Kalinin a

Boala de reflux gastroesofagian. De la patologie la clinică și tratament

• prevalența bolii de reflux gastroesofagian;
• privind cauzele și mecanismele dezvoltării refluxului esofagian;
• despre diagnosticul diferențial al durerii retrosternale;
• despre principiile moderne de tratament al bolii de reflux gastroesofagian și va înțelege când să trimită pacientul la chirurg.

• la oameni practic sănătoși, se observă turnarea conținutului gastric în esofag;
• o acidifiere suficient de lungă a esofagului distal nu poate fi însoțită de simptome clinice și de semne morfologice de esofagită;
• adesea cu simptome severe de GERD nu există modificări inflamatorii în esofag.

Deoarece presiunea din stomac este mai mare decât în ​​cavitatea toracică, refluxul conținutului gastric în esofag ar trebui să fie un fenomen constant. Cu toate acestea, datorită mecanismelor de blocare a cardiei, aceasta se produce rar, pentru o perioadă scurtă de timp (mai puțin de 5 minute) și, ca rezultat, nu este considerată patologie.

I. Insuficiența sfincterului esofagian inferior (NPS)

Mult mai des există un eșec absolut al cardiei.

• SEN;
• membrană diafragmă-esofagiană;
• mucoasa "rozeta";
• un unghi ascuțit al lui;
• localizarea intraabdominală a SEN;
• fibrele musculare circulare ale stomacului.

Tonul NPS este afectat de un număr semnificativ de factori exogeni și endogeni.

LES presiune scade sub influența mai multor hormoni gastro-intestinale: glucagon, somatostatina, colecistochinina, secretină, hormon vasoactive intestinal. enkefalinelor.

Unele medicamente utilizate în mod obișnuit au un efect depresiv asupra funcției cardia: agenți colinergici obturator, sedative și hipnotice, beta-blocante, nitrați, teofilină, etc.

Tonul NPS scade cu utilizarea anumitor alimente: alimente grase, ciocolată, citrice, roșii, alcool și fumat.

Pagubele directe ale mușchiului sfincter cardiac (chirurgie, administrarea pe termen lung a unui tub nasogastric, sondare esofag, sclerodermie) poate provoca o boala de reflux gastroesofagian.

• Dystopia stomacului în cavitatea toracică duce la dispariția unghiului Hisniei și la violarea mecanismului supapei cardiacă (supapa lui Gubarev);
• prezența herniei neutralizează acțiunea de blocare a picioarelor diafragmatice în raport cu cardia;
• localizarea sfincterului esofagian inferior în cavitatea abdominală presupune influența presiunii intra-abdominale pozitive asupra acestuia, care potențează în mare măsură mecanismul de blocare a cardiei.

II. Rolul refluxului conținutului gastric și al duodenului în GERD

III. Clearance-ul și rezistența mucoasei esofagiene.

Esofagul este prevăzut cu un mecanism foarte eficient care permite eliminarea deplasărilor pH-ului intra-esofagian către mediul acid.

Rezistența mucoasei esofagiene cauzate preepitelialnym, epitelială și factori postepithelial. Deteriorarea epiteliului începe când ionii de hidrogen și acizi biliari pepsină sau depăși stratul apos, spălarea stratului protector la nivelul mucoasei preepitelialny de mucus și bicarbonat secreție activă.

Rezistența celulelor la ionii de hidrogen depinde de nivelul normal al pH-ului intracelular (7,3 - 7,4). Necroza apare când acest mecanism se epuizează. Creșterea cifrei de afaceri celulare datorită multiplicării crescute a celulelor bazale ale mucoasei esofagiene rezistă formării ulcerațiilor superficiale mici. Mecanismul eficient de apărare postepitalian împotriva agresiunii acide este alimentarea cu sânge a mucoasei.

Clinica și diagnostic

Prima etapă a diagnosticului este un chestionar al pacientului. importanță majoră printre simptomele de GERD sunt arsuri la stomac, regurgitarea acidă, senzație de arsură în epigastru și în spatele sternului, care apar de multe ori dupa masa, atunci când înainte de îndoire a trunchiului sau pe timp de noapte. Al doilea simptom cel mai frecvent al acestei boli este durerea retro-intestinală. Durerea care radiază în regiunea interscapulară, gâtului, maxilarului, in partea stanga a pieptului si poate mima angina. Pentru diagnosticul diferențial al genezei durerii importante, care provoacă și ameliorează durerea. Pentru dureri esofagiene caracterizate prin relația lor cu alimente, postura corpului și de relief de a lua apă minerală alcalină și bicarbonat de sodiu. Prin manifestările vnepischevodnym ale bolii sunt pulmonare (tuse, dispnee, rezultând adesea în poziția culcat pe spate), ENT (răgușeală, salivație excesivă) și de stomac (precoce de satietate, balonare, greață, vărsături) simptome.

Sunt utilizate diferite metode pentru a detecta refluxul gastroesofagian.

Când radiografiați esofagul, este posibil să fixați contrastul de la stomac la esofag, pentru a detecta o hernie a diafragmei esofagiene a diafragmei.

O metodă mai fiabilă de detectare a turnării gastroesofagice este măsurarea lungă a pH-ului esofagului. permițând estimarea frecvenței, duratei și severității refluxului. În ultimii ani, scintigrafia esofagului cu technețiu izotopic radioactiv a fost utilizată pentru a evalua clearance-ul esofagian. Întârzierea în izotopul luat în esofag cu mai mult de 10 minute indică o încetinire a clearance-ului esofagian. Studiul pH-ului zilnic și al clearance-ului esofagian permit identificarea cazurilor de reflux înainte de apariția esofagitei.

Principala metodă de diagnosticare a GERD este endoscopică.

Cu ajutorul endoscopiei, este posibil să se obțină confirmarea prezenței esofagitei de reflux și să se evalueze gravitatea acesteia.

Conform clasificării endoscopice a lui Savary și Miller, se disting 4 grade de esofagită:

Gradul I - eroziunea și / sau eritemul distins între esofagul distal;

Gradul II - fuzionarea, dar care nu implică întreaga suprafață a leziunilor erozive mucoase;

Grad III - leziuni ulcerative ale treimii inferioare a esofagului, care fuzionează și acoperă întreaga suprafață a mucoasei;

Grad IV - ulcer cronic al esofagului, stenoză, esofag Barrett (metaplazie cilindrică a mucoasei esofagului).

Ulcerele ulceroase ale esofagului sunt observate la 2-7% dintre pacienții cu GERD, în 15% dintre aceștia aceștia sunt complicați prin perforație, cel mai adesea în mediastin.

Hemoragii acute și cronice de diferite grade sunt observate la practic toți pacienții cu ulcer peptic al esofagului, iar jumătate dintre ele sunt puternice.

Stenoza esofagului conferă bolii un caracter mai persistent: progresia disfagiei, deteriorarea stării de bine, scăderea greutății corporale. Stricturile esofagului apar în aproximativ 10% dintre pacienții cu GERD. Simptomele clinice ale stenozelor (disfagie) apar cu o îngustare a lumenului esofagului până la 2 cm.

complicații grave ale GERD includ esofag Barrett, deoarece acest lucru crește brusc (30-40 de ori) riscul de cancer.

Scopul tratamentului este ameliorarea simptomelor, îmbunătățirea calității vieții, tratamentul esofagitei, prevenirea sau eliminarea complicațiilor. Tratamentul GERD poate fi conservator și chirurgical.

• recomandarea pacientului pentru un anumit stil de viață și o dietă;
• utilizarea antacidelor și a derivaților de acid alginic;
• medicamente antisecretoriene (blocante ale receptorilor histaminici H2 și ai inhibitorilor pompei de protoni);
• prokinetică, motilitatea normalizatoare (activarea peristaltismului, intensificarea activității NPC, accelerarea evacuării din stomac).

1. Recomandări generale privind dieta și dieta

• după ce mănâncă, evitați să vă îndoiți înainte și să nu vă culcați; să doarmă cu un cap ridicat;
• Nu purtați haine strânse și curele strânse;
• evitați mesele abundente;
• Nu mâncați noaptea;
• limita consumul de produse care determină o scădere a presiunii NPS și are un efect iritant (grăsimi, alcool, cafea, ciocolată, citrice);
• să renunțe la fumat; evitați acumularea de greutate corporală excesivă; pentru a evita administrarea de medicamente care provoacă reflux (anticolinergice, sedative și anxiolitice, inhibitori ai canalului de calciu, beta-blocantele, teofilina, prostaglandine, nitrați).

2. Antiacide și alginate

Terapia antiacid are ca scop reducerea acidului gastric agresiunea suc proteolitic. Creșterea pH-ului intragastric, aceste medicamente elimina efectul patogen al acidului clorhidric și pepsinei asupra mucoasei esofagiene. In prezent disponibil agent alcalin, în mod tipic sub formă de preparate complexe, baza lor este hidroxidul de aluminiu, hidroxid de magneziu sau carbonat, antiacide neabsorbabili t. E. (gel de fosfat de aluminiu, Maalox, magalfil și colab.). Cea mai convenabilă formă farmaceutică pentru GERD sunt gelurile. De obicei, medicamentele sunt luate de 3 ori pe zi, după 40 - 60 minute dupa masa, atunci când de multe ori există arsuri la stomac si durere retrosternală, și pe timp de noapte. Recomanda, de asemenea respectați următoarele reguli: Fiecare atac de durere si arsuri la stomac ar trebui să fie tăiate scurt, deoarece aceste simptome indica deteriorarea progresiva a mucoasei esofagiene.

În tratamentul esofagitei de reflux, preparatele care conțin acid alginic s-au dovedit a fi bine stabilite. Acestea includ topalcan (topaal), fabricat de Pierre Fabre (Franța), care împreună cu hidroxidul de aluminiu și carbonatul de magneziu conține acid alginic. Acidul alginic formează o suspensie antacidă spumantă care plutește pe suprafața conținutului gastric și intră în esofag în cazul refluxului gastroesofagian, asigurând un efect terapeutic.

Conform datelor noastre, la esofagita de reflux topalkan 1 grad poate fi utilizat ca monoterapie la ezefagite reflux II - gradul III trebuie adăugat topalkanu medicamente antisecretorii.

3. Medicamente antisecretory

Scopul terapiei antisecretorie a GERD este de a reduce efectul dăunător al conținutului gastric acid pe mucoasa esofagului în reflux gastroesofagian. Cele mai utilizate pe scară largă în esofagita de reflux au găsit blocante ale receptorilor histaminici H2 (ranitidină, famotidină). Numeroase studii clinice cu blocanți ai receptorilor H2 au arătat că, după un tratament de 8 săptămâni, 65 până la 75% dintre pacienți se recuperează de la defectele mucoasei esofagiene.

Am folosit kvamatel (famotidina), comercializat de compania „Gedeon Richter“ (Ungaria), la 27 de pacienți cu esofagita de reflux gradul I-II, asociat cu ulcer duodenal, în toate cazurile, pentru a obține rezultate bune la 4 - 6 săptămâni de tratament.

În ultimii ani au apărut în principal noi medicamente antisecretori: blocanții H +, K + -ATPază (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Inhibând pompa de protoni, ele asigură o suprimare pronunțată și prelungită a secreției gastrice acide. Inhibitorii pompei de protoni sunt deosebit de eficienți în esofagita ulcerativă erozivă peptică, oferind după 4-5 săptămâni de cicatrizare a tratamentului zonele afectate în 90-96% din cazuri. Cu toate acestea, medicamentele antisecretori, care contribuie la vindecarea leziunilor esofagiene ulcerative erozive, nu elimină refluxul în sine.

Efectul antireflux are prokinetică. Unul dintre cele mai vechi medicamente din acest grup a fost un blocant al receptorilor dopaminei centrale metoclopramid (Reglan, raglan). Metoclopramida crește eliberarea de acetilcolină în tractul gastrointestinal (stimulează motilitatea stomacului, intestinului subțire și esofag) blocarea receptorilor dopaminei centrale (efectul centrului emetic și centrul reglarea motilității gastro-intestinale). Metoclopramide LES crește, accelerează golirea gastrică, are un efect pozitiv asupra clearance-ului esofagian și reduce reflux gastro-esofagian.

Dezavantajul metoclopramidă sunt efectele nedorite centrale (tulburări de cap, insomnie, slăbiciune, impotență, ginecomastie, a crescut extrapiramidale).

Recent, în loc de metoclopramidă la esofagitei de reflux utilizat cu succes Motilium (domperidon), care este un antagonist al receptorilor periferici ai dopaminei. Eficacitatea Motilium ca agent procinetic nu este mai mare decât cea a metoclopramid, dar medicamentul nu trece prin bariera hemato-encefalică și nu are aproape nici efecte secundare. Motilium fabricate de „Janssen“ sa prescris 1 comprimat (10 mg) de 3 ori pe zi, timp de 15 - 20 de minute înainte de mese, am primit un rezultat pozitiv Motilium in monoterapie la pacientii cu 1 - gradul II de esofagita. În cazul esofagitei de reflux III, este necesară prescrierea medicamentelor antisecretor (famotidină, omeprazol).

Un medicament promițător pentru tratamentul esofagitei de reflux este pre-pulsat (cisapridă) - un prokinetic gastro-intestinal. Este lipsit de proprietăți antidopaminergice, acțiunea sa se bazează pe un efect colinergic indirect asupra aparatului neuromuscular al tractului gastro-intestinal. Prepulsul crește tonul NPS, mărește amplitudinea esofagului și accelerează evacuarea conținutului stomacului. În același timp, medicamentul nu afectează secreția gastrică, prin urmare, pre-pulsul cu reflux-esofagită este mai bine combinat cu medicamente antisecretoriene.

In esofagita de reflux, a provocat aruncat în conținutul duodenal esofag (acizi in principal biliari), care de obicei observată la colelitiază, un bun efect se obține atunci când primește un non-toxic acizi biliari ursodeoxicolic (Ursofalk), care în acest caz, este recomandabil să se combine cu prepulsidom.

Scopul operațiilor care vizează eliminarea refluxului este de a restabili funcția normală a cardiei.

Indicații pentru tratamentul chirurgical: 1) eșecul tratamentului conservator; 2) complicațiile GERD (stricturi, sângerări repetate); 3) pneumonie frecventă de aspirație; 4) esofag Barrett (din cauza riscului de malignitate). În special, indicații frecvente pentru intervenții chirurgicale apar în cazul asocierii GERD cu o hernie a esofagului diafragmei.

Principalul tip de operație pentru reflux-esofagită este fundalizarea Nissen. În prezent, sunt dezvoltate și implementate metode de fundoplicare laparoscopică.

Alegerea unei metode de tratament