Cartea este scrisă de specialiști americani și interni. Prima ediție a devenit cea mai populară din Rusia ghid pentru ecocardiografie. Ediția actuală reflectă schimbările care au avut loc în acest domeniu în ultimii ani: toate capitolele au fost revizuite sau rescrise în mod substanțial. Numărul total de ilustrații a crescut de două ori și jumătate, au fost adăugate cazuri interesante din practică și multe altele.
Cartea este destinată acelor cardiologi care au început să stăpânească ecocardiografia și pentru cei care au fost deja implicați în aceasta. Dupa ce a citit această carte, cititorul va fi capabil de a efectua studii ecocardiografice la nivel avansat - așa cum o fac in laborator ecocardiografie la UC San Francisco.
Cartea: ecocardiografie clinică
Tamponada cardiacă
Tamponada cardiacă
Volumul de efuziune în cavitatea pericardică variază de până la câteva litri. Semnificația hemodinamică a efuziunii este direct proporțională cu volumul acesteia și cu rata de acumulare. Dacă efuziunea se acumulează încet, apoi cu un volum mare, poate avea un efect redus asupra hemodinamicii; o acumulare rapidă de efuzie poate duce la tamponada cardiacă. Depinde mult de presiunea din cavitatea pericardică. Examenul ecocardiografic calificat permite diferențierea pericarditei "intense" de acumularea de efuziune hemodinamic nesemnificativă. Acumularea hemodinamică semnificativă a fluidului în cavitatea pericardică necesită întotdeauna o puncție de urgență a pericardului și evacuarea fluidului. Pentru a evalua impactul asupra efuziune hemodinamica este necesară pentru a măsura dimensiunile atriul drept, ventriculul drept și vena cavă inferioară și să le studieze în diferite faze ale respirației.
Termenul „tamponadă cardiacă“ este definit în mod diferit de hipotensiune arterială asociată cu tensiunea arterială ridicată în cavitatea pericardică, înainte de a (mai puțin amenințătoare) de egalizare a presiunii diastolice în diferite cavități ale inimii. Fără a intra în terminologia dezbatere, definim tamponada ca o condiție dinamică, în care este perturbat alimentarea cu sânge a inimii din cauza acumulării de efuziune pericardică, și să se concentreze pe principalele sale manifestări. Datorită scăderii umplerii sângelui inimii, mărimea camerelor sale scade și ea. O excepție poate fi cazul când apariția tamponadei a fost precedată de dilatarea tuturor cavităților inimii. În astfel de situații, chiar o ușoară deteriorare a umplerii preîncărcării sensibile la aparatul foto poate fi suficientă pentru a provoca tulburări hemodinamice severe. Ecocardiografie pentru a diagnostica tamponada cardiaca, dezvoltat pe fondul hemodinamica anterioare, în special în cardiomiopatia sau cord pulmonar.
Cu tamponada, inima dreaptă este foarte sensibilă la faza de respirație. La inspirație, aprovizionarea cu sânge a diviziunilor drepte crește, ceea ce duce la o creștere a dimensiunilor lor diastolice. La expirație, dimpotrivă, fluxul de sânge către diviziunile drepte scade, presiunea în ele scade la nivelul presiunii în pericard și în jos. Acest lucru duce la kollabirovaniyu atriul si ventriculul drept, invaginație ca manifestata (tasări interior) a pereților lor libere [142, 145, 147, 150, 156, 157, 152]. Când ecocardiografie bidimensională observată variație dinamică anterior convex peretelui ventriculului drept (Fig. 12.5) și indentare anterioară a peretelui superior al atriului drept (fig. 12.6), care are în mod normal o formă rotunjită. Examinarea M-modală cu tamponadă cardiacă relevă dependența diametrului ventriculului drept de fazele respiratorii. Dacă ventriculul drept al studiului M-modal subcostal la nivel chiar sub orificiul atrioventricular a arătat o scădere a cavității sale mai mică de 1 cm, atunci ar trebui să inducă o suspiciune puternică de tamponada cardiaca. (Figura 12.5). Atriul drept este mai flexibil decât ventriculul drept, astfel încât atriul drept colateral este un semn mai sensibil, deși mai puțin specific, de tamponadă. Simptomele ecocardiografice Descris de multe ori preced apariția simptomelor clinice, astfel încât ecocardiografie ne permite să identifice tamponadă cardiacă în stadii foarte timpurii.
Figura 12.5. Efuzarea în cavitatea pericardică, însoțită de colateralizarea ventriculului drept (săgeți). Partea axală longitudinală a ventriculului stâng: imagini bidimensionale (A) și M-modale (B). PE - lichid în cavitatea pericardică, RV - ventriculul drept, LV - ventriculul stâng, LA - atriul stâng, Ao - supapa aortică.
Figura 12.6. Efuzia din cavitatea pericardică, însoțită de coliziunea atriului drept (săgeată), este cel mai sensibil, dar nespecific simptom al tamponadei cardiace. Poziția apicală în patru camere. PE - lichid în cavitatea pericardică, RV - ventriculul drept, LV - ventriculul stâng, RA - atriul drept.
În timp ce diviziunile drepte la colapsul expirării (collab), ventriculul stâng crește. Aceste schimbări reciproce conduc la un simptom cunoscut sub numele de pulsus paradoxus. Mecanism de creștere a dimensiunii ventriculului stâng este: pericardic tensionat lasă un spațiu limitat pentru alimentarea cu sange a inimii, ducând la o scădere a volumului ventriculului drept (expirația) crește ventriculului stâng și, invers, o creștere a ventriculului drept (inspirare) ventriculul stâng scade.
Dimensiunea studiului inferior venei cave și dependența lor pe faze de respirație permit să judece circulant volumul sanguin și tensiunea arterială diastolică în ventriculul drept (presiune atrial drept, presiunea venoasă centrală). O creștere a presiunii venoase centrale conduce la o prăbușire redusă a venei cava inferioare după o inspirație profundă - mai puțin de 50%. Laboratorul de ecocardiografie al UCSF a comparat reacția venei cava inferioare cu faza respiratorie, conform studiului ecocardiografic cu rezultatele cateterismului cardiac [150]. Sa constatat o relație puternică între presiunea din atriul drept și comportamentul venei cava inferioare. Atunci când se prăbușește cu mai puțin de 50%, probabilitatea ca presiunea din atriul drept să depășească 10 mm Hg. Art. a ajuns la 87%; sub reacția normală pe vena cava inferioara respirația treptat probabilitatea ca presiunea atrial drept sub 10 mm Hg. Art. a fost de 82%.
În mod normal, presiunea negativă în cavitatea pleurală la inhalare creează un gradient de presiune între atriul drept și vena cavă inferioară, prin care primește sângele din atriul drept și Viena se prăbușește. Atunci când începe creșterea presiunii tamponadă cardiacă în cavitatea pericardică previne umplerea ventriculului drept și, prin urmare, normală kollabirovaniyu și vena cavă inferioară. Acest fenomen apare atunci când presiunea din cavitatea pericardică ajunge la transdiafragmalnogo cu gradient, dar încă sub presiunea diastolică în ventriculul drept. Prin urmare, acesta este primul semn al unei tamponade cardiace în curs de dezvoltare: apariția insuficientă a venei cavelor inferioare apare înainte ca inima dreaptă să rămână în exhalare. Insuficienta kollabirovanie vena cava inferioară dispare după ultima puncția a pericardului și evacuarea fluidului. Pacienții cu efuziune în cavitatea pericardică, în care cav inferior Viena se prăbușește după o inhalare profundă cu mai puțin de 50%, au o cantitate mai mare de exsudat, un ritm cardiac mai mare și tulburări hemodinamice mai severe decât cei care au acest simptom. Comparativ cu inima kollabirovaniem drept, reacția defectuoasa a venei cave inferioare pe faza respiratorii - mai sensibile, dar mai puțin semn specific de tamponada cardiaca. rezultate fals-pozitive pot fi obținute cu insuficienta cardiaca dreapta, boli ale mușchilor respiratorii, insuficiență respiratorie severă, incapacitatea de respirație profundă (de exemplu, pleurezie). În cazul în care, după evacuarea lichidului de la pericardic kollabirovanie vena cavă inferioară normală nu este restabilită, înseamnă că există o mare pericardic reziduală sau constricție.
Insuficiența prăbușirii venei cava inferioare ca semn extrem de sensibil la tamponada cardiacă este deosebit de importantă în cazurile de examinare a pacienților supuși unei intervenții chirurgicale pe piept. Prezența unui proces de adeziune după pericardiotomie, hipertensiunea pulmonară și dificultatea de vizualizare a inimii uneori nu permite detectarea prăbușirilor inimii drepte în tamponadă. Ecocardiografia de la accesul parastern sau apical poate fi dificilă datorită prezenței sângelui sau aerului în mediastin, tuburi de drenaj, ventilație artificială și mobilitate scăzută a pacientului.
După cum sa menționat mai sus, insuficiente kollabirovanie cave inferioare cava după inspirație profundă nu este o caracteristică specifică a tamponadei cardiace, astfel încât în timpul utilizării este întotdeauna necesar să se ia în considerare situația clinică (de exemplu, prezența unor cantități mari de lichid în cavitatea pericardică, în absența insuficienței cardiace dreapta). Cu toate acestea, prăbușirea insuficientă a venei cava inferioare este un semn foarte sensibil de tamponadă. Absența acestui semn practic exclude tamponada cardiacă.
Când Doppler studiul tamponada cardiac se caracterizează printr-o dependență pronunțată a ratei fluxului sanguin intracardiacă și timpul de relaxare izovolumetrică a ventriculului stâng al fazelor respiratorii. Pentru a diagnostica o tamponadă, este necesară înregistrarea fazelor respiratorii simultan cu spectrul Doppler. Schimbarea vitezelor fluxului sanguin în diferite faze ale respirației în tamponada cardiacă din cauza efectelor respiratorii asupra vascularizației cardiace [141, 143]. Dependența parametrilor Doppler ale fazelor respiratorii se observă și în alte afecțiuni care implică paradoxus pulsului: embolie pulmonară acută, boli pulmonare obstructive, care a dezvoltat volumul supraîncărcat acut al ventriculului stâng, infarctul de ventricul drept. În plus, cu tahicardie și aritmie nu este ușor de a elimina influența poziției (asociată cu respirație) schimbare a inimii asupra parametrilor Doppler înregistrate, și numai ehokardiografista cu înaltă calificare evită denaturarea.