Există osteomielită acută și cronică a coastelor, sternului și scapulei și, prin origine, disting un proces inflamator hematogen și traumatic în oasele peretelui toracic.
Osteomielita hematogenă apare ca urmare a unei deversări în os prin fluxul sanguin al originii infecțioase de la procesul primar, cel mai adesea secret, în corpul focarului. În același timp, cu osteomielita traumatică, un proces purulente în os este o complicație a daunelor. Astfel, baza osteomielitei la nivelul plăgii este procesul de rănire, a cărui evoluție depinde atât de factori externi, cât și de factori interni.
Osteomielita hematogenă acută a coastelor, sternului și scapulei nu este obișnuită, de obicei la copii sub 15 ani. În practica clinică, locul principal este ocupat de osteomielita a acestor oase de origine traumatică.
Conform experienței Marelui Război Patriotic din 1941-1945. osteomielită de oase care alcătuiesc piept a fost observată la 7,3% din leziuni, iar în cazuri de leziuni osoase incidența acestei complicații a fost de 31,9% (Ya Ryvlin 1950).
Gradul de radicalitate al tratamentului chirurgical primar al plăgii și, în primul rând, deteriorarea oaselor, are o importanță majoră în dezvoltarea ulterioară a osteomielitei. Nu este întâmplător faptul că osteomielita apare cel mai adesea într-un canal complex de rană, atunci când datorită particularităților structurii anatomice ale acestei regiuni, operația radicală este dificilă.
Formarea unui proces infecțios în oase este promovată prin supurație extensivă în țesuturi moi, cu formarea de umflături purulente. Acest lucru este valabil mai ales în cazurile de descompunere a țesuturilor moi de-a lungul canalului de rănire, atunci când este dificilă diferențierea structurilor țesutului neviabil în timpul tratamentului chirurgical primar. Fragmentele osoase, care și-au pierdut legătura cu periostul și nu sunt îndepărtate în timpul operației, se transformă în focare suplimentare de infecție. Uneori, cauza dezvoltării procesului purulent în oase poate fi empiemul pleurei.
Osteomielita de coaste. Osteomielita acută a margini de origine hematogenă și, în principal, traumatică, este de aproximativ 10-12% dintre pacienții spitalizați în departamente purulente. În regiunile anterioare ale coastelor, procesul avansează mai favorabil. În zonele în care straturile musculare sunt mai dezvoltate, osteomielita are un curs mai lung și mai sever. În conformitate cu B.E. Linberg (1960), cu osteomielita a coastelor, o floră polimicrobiană cu predominanță de streptococ și stafilococ este observată mai des.
Procesul osteomielitice în coaste apare cel mai adesea sub forma inflamației marginale a stratului cortical cu formarea unor sechestre mici plate. Substanța spongioasă este expusă și infiltrația purulentă pătrunde în adâncimea osului.
Reacția periostului cu creșterea acestuia și formarea cutiei osoase în apropierea sechestrării este mai pronunțată în secțiunile posterioare ale coastelor sub un strat gros de mușchi. În cazurile de osteomielită multiplă în coaste, adesea apariția podurilor osoase intercostale, până la formarea unei carapace osoase aproape continuu.
Foarte des în dezvoltarea nervurilor osteomielită în procesul inflamator implică pleura parietala cu formarea abceselor paraplevralnyh care conțin sechestrelor sau altfel și cantitatea de puroi. Nu os în timp util eliminat sequesters facilita tranziția de osteomielita acută în fistula cronică pentru a forma găurile de pe suprafața pielii. În țesuturile moi învecinate, se produce o proliferare a țesutului conjunctiv dens cicatricial.
Imaginea clinică a osteomielitei coastelor este destul de tipică. Pe fondul unui curent aparent favorabil de leziuni toracice, pacienții au o febră mare în absența oricăror fenomene din plămâni. Victimele se plâng de dureri ascuțite la locul abcesului, care se intensifică cu un oftat profund. Curând în această zonă apare umflături și roșeață, dureroase la palpare. Abcesul are tendința de a se răspândi de-a lungul coastei sub fascia, cu o întârziere în progresul său independent.
La o dată ulterioară, în prezența unei fistule formate, din care se secretă puroiul, temperatura este normală și crește numai atunci când cursul fistulos este îngustat sau închis.
Diagnosticul complicației este clarificat cu ajutorul metodelor de analiză atentă, fistulografică și de cercetare a radiațiilor.
Când se detectează fistula, sondă abdominală se sprijină pe un nud îndepărtat din periosteu sau găsește un sechestru, ceea ce confirmă în mod clar natura procesului patologic.
Fistulografia cursului fistulos indică o legătură evidentă între fistula și os și este deosebit de fiabilă în diagnosticarea formelor complexe de osteomielită a coastelor.
Metodele de investigare a radiațiilor au o importanță deosebită. Primele semne radiografice ale osteomielitei sunt apariția focarelor mici de distrugere care ocupă o poziție marginală și stratificări periostale. Totuși, chiar și aceste simptome precoce apar doar după 2-3 săptămâni după declanșarea procesului patologic. În viitor, cresc distructiv schimbările, necrotizarea și sechestrarea unor părți semnificative ale osului. Tranziția la stadiul cronic este caracterizată prin dezvoltarea sclerozei reactive semnificative în jurul locurilor de distrugere și a straturilor crescute periostale. Detectarea precoce, clarificarea naturii, severitatea și amploarea procesului patologic este facilitată de tomografie.
Tomografia computerizată are o putere de rezolvare ridicată. Cu toate acestea, datorită cursului complicat al coastelor, imaginea lor pe fiecare secțiune axială individuală este fragmentată, ceea ce face dificilă estimarea stării marginilor. Pe tomogramele computerizate moderne, acest obstacol este depășit prin utilizarea unui program care vă permite să construiți o imagine tridimensională a întregului torace. Noi perspective în diagnosticul de osteomielita imagistica prin rezonanta magnetica deschis coaste, ceea ce face posibilă evaluarea stării măduvei osoase.
Tratamentul osteomielitei la nivelul coastelor trebuie să fie prompt. Metodele conservatoare nu dau rezultate pozitive și întârzie perioada de tratament.
Operația de alegere pentru osteomielită este rezecția nervurilor în țesuturile sănătoase. Răzuirea coastei cu o lingură ascuțită și alte operații non-radicale conduc la 70% din recăderi (Linberg BE 1960).
Operația se reduce la următoarele. Sub anestezie locală trimecaină, se face o incizie de 10-15 cm lungime de-a lungul coastelor, ocolind deschiderea fistulă dinspre partea inferioară. Pe partea superioară, clapeta mușchiului pielii este detașată, iar nervura afectată este expusă. Acesta din urmă este traversat subperiostatic la nivelul țesuturilor nemodificate de pe ambele părți cu forceps Liston. În același timp, îndepărtați toate țesuturile moi din zona fistulă. Rana este drenată printr-un tub de silicon și cusută bine. Rezultatele tratamentului chirurgical al osteomielitei coastelor sunt de obicei favorabile.
Osteomielita sternului. Osteomielita din stern cu leziuni și boli ale sânului are loc în 0,8-1,5% din cazuri. Scăderea relativă a acestei complicații, în special cu traumatisme la nivelul pieptului, se explică prin faptul că astfel de leziuni sunt însoțite, de obicei, de traume grave ale organelor vitale, cu moartea victimelor la fața locului.
Osteomielita izolată a sternului nu este detectată deseori. Se produce, de regulă, datorită tranziției procesului purulente de la cartilajul costal. Modificările patologice se caracterizează printr-o leziune difuză a stroma spongioasă a osului toracic cu un răspuns pronunțat periostal atât al suprafeței anterioare cât și al celei posterioare.
Osteomielita sternului poate fi complicată prin dezvoltarea de abces pozadigrudinnogo, mediastinita anterioare, pericardită sau paraplevrita. Pus în astfel de cazuri, de obicei, face drumul spre suprafața anterioară a pieptului departe de leziune.
Imaginea clinică a osteomielitei sternului este caracterizată de fracțiunea fluxului, rezistența fistulelor, tendința la recidive repetate. Diagnosticul în prezența unei fistule sau a unei plăgi situate în regiunea sternului nu cauzează dificultăți. Pentru a clarifica procesul patologic, sunt utile metodele de cercetare ale razei, inclusiv fistulografia.
Tratamentul chirurgical al osteomielitei sternului trebuie să înceapă cât mai curând posibil, înainte de apariția unor complicații periculoase. Operația constă în rezecția zonei afectate a osului prin mușcarea succesivă a acesteia cu ajutorul forcepsului lui Luer. În unele cazuri, pentru a elimina complet sechestratorii și drenajul abceselor retrosternale, este necesar să se traverseze sternul în direcția transversală sau longitudinală. Intervenția are ca rezultat o drenare fiabilă a abcesului cu tuburi de silicon dublu-lumen, urmată de spălarea plăgii cu soluții antiseptice.
Osteomielita scapula. În timpul Marelui Război Patriotic din 1941-1945. osteomielita lame de origine foc întâlnit la 2,8% din leziuni la piept, care, în 1/3 dintre ei au avut deteriorarea palelor. Hematogenul osteomielită din această regiune este extrem de rar.
Absența la acel moment a fazei de acordare a unei îngrijiri chirurgicale calificate cu metode de investigare a radiațiilor a complicat în mod semnificativ procesul de diagnosticare. Astfel, în timpul tratamentului chirurgical primar al plăgii de sân, o fractură a scapulei a fost stabilită în mod credibil doar în 11% din observații (Ryvlin, YB 1950). Prin urmare, intervenția chirurgicală în astfel de cazuri a fost redusă la disecția rănilor și înlăturarea țesuturilor aparent neviabile, în principal moi. La 25% dintre răniți, nu a existat nici un tratament pentru răni. Imobilizarea generală neadecvată și tratamentul necorespunzător al rănilor au contribuit, fără îndoială, la dezvoltarea osteomielitei scapulei.
Examenul bacteriologic frotiuri din pasajele sinusurilor, carii, fragmente osoase necrotice de pacienti au aratat ca microflorei mai frecvente au fost stafilococi, streptococi, Proteus, E. coli și altele. De regulă, în diverse combinații.
Clinica și diagnostic. În prima zi după leziune, pe fundalul fenomenului procesului inflamator în rană ca întreg, este de obicei dificil să se detecteze manifestările de debut ale infecției în os. Numai după atenuarea modificărilor posttraumatice acute în țesuturi, imaginea clinică a osteomielitei traumatice a scapulei devine mai pronunțată.
Starea generală a victimelor se stabilizează treptat, funcțiile respiratorii și cele circulatorii sunt normalizate, cu toate acestea, temperatura corpului subfebril rămâne. Inflamația inflamatorie a marginilor plăgii scade. În același timp, există o creștere inegală a granulațiilor, acestea sunt mai luxuriante în părțile profunde ale rănii. Există puroi abundent, care este neobișnuit pentru cursul normal al vindecării rănilor. Se formează o fistula persistentă, care se îndreaptă spre osul afectat. O sunete atentă a cursului fistulos face posibilă determinarea osului expus la fund, ceea ce confirmă prezumția prezenței unui proces de osteomielită.
Dacă intervenția chirurgicală nu este efectuată în această perioadă, procesul intră în mod inevitabil într-o etapă cronică. Rana vindecă, dar unul sau mai multe pasaje fistuloase din os se formează în jurul cicatricei sau pe ea. O cantitate moderată de puroi se separă constant prin fistulă. Specificarea procesului patologic este în mare măsură facilitată de diagnosticarea radiațiilor, inclusiv fistulografia.
Tratamentul scapulei de osteomielită trebuie să fie operativ. Operația de alegere este rezecția părții afectate a scapulei în țesuturile sănătoase sub anestezie generală.
Sequestrectomia și necretomia sunt operații osoase atipice și, în opinia noastră, nu ar trebui să fie larg răspândite în scapula osteomielită.
Tehnica intervenției chirurgicale depinde în mare măsură de localizarea procesului.
Refacerea părții corpului scapulei este efectuată de la o incizie de 15-20 cm de-a lungul marginii sale interioare. În cazurile de necesitate a rezecției subtotale a scapulei, țesutul este tăiat de la nivelul copertinei până la colțul inferior. Treceți trapezii și muschii rombici, coborâți unghiul scapulei ridicați cârligul și mențineți-l în această poziție. Partea afectată a scapulei este rezecată cu forceps Liston sau tăiat cu un fierăstrău. Extindeți cu exactitate toate pasajele fistuloase ale țesuturilor moi. Rana este drenată cu tuburi din silicon și este stratificată strâns.
Refacerea procesului de acvariu sau acromial este după cum urmează. Tăierea se face de-a lungul acronimului sau a awnului. Mușchiul trapez este tăiat de la locul legăturii sale cu periostul. Când se apropie gazonul, este necesar să se separe de mușchii periostului și deltoidului și subscapularului. Folosind o daltă plat, partea afectată a acromionului este tăiată la profunzimea completă. Awn awn este, de asemenea, rezecat. Fistulele și cicatricile sunt excluse. Rana este drenată și suturată strâns. După finalizarea operației, membrul trebuie imobilizat cu un sclipiciu de ghips.
Rezultatul favorabil al tratamentului în perioada postoperatorie este facilitat de metodele de fizioterapie și de gimnastica terapeutică timpurie. Rezultatul tratamentului chirurgical al scapulei de osteomielită este de obicei favorabil.
<<<Предыдущая страница Оглавление