, deși, din păcate, nu le exclude complet.
Dacă tromboza venelor principale sa dezvoltat deja, atunci medicii fac tot posibilul pentru a preveni în primul rând embolismul pulmonar. încercările anterioare de a elimina un cheag de sânge complet dovedit zadarnice, ca pe fondul hemostaza alterată la inflamarea peretelui venos, un nou trombus, laxe și mai periculoase. Viabilitatea trombozei venoase la nivelul piciorului nu amenință, deoarece arterele care curg sânge aduc regulat oxigen și nutrienți. Gangrena venoasă este o complicație foarte rară, se dezvoltă dacă trombii închid absolut toate venele, adânc și subcutanat. Prin urmare, simultan cu terapia anti-trombotică destinată prevenirii creșterii și răspândirii trombilor, un pacient este examinat pentru a identifica flotarea, forme embolopopale de tromboză venoasă.
Pentru o lungă perioadă de timp a fost folosită doar flebografie, adică examinarea cu raze X a venelor principale cu mediu de contrast. În prezent, majoritatea pacienților pot fi diagnosticați utilizând tehnici de ultrasunete. În primul rând, aceasta este angioscanningul cu ultrasunete, care nu necesită puncție venoasă, introducerea unui mediu toxic de contrast și, ceea ce este foarte important - în special atunci când se examinează femeile gravide, nu este legat de iradierea pacientului. În același timp, conținutul informațional al studiului nu este inferior flebografiei.
În acele cazuri în care se constată un tromb de flotare în timpul examinării, cel mai important lucru este de a preveni posibilele embolii pulmonare. În clinicile specializate, așa-numitele filtre cava sunt utilizate în acest scop.
Dacă din orice motiv nu este posibilă instalarea sau, așa cum spun chirurgii, implantați un filtru cava, puteți efectua plicarea venei cava inferioare. Aceasta este operațiunea în care lumenul tubular din vena este cusut cusături mecanice în formă de U, în care o venă a fluxului luminos larg se transformă în mai multe canale înguste, care trec de sânge și au trecut trombilor mari.
Dar cel mai periculos, deseori catastrofal curs al situației este cu embolismul pulmonar deja experimentat. Tromboembolii, de regulă, au dimensiuni considerabile, iar la majoritatea pacienților acopere trunchiul pulmonar sau arterele pulmonare principale.
De ceva timp, singura încercare posibilă de a ajuta acești oameni a fost o operație complexă și traumatică - embobectomia din artera pulmonară. În același timp, sternul a fost disecat, trunchiul pulmonar a fost deschis și embolii au fost îndepărtate din lumenul său. Cele mai bune rezultate au fost obținute prin utilizarea circulației artificiale în timpul acestei operații, o procedură complicată și costisitoare, ceea ce a făcut imposibilă efectuarea unor astfel de intervenții.
Acum, din ce în ce mai amplu cu embolismul pulmonar, se folosește terapia trombolitică, care permite salvarea pacienților condamnați anterior. A fost creat un grup de medicamente (streptokinază, urokinază, activator de plasminogen tisular) capabil să dizolve fibrina, principala componentă de legare a trombilor. Prin intermediul venei subclavice, un cateter este introdus în trunchiul pulmonar, prin care tromboliticul intră în tromb.
Tromboliticele sunt medicamente foarte eficiente, dar aplicarea lor este posibilă numai în departamentele specializate și sunt introduse de specialiști cu înaltă calificare, cu cunoștințele și experiența necesare.
Medicina moderna are o gama larga de instrumente pentru diagnosticarea si tratamentul trombozei venoase acute si a tromboembolismului arterelor pulmonare. Cu toate acestea, trebuie amintit că principala cale de a combate această complicație periculoasă este prevenirea, efectuată în comunitate de către medici și pacienți. Lupta împotriva obezității, agenți hormonali care primesc necontrolate, fumatul, lipsa de activitate fizică, conștientă și punerea în aplicare activă a recomandărilor medicale poate reduce semnificativ frecvența de tragedii și mizerie cauzate de boala.