Departamentul de Endocrinologie MMA. I. M. Sechenov
O relevanța problemei hipotiroidismului în practica clinică a medicilor de absolut orice specialitate nu este necesară. Hipotiroidismul este una dintre cele mai frecvente boli ale sistemului endocrin. Conform unor studii epidemiologice, în unele grupuri de populație prevalența hipotiroidismului subclinic ajunge la 10-12%. În ultimul deceniu, au apărut numeroase lucrări dedicate problemei hipotiroidismului, care ne-au transformat punctele de vedere asupra întregii patologii a glandei tiroide (glanda tiroidă). În primul rând, acest lucru se datorează introducerii preparatelor moderne de hormoni tiroidieni în practica clinică. Într-adevăr, pe fondul administrării relativ scăzute a acestor medicamente, hipotiroidismul devine pentru pacient, de fapt, nu o boală, ci un mod de viață care practic nu implică restricții speciale. Deci, hipotiroidismul, în conformitate cu ideile moderne, a încetat să mai fie considerat o complicație a tratamentului chirurgical al bolii Graves (boala Basedov) și terapiei 131 I, de fapt, devenind scopul lor. Împreună cu aceasta, hipotiroidismul rămâne singura indicație incontestabilă și vitală pentru administrarea preparatelor hormonului tiroidian. În absența hipotiroidismului, administrarea acestor medicamente are fie o alternativă, fie nu este recunoscută de toți cercetătorii ca tratament pentru alegere.
Hipotiroidismul iatrogenic
Dintre toate cazurile de hipotiroidism primar cel puțin o treime au reprezentat iatrogene, care sa dezvoltat după operații chirurgicale asupra tiroidei sau după terapia cu radioactiv 131 I. În acest articol, aș dori să se concentreze pe problema cea mai presantă - hipotiroidismul postoperatorie ca urmare a bolii a operațiunilor Graves.
În numeroase studii care au examinat pacienții catamnesis la distanță operate asupra tiroidei, este în întregime necesar ca probabilitatea de hipotiroidism postoperatorie depinde de gradul de interventie chirurgicala. În cazul în care întreaga vorbesc despre tendințele globale de tratament al gusa toxice ca boala Graves si multinodular toxice, tratamentul chirurgical pentru aceste boli este luat mai puțin și mai puțin, cu excepția țărilor care sunt dominate în mod tradițional prin această metodă de tratament, inclusiv a noastră. Principala metodă de tratare a gâtului toxic pentru ultimele câteva decenii a fost terapia de 131 I.
În primul rând trebuie spus că boala Graves (difuză gușă toxică) - este o boală sistemică autoimună care se dezvoltă ca rezultat al producerii de anticorpi la receptorul tirotropina (AT-rhTSH). Trebuie subliniat că, în cazul bolii Graves, tiroida este o țintă (una dintre obiectivele) pentru anticorpii care sunt produși de sistemul imunitar. În acest sens, nici tratamentul operativ, nici terapia cu iod radioactiv nu este etiotrop, adică îndreptate la cauza principala a bolii, și implică doar eliminarea din tiroida corp hyperfunctioning, care aproape nici un efect asupra cursului procesului autoimun. Înainte de a fost elucidat patogeneza bolii Graves, ideologia tratamentului chirurgical al acestei boli, după cum urmează: pentru un pacient cu hipertiroidie a relevat adesea o creștere a dimensiunii glandei tiroide și a normaliza nivelurile de hormoni tiroidieni, este necesar pentru a elimina o parte din organ. Cea mai obișnuită operație a fost și este încă rezecția subtotală a tiroidei. Mai târziu, a devenit evident ca boala Graves - este o boală sistemică autoimună și lăsând la subtotal porțiunea rezectie tiroide - este prezent în organismul țintă pentru stimularea de anticorpi, ceea ce duce la recidiva hipertiroidismului. Deoarece eliminarea unei părți a glandei este aproape nici o influență asupra cursului procesului autoimun proiectat rezultate in tratamentul chirurgical al bolii Graves poate fi doar două:
1. La stocarea unui echilibru mare tiroidian la un pacient, ca urmare a expunerii la stimularea anticorpilor dezvoltat recidiva hipertiroidism (în acest caz, este utilizat în mod tradițional termenul „recidiva“, deși de fapt este o continuare a bolii)
2. Atunci când se elimină întreaga glandă tiroidă, țintă pentru anticorpi este îndepărtată din organism și pacientul dezvoltă hipotiroidism.
În unele cazuri, după îndepărtarea parțială a glandei tiroide la un pacient in remisie a bolii dezvolta (stocate euthyroid). Motivele pentru care acest lucru nu sunt pe deplin înțelese, la fel ca în boala Graves, la fel ca orice altă boală autoimună, remiterea poate fi doar imunitar, și a mecanismului său după îndepărtarea glandei tiroide nu înțelege destul. Un astfel de rezultat al tratamentului chirurgical, împreună cu faptul că există relativ rare, este imposibil de prezis la pacienții individuali. Astfel, unic și în același timp, rezultatul favorabil prezis și tratamentul chirurgical al tinta boala Graves este eliminarea tuturor tiroidei care garantează eșecul de a menține (recidivă) tireotoxicoza. Această abordare a tratamentului bolii Graves a devenit posibil în principiu după introducerea medicamentelor moderne L-T4 și principiile tratamentului hipotiroidismului, descrise în detaliu mai sus, au fost introduse în practica clinică. Conform literaturii recente, în majoritatea clinicilor străine, operația de alegere pentru boala lui Graves ("standardul de aur") a fost tiroidectomia sau, în cele din urmă, rezecția subtotală a tiroidei. Dacă aceste operații sunt efectuate în instituții specializate, riscul de complicații cunoscute (leziuni la nivelul nervului laryngeal recurent, hipoparatiroidism) nu depășește cu mult riscul de rezecție subtotală.
Fig.1. Diagnosticul de laborator al hipotiroidismului.
Fig. 2. Tratamentul hipotiroidismului
Evaluarea adecvării terapiei de substituție
Scopul tratării hipotiroidismului este menținerea în organism a nivelului hormonilor tiroidieni, care satisface nevoile fiziologice. Pana in prezent, numai celulele a căror reacție la nivelul de hormoni tiroidieni în organism poate fi măsurată cantitativ (de exemplu, obiectivul) sunt tirotropotsity adenohypophysis. Rețineți că aceste sugestii sunt oferite în scop hipotiroidismul primar unei astfel de doze L-T4, care va sprijini nu numai nivelul de TSH în condiții normale (de obicei 0.4-4 mUI / L), dar în cadrul 0.5-1 , 5 mIU / l. Discuția despre această problemă rezultă în mod natural din practica clinică de zi cu zi. Este evident că valorile TSH același pacientului poate fi menținută în limite normale atunci când numindu-l diferite doze de L-T4. Care este doza de L-T4 preferă în cazul în care nivelul de TSH este normal atât în numirea de 100 mcg și 125 mcg în desemnarea unei zile? La 25 mcg mai mult sau mai puțin? În acest sens, recomandarea fezabilității de a menține nivelul TSH într-un interval mai restrâns, în special la un nivel inferior, nu este deloc convenabil. Această recomandare se bazează pe faptul că în marea majoritate a populației nivelul TSH este în mod normal de numai 0,5-1,5 mIU / l.
Recent, sa reînnoit interesul în utilizarea terapiei combinate pentru L-T4 și L-T3 în hipotiroidism, o condiție prealabilă pentru care au fost unele studii clinice și experimentale. Cu toate acestea, aceste studii nu au primit încă o evaluare clinică finală.